王明香，張紹芳，陳 薇，黃凌鋒

(湖南省郴州市第一人民醫(yī)院耳鼻喉科，湖南 郴州 423000)

慢性鼻竇炎是常見疾病，由感染遺傳、免疫、變應(yīng)原刺激等多種因素造成，患者表現(xiàn)為鼻塞、流膿涕等癥狀，我國(guó)患病率約為8%，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。對(duì)于藥物治療無效患者，通常采用微波熱凝手術(shù)治療，但其療效不能令人滿意。隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)逐漸用于治療鼻竇炎，其能夠徹底清除病變組織，改善患者臨床癥狀，且手術(shù)創(chuàng)傷小。近來有研究表明[2]變態(tài)反應(yīng)在鼻竇炎的持續(xù)過程中發(fā)揮負(fù)性作用，影響病程進(jìn)展及鼻內(nèi)鏡手術(shù)效果。而炎性介質(zhì)對(duì)鼻竇炎黏膜增厚、組織損傷均有一定影響，因此減輕炎癥反應(yīng)很有必要?；诖耍狙芯坎捎帽莾?nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)治療鼻竇炎患者，探究其療效及其對(duì)血清ECP、HMGB1、IL-1β、IL-21水平的影響，以期為臨床治療鼻竇炎尋找新的治療靶點(diǎn)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象：選擇2019年1月至2020年10月來我院就診的鼻竇炎患者163例，按照隨機(jī)數(shù)表法分成觀察組(n=81)和對(duì)照組(n=82)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2012年《慢性鼻一鼻竇炎診斷和治療指南》中鼻竇炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)CT診斷證實(shí)；②年齡>18歲；③患者及其家屬均知情并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有鼻過敏等呼吸道疾病患者；②伴有惡性腫瘤或嚴(yán)重心、腎、肺疾病患者；③存在急慢性肺部感染患者；④入組前使用過糖皮質(zhì)激素等藥物患者；⑤存在手術(shù)治療禁忌證患者；⑥短期內(nèi)患有急慢性感染患者。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2治療方法：對(duì)照組采用傳統(tǒng)手術(shù)(即微波熱凝)治療，使用探針進(jìn)行熱凝治療，微波頻率為2450Hz，功率為45W。觀察組采用鼻內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)：患者取仰臥位，進(jìn)行全麻，手術(shù)參照Messerk-linger術(shù)式，術(shù)中盡量保留正常鼻竇黏膜，切除病變組織。術(shù)后常規(guī)予以抗生素抗感染及鼻腔沖洗治療。術(shù)后均隨訪3個(gè)月，采用電話及門診的方式，了解患者恢復(fù)情況。

1.3觀察指標(biāo)：①兩組患者臨床療效比較：治療3個(gè)月后，比較兩組患者臨床療效，完全控制：患者臨床癥狀消失，內(nèi)鏡檢查竇口開放良好，無膿性分泌物，竇腔黏膜水腫消失；有效：患者臨床癥狀明顯緩解，內(nèi)鏡檢查竇口未完全開放，存在少量膿性物質(zhì)，且有肉芽組織形成竇內(nèi)黏膜水腫；無效：患者臨床癥狀無明顯改善，內(nèi)鏡檢查竇口狹窄或閉鎖，竇黏膜水腫，存在較多膿性分泌物?？傆行?(完全控制+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②兩組患者鼻竇炎主觀癥狀評(píng)分比較：治療前及3個(gè)月后，采用VAS評(píng)分對(duì)患者流涕、鼻塞、面頰部疼痛、頭痛、嗅覺減退癥狀進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)均為0～10分，分值越高，表明該病對(duì)患者生活影響越嚴(yán)重。③兩組患者鼻粘膜形態(tài)及生活質(zhì)量比較：治療前及3個(gè)月后，采用Lund-Kennedy評(píng)分對(duì)鼻內(nèi)鏡下各黏膜形態(tài)進(jìn)行評(píng)分，包括息肉、水腫、鼻漏、瘢痕及結(jié)痂，每項(xiàng)均為0～2分，分?jǐn)?shù)越高，癥狀越嚴(yán)重。采用SNOT-20評(píng)估疾病對(duì)患者生活質(zhì)量影響，分?jǐn)?shù)為0～40分，分?jǐn)?shù)越低，說明生活質(zhì)量越好。④兩組患者血清學(xué)指標(biāo)比較：治療前及3個(gè)月后，清晨空腹采集患者靜脈血3mL，3000r/min離心10min，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清中ECP、HMGB1、IL-1β、IL-21水平。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者臨床療效比較：治療后，觀察組患者的總有效率為92.59%，高于對(duì)照組的81.71%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組臨床療效比較n(%)

2.2兩組患者鼻竇炎主觀癥狀評(píng)分比較：治療后，兩組患者的流涕、鼻塞、面頰部疼痛、頭痛、嗅覺減退的VAS評(píng)分均低于治療前，且觀察組治療前后差值比較均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者VAS評(píng)分比較分)

組別例數(shù)頭痛治療前 治療后差值比較嗅覺減退治療前 治療后差值比較觀察組812.65±0.810.96±0.32?1.69±0.655.12±1.351.25±0.31?3.87±0.84對(duì)照組822.43±0.761.36±0.41?1.07±0.595.37±1.262.62±0.48?2.75±0.83t1.7886.9386.3781.22221.6178.562P0.076<0.001<0.0010.223<0.001<0.001

2.3兩組患者Lund-Kennedy評(píng)分、SNOT-20評(píng)分比較：治療后，兩組患者的Lund-Kennedy評(píng)分、SNOT-20評(píng)分均低于治療前，且觀察組治療前后差值比較均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者Lund-Kennedy評(píng)分 SNOT-20評(píng)分比較分)

2.4兩組患者ECP、HMGB1、IL-1β、IL-21水平比較：治療后，兩組患者的ECP、HMGB1、IL-1β、IL-21水平均低于治療前，且觀察組治療前后差值比較均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者ECP HMGB1 IL-1β IL-21水平比較

組別例數(shù)IL-1β(pg/mL)治療前 治療后差值比較IL-21(pg/mL)治療前 治療后差值比較觀察組8152.36±6.4930.25±4.36?22.11±5.07164.12±35.4772.16±12.34?91.96±20.06對(duì)照組8252.18±6.5738.47±5.19?13.71±5.48163.28±35.2186.25±14.17?77.03±25.37t0.17610.94210.1550.1526.7674.164P0.861<0.001<0.0010.880<0.001<0.001

3 討 論

近來，隨著人們生活方式改變及環(huán)境污染加重，鼻竇炎的發(fā)病率逐漸升高，我國(guó)患病率約為8%，極度影響患者的生活及學(xué)習(xí)[3]。手術(shù)治療是最為有效的治療方式，但微波熱凝手術(shù)只能祛除表面，無法達(dá)到徹底根治，且易于復(fù)發(fā)。鼻內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)利用鼻內(nèi)窺鏡進(jìn)行手術(shù)，術(shù)野清晰，采用微創(chuàng)的方式能夠盡可能的保留正常結(jié)構(gòu)及黏膜，保持鼻腔的正常通氣，治療快速、精準(zhǔn)且徹底[4]。本研究治療后，觀察組患者的總有效率為92.59%，高于對(duì)照組的81.71%，且觀察組流涕、鼻塞、面頰部疼痛、頭痛、嗅覺減退癥狀的VAS評(píng)分及Lund-Kennedy評(píng)分、SNOT-20評(píng)分均低于對(duì)照組，說明采用鼻內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)治療鼻竇炎較微波熱凝手術(shù)療效好，能夠有效改善患者的臨床癥狀及生活質(zhì)量。鼻內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)在可視攝像的指導(dǎo)下，能將病變組織放大500倍，充分暴露手術(shù)區(qū)域，從而精準(zhǔn)祛除病變組織，并保留正常黏膜，恢復(fù)鼻竇正常的生理功能，加速黏膜形態(tài)恢復(fù)，從而改善患者臨床癥狀。

變態(tài)反應(yīng)對(duì)鼻竇炎進(jìn)展有較大影響，且會(huì)影響鼻內(nèi)窺鏡微創(chuàng)術(shù)的效果；ECP一種強(qiáng)堿性顆粒蛋白，由嗜酸粒細(xì)胞(EOS)釋放而來，參與機(jī)體一系列變態(tài)反應(yīng)過程，能反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)嚴(yán)重程度[5]。ECP具有極強(qiáng)的細(xì)胞毒性，可損傷呼吸道、心血管等，而其非細(xì)胞毒性則會(huì)抑制T細(xì)胞增生，刺激呼吸道黏液分泌，導(dǎo)致鼻竇炎患者黏膜水腫、息肉樣增生，與疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后有明顯關(guān)系。而HMGB1是一種晚期的炎性介質(zhì)，在炎性介質(zhì)(如TNF-α、脂多糖)的刺激下，分泌到細(xì)胞外，研究表明其表達(dá)與變應(yīng)性反應(yīng)性條件存在相關(guān)性[6]。有學(xué)者[7]研究表明鼻粘膜上皮細(xì)胞釋放HMGB1明顯增多，誘導(dǎo)上皮細(xì)胞緊密連接蛋白表達(dá)減少，提示黏膜上皮屏障損傷，可能在鼻竇炎的發(fā)病中起到重要作用。本研究治療后，觀察組的ECP、HMGB1水平低于對(duì)照組，說明采用鼻內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)治療鼻竇炎能夠有效降低患者的變態(tài)反應(yīng)。

炎性介質(zhì)對(duì)鼻竇炎的發(fā)展也存在一定影響，IL-1β是由單核巨噬細(xì)胞分泌，是體內(nèi)作用最強(qiáng)的早期炎癥因子之一，在炎癥反應(yīng)、免疫調(diào)節(jié)中均起到重要作用[8]。研究表明[9]IL-1β能夠在內(nèi)皮細(xì)胞上誘導(dǎo)細(xì)胞黏附分子的表達(dá)，進(jìn)而引發(fā)鼻竇炎體內(nèi)多形核中性細(xì)胞發(fā)生浸潤(rùn)，并導(dǎo)致體內(nèi)組胺的大量釋放，誘發(fā)氣管平滑肌痙攣收縮，導(dǎo)致黏膜發(fā)生水腫，加重鼻竇炎患者病情。IL-21由Th17細(xì)胞分泌產(chǎn)生，屬于Ⅰ型細(xì)胞因子家族，不僅能調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞的發(fā)生及發(fā)展，與變態(tài)反應(yīng)、自身免疫及炎癥反應(yīng)均相關(guān)[10]。研究表明[11]IL-21可通過誘導(dǎo)產(chǎn)生IgE型漿細(xì)胞，而IgE與鼻竇炎相關(guān)，且與術(shù)后復(fù)發(fā)密切相關(guān)。本研究治療后IL-1β、IL-21水平均低于治療前，且觀察組均低于對(duì)照組，說明采用鼻內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)治療鼻竇炎能夠有效降低患者的炎性水平。

綜上，鼻內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)治療鼻竇炎療效好，能夠有效改善患者的臨床癥狀，降低患者的變態(tài)反應(yīng)及炎性水平，提高患者的生活質(zhì)量。