周麗娜，辛 歡，楊 敏

(湖北省武漢市第一醫(yī)院/武漢市中西醫(yī)結合醫(yī)院針灸科，湖北 武漢 430000)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)是婦科臨床上較為常見的內分泌失常疾病，月經紊亂、排卵障礙、不孕等為其主要癥狀表現[1]。統(tǒng)計發(fā)現，PCOS在育齡期女性中發(fā)病率約為5%～10%，占不排卵及不孕癥患者的50%～70%[1]。目前該病的發(fā)病機制尚不明確，腎上腺功能異常、遺傳、代謝紊亂等均為其致病因素[2]。手術治療可有效切除病變卵巢組織，分離黏連，但創(chuàng)傷性強，且易引發(fā)多種術后并發(fā)癥，多數患者更傾向于保守治療。西藥調節(jié)治療雖可有效降低患者的高雄激素水平，促進排卵，但長期服用不良反應明顯[3]。中醫(yī)認為PCOS是由患者先天腎氣不足或后天天癸不足所致，屬于虛實夾雜之癥[4]。補腎調經方以丹參、龜板、補骨脂等多種祛濕化痰、補腎調經的藥物并用，理論上可緩解患者的腎虛痰瘀之癥[4]。為探究更多PCOS的治療可能性，本研究中對2018年3月至2020年2月于我院就診的140例PCOS腎虛痰瘀證患者分別給予其西藥及補腎調經方加減治療，獲得理想療效，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年3月至2020年2月到我院就診的PCOS(腎虛痰瘀型)患者140例為研究對象，采用隨機數字表法將患者隨機分為觀察組(n=70)及對照組(n=70)。兩組患者年齡分布、患病時間等基礎資料對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。納入標準：①西醫(yī)診斷標準：經臨床B超檢查卵巢呈明顯多囊狀，患者存在高雄性激素癥，排卵稀少或無排卵，符合ESHRE/ASRM鹿特丹專家會議擬定的PCOS診斷標準者[5]；②中醫(yī)診斷標準：符合《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]中關于腎虛痰瘀證的診斷標準，主癥：月經后期、量少甚至閉經、色黯淡質粘膩伴血塊，腰膝酸軟或腰骶刺痛，神疲乏力；次癥：頭暈耳鳴，四肢不溫，帶下量多，體型肥胖，經行腹痛、疼痛拒按、疼痛不移；舌質黯淡，舌苔厚膩伴有瘀斑，脈象沉滑；③患者入組時3個月內未接受激素藥物治療者；④20～40歲的育齡女性且性生活正常者；⑤對本研究知情同意者。排除標準：①雙子宮、殘角子宮、縱膈子宮等先天性生殖器畸形或免疫性不孕者者；②子宮、卵巢伴器質性病變者；③患者患有心、肝、腎等器質性疾病或惡性腫瘤等嚴重疾?。虎芑颊呋加锌屡d氏綜合征或合并有甲狀腺疾病、腎上腺皮質病變或高催乳素血癥者；⑤排除補腎調經方、炔雌醇環(huán)丙孕酮片及枸櫞酸氯米芬膠囊相關禁忌癥者。剔除標準：①研究中途失訪、自主退出或更換治療方案者；②服藥依從性差，影響研究者。

表1 兩組一般資料比較

1.2方 法

1.2.1對照組：對照組患者在常規(guī)西藥治療基礎上接受炔雌醇環(huán)丙孕酮片治療：炔雌醇環(huán)丙孕酮片(德國Schering GmbH & Co.Produktions KG，國藥準字J20140114，規(guī)格：2 mg×21片/盒)口服，于每月月經第1天開始服用，2 mg/d，每日約同一時間服用，連續(xù)服用21 d，停藥7 d后開始服用下一盒；同時給予患者枸櫞酸氯米芬膠囊(廣州康和藥業(yè)有限公司，國藥準字H44021970，規(guī)格：50mg×10?！?板/盒)治療，于月經來潮第5天開始口服，50mg/d，連續(xù)服用5d，閉經患者在服用炔雌醇環(huán)丙孕酮片出現撤退性出血的第5天開始服用；以上兩種藥物連續(xù)給藥6個月。

1.2.2觀察組：在對照組患者治療基礎上增加自擬的補腎調經方加味治療：補腎調經方：丹參15g，龜板20g，補骨脂、淫羊藿、香附、茯苓、白術各10g，當歸、蒼術各15g，王不留行10g，雞血藤15g，益母草20g，炙甘草6g；辯證加減：面部痤瘡嚴重者加赤芍、牡丹皮，痰瘀阻滯嚴重者加膽南星、枳實，經行腹痛明顯者加肉桂；卵泡期加制首烏、紫石英，排卵期加桂枝、紫河車，黃體期加菟絲子、巴戟天，經后期去益母草、雞血藤；以上方劑以水煎服，200mL/劑，1d/劑，每7天休息1d，連續(xù)給藥6個月。

1.3評估標準

1.3.1中醫(yī)癥候積分評估：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]中評估標準，選取月經不調、腰膝酸軟、神疲乏力、帶下異常、經行腹痛5項癥狀進行評價；每項采用0～9分評分法，評分原則：①月經周期正常計0分，40d以內計3分，90d以內計6分，90d以上計9分；②無腰膝酸軟計0分，偶有發(fā)作計3分，反復發(fā)作計6分，持續(xù)發(fā)作計9分；③無神疲乏力計0分，精神不振可堅持工作計3分，精神疲乏勉強工作計6分，嚴重影響工作計9分；④帶下正常計0分，量較平時稍多計3分，量較平時多計6分，量較平時明顯多計9分；⑤無經行腹痛計0分，輕度疼痛計3分，中度疼痛計6分，重度疼痛計9分；總分0～45分，分值越高表示患者的癥狀越嚴重。

1.3.2宮頸黏液評分：采用Insler宮頸評分法[7]評價患者的宮頸健康狀況。Insler評分包括拉絲度、黏液量、透明度、宮口開張及關閉四個方面。每項最高分為3分，總分0～12分，分值越高表示患者的宮頸狀態(tài)越好。評價標準：功能不全(0～3分)，功能不良(4～7分)，功能正常(8～9)，功能較好(10～12分)。

1.4觀察指標：比較兩組患者治療前及治療6個月時的月經不調、腰膝酸軟、神疲乏力、帶下異常、經行腹痛癥候積分；于患者治療前后采用B超及Insler宮頸評分記錄患者的子宮內膜厚度、卵巢體積及宮頸黏液評分；在患者月經來潮時留取兩組患者的空腹靜脈血，采用電化學發(fā)光儀、酶聯免疫法及相關試劑盒測定血清抗繆勒氏管激素(anti-mullerian hormone,AMH)、黃體生成素(luteinizing hormone,LH)、卵泡刺激素(follicle stimulating hormone,FSH)水平；記錄兩組患者治療期間不良反應發(fā)生情況；跟追隨訪1年時在醫(yī)護人員的指導下，采用彩超檢測兩組患者是否正常排卵，并計算排卵率，排卵率=排卵正常例數/總有效例數×100%；統(tǒng)計兩組1年內的自然妊娠率，自然妊娠率=自然妊娠例數/總有效例數×100%。

2 結 果

2.1兩組中醫(yī)癥候積分比較：治療6個月期間，觀察組更換治療方案1例，對照組依從性差剔除1例，兩組各剩余69例有效病例。兩組患者治療6個月時的月經不調、腰膝酸軟、神疲乏力、帶下異常、經行腹痛癥候積分較治療前顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療前后的癥候評分差值顯著高于對照組(P均<0.05)，見表2。

表2 兩組中醫(yī)癥候積分變化比較分)

2.2兩組子宮相關指標比較：兩組患者治療6個月時的子宮內膜厚度及宮頸黏液評分較治療前明顯提高，卵巢體積較治療前明顯降低，觀察組與對照組間比較統(tǒng)計學差異顯著(P均<0.05)，且兩組治療前后的指標變化差值比較具有顯著差異(P均<0.05)，見表3。

表3 兩組子宮相關指標比較

2.3兩組血清相關因子比較：治療6個月時，兩組患者的血清AMH、LH、FSH水平較治療前明顯降低，且觀察組的AMH、LH顯著低于對照組(P均<0.05)，兩組間FSH水平比較無明顯差異(P>0.05)；且兩組治療前后的指標變化差值比較具有顯著差異(P均<0.05)，見表4。

2.4兩組不良反應發(fā)生情況比較：兩組患者治療期間頭暈、惡心、輕微腹痛等不良反應發(fā)生情況無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表5。

2.5兩組隨訪1年時排卵率及自然妊娠率比較：隨訪1年間，觀察組失訪2例，對照組失訪1例，各剩余67例和68例有效病例。隨訪1年時，觀察組患者的排卵率及自然妊娠率明顯高于對照組(P均<0.05)，見表6。

表4 兩組血清相關因子比較

表5 兩組不良反應發(fā)生情況比較n(%)

表6 兩組隨訪1年時排卵率及自然妊娠率比較n(%)

3 討 論

PCOS是一種常發(fā)于女性育齡的婦科疾病，常見以不孕癥狀就診，目前認為其主要致病原因為內分泌失調，該病病因復雜，且臨床表現不均。患者以排卵功能紊亂、男性雄激素偏高、月經稀發(fā)等為主要特征。古代醫(yī)學典籍中并無對該病的明確記載，現代學者根據患者的癥狀表現，將其納入“閉經”、“月經后期”、“不孕癥”等范疇[8]。近年來隨著對該病的不斷深入研究，中醫(yī)學者取得了較為一致的認識，認為該病是由痰濕、瘀血、肝郁等因素引發(fā)肝、脾、腎三臟失功而損傷沖任所致[8]。其中腎虛為其致病根本，虛而生瘀，瘀積成痂，瘀痂阻絡則致臟腑失功，故現閉經、不孕。實踐證明，炔雌醇環(huán)丙孕酮片能夠對PCOS患者進行性激素水平調節(jié)，改善內分泌失調狀況，調節(jié)月經周期，但無法起補腎益氣的效用，達標本兼治之功，并從根本上緩解患者的神疲乏力、腰膝酸軟之癥。而補腎調經方以補腎調經、健脾祛濕為治則，可有效彌補西藥治本不足之短板[9]。故本文研究采用補腎調經方與西藥相結合的模式對PCOS腎虛痰瘀證患者進行中西醫(yī)結合加減治療，以期為其帶來理想預后。

中醫(yī)認為PCOS是以腎虛為本，痰瘀為標的虛實夾雜之癥。腎-天葵-沖任-胞宮是調節(jié)女性生殖系統(tǒng)的重要途徑。腎氣盛則月事調，任通沖盛則女子氣血兩益，若腎氣虛則精微不足，氣血陰陽失衡，瘀阻于沖任胞宮之間，久而成瘕，則現卵巢多囊[10]。本研究顯示觀察組患者采用補腎調經方聯合西藥加減治療后的月經不調、腰膝酸軟、精神疲乏無力等癥狀顯著改善。這與補腎調經方的祛濕化痰、補腎調經、活血行氣效用相關。丹參性微寒味苦，歸心、肝經，可活絡血運，改善行經狀況、消除淤滯，減輕疼痛；龜板性寒味咸，可滋陰潛陽、補益腎骨；補骨脂與淫羊藿是補陽之良品，可溫腎助陽、祛風除濕；香附、白術、茯苓、當歸、蒼術共用，可健脾益氣、利水燥濕；王不留行、雞血藤、益母草是消腫止痛、活血調經之要藥；以炙甘草以和之，行健脾和胃之效。補腎調經方以上述諸藥并用，故可有效緩解患者的經行腹痛、神疲乏力等癥候。此外，本研究發(fā)現觀察組患者經治療后子宮內膜厚度、卵巢體積及宮頸黏液分泌情況較對照組明顯改善。這是由于本研究根據患者的月經不同時期對補腎調經方進行加減用藥，效果更佳。卵泡期加紫石英、制首烏，輔以方中溫補腎陽之藥，可促進卵子發(fā)育成熟；排卵期加桂枝、紫河車以溫經通絡，促進排卵；黃體期加菟絲子、巴戟天可補腎益精；經后期去益母草、雞血藤，可達行氣斂血之效。

AMH主要由卵巢竇前卵泡和小竇狀卵泡的顆粒細胞合成，具有抑制原始卵細胞募集和防止卵泡過早發(fā)育的功能，可有效反映卵巢功能狀況。臨床研究顯示，PCOS患者的血清AMH水平往往高于正常女性[11]。本研究中，觀察組患者治療后其上述血清AMH、LH及FSH水平較對照組明顯降低。這與蘆艷麗等[12]研究結論一致，提示補腎調經方具有抗炎鎮(zhèn)痛，調節(jié)雌激素水平，提高免疫力及卵巢功能的作用。黃長盛等[13]通過動物實驗發(fā)現，菟絲子中的黃酮及槲皮素可有效改善卵巢早衰大鼠的AMH、雌二醇(E2)、LH及FSH水平，保護卵巢功能。李虎虓等[14]指出，中藥補骨脂中的補骨脂素具有雌激素樣作用，可調節(jié)雌激素受體，抗氧化，保護心腦血管。

本研究還就兩組患者的用藥不良反應及預后狀況進行探究，發(fā)現治療期間觀察組的不良反應發(fā)生率與對照組間無明顯差異，而其隨訪1年時的排卵率及自然妊娠率明顯高于對照組。說明補腎調經方以龜板、補骨脂、香附等諸藥相伍，可有效促進排卵，提高自然妊娠率，療效確切且安全性良好。

綜上所述，補腎調經方加減治療PCOS(腎虛痰瘀證)可取得理想療效。該方不僅可有效緩解患者的月經不調、神疲乏力等癥候，還可通過調節(jié)雌激素水平保護卵巢功能，促進順利排卵和自然妊娠，具有臨床使用價值。