朱晶 徐雪瓊 梁紅 程玲玲 劉青艷

機(jī)械通氣是使用呼吸機(jī)來輔助、替代或改變患者自主呼吸運動的一種通氣方式,是目前治療危重患者極其重要的手段之一,為救助生命贏得先機(jī)。隨著研究的不斷深入,發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣會伴有各種胃腸功能障礙, 以腹脹、惡心、嘔吐、納差、便秘等為主要臨床表現(xiàn)[1]，發(fā)生率高達(dá)40%以上[2]，嚴(yán)重者可誘發(fā)多器官功能障礙。胃腸功能障礙成為影響急危重癥患者預(yù)后的獨立危險因素[3]，增加了護(hù)理的難度。采取有效措施改善機(jī)械通氣合并胃腸功能障礙，受到國內(nèi)外專家越來越多的重視。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，胃腸功能障礙多與脾胃功能失調(diào)有關(guān)，采用中藥湯劑內(nèi)服及灌腸、針灸、穴位貼敷、熱熨等方式治療，具有一定療效優(yōu)勢，且副作用低[4-5]。雷火灸療法是以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說作為理論基礎(chǔ)，利用灸條中的藥物在燃燒時產(chǎn)生的藥力、紅外線輻射力及熱力，通過脈絡(luò)和腧穴的循經(jīng)感傳，在人體穴、位、面的強(qiáng)力滲透，從而達(dá)到溫經(jīng)通絡(luò)、調(diào)節(jié)人體機(jī)能的治療功效[6]。本研究以調(diào)理脾胃為原則，觀察在脾胃氣血虧虛型機(jī)械通氣患者胃腸功能障礙護(hù)理中采用雷火灸干預(yù)的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年8月—2020年5月我院綜合病區(qū)收治的機(jī)械通氣合并胃腸功能障礙患者120例為研究對象。納入條件：年齡18~80歲；符合機(jī)械通氣合并胃腸功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者或授權(quán)家屬簽署知情同意，愿意參與臨床研究。排除條件：有支氣管哮喘或?qū)熿F不耐受的患者；合并有肝腎、心腦血管及血液系統(tǒng)等內(nèi)科嚴(yán)重疾病者；青光眼、眼底出血等病癥者；對中藥、艾灸藥物過敏者、有大出血、高熱或施術(shù)部位有金屬移植物、腫瘤、皮膚感染、破潰者；原發(fā)病為胃腸消化道器質(zhì)性疾病，如消化道潰瘍、萎縮性胃炎、胃癌等，以及胃腸手術(shù)術(shù)后；正在接受其他課題研究，或其他課題研究結(jié)束洗脫期不滿1個月者；孕期及哺乳期婦女；智力障礙或精神異?；颊?。采用組間患者的一般資料具有可比的原則，分為觀察組與對照組，各60例。觀察組男35例，女25例；平均年齡70.85±7.24歲。對照組男37例，女23例；平均年齡71.43±4.89歲。本研究經(jīng)廣東省中醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)，倫理號BF2019-073-01。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照多臟器功能失常綜合征（MODS) 病情分期診斷及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)為診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，胃腸功能障礙癥狀包含腹部脹氣、腸鳴音減弱、胃潴留、大便異常等[8]。

1.3 辨證標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)辨證參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》辨證為脾胃氣血虧虛型。其主要臨床表現(xiàn)，制定主癥及次癥，并賦予相應(yīng)分值進(jìn)行量化。主癥：腹脹。次癥：意識障礙；發(fā)熱；面色無華；眼瞼白；肢體或全身水腫；大便異常；舌質(zhì)嫩或淡胖，苔白或黃，苔少或無苔；脈搏虛、細(xì)、微。主癥必須具備腹脹，次癥具備2項或以上者，結(jié)合舌脈，即可診斷[8]。

1.4 護(hù)理方法

1.4.1 對照組 參照《實用內(nèi)科學(xué)》第13版，遵循臨床常規(guī)對癥支持治療：積極治療原發(fā)疾病，避免和消除誘發(fā)因素；維持生命臟器的支持療法，如呼吸支持；對于低血容量者，積極擴(kuò)容；加強(qiáng)營養(yǎng)支持；糾正水電解質(zhì)紊亂及糾酸護(hù)胃抗感染治療。1.4.2 觀察組 在常規(guī)治療組的基礎(chǔ)上聯(lián)合雷火灸治療。治療選取穴中脘（胃之募穴，八會穴之腑會）、足三里（足陽明胃經(jīng)的主要穴位）、內(nèi)關(guān)（八脈交會穴）、三陰交（足太陰、厥陰、少陰之交會穴）。

（1）成立課題實施核心小組 ：為保證本項研究的順利實施，成立了雷火灸干預(yù)急危重癥患者機(jī)械通氣合并胃腸功能障礙的臨床觀察研究核心小組，負(fù)責(zé)監(jiān)控和管理研究的運行質(zhì)量，通過對研究全程的宏觀調(diào)控，確保患者就診過程中完整的實施。核心小組的主要成員包括：大科總護(hù)士長及科室主任、護(hù)士長，雷火灸師承傳人，傳統(tǒng)療法科護(hù)士，全國中醫(yī)護(hù)理骨干人才、護(hù)理碩士研究生及病房管床護(hù)士等。

（2）雷火灸操作方法：穴位定位參照中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)一《腧穴名稱與定位》，取穴:取患者雙側(cè)中脘穴、足三里、內(nèi)關(guān)穴、三陰交等穴位。灸具選用趙氏雷火灸傳統(tǒng)醫(yī)藥研究所所長趙時碧女士改良后的趙氏雷火灸條。遵循國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)范》中灸法規(guī)范化操作程序，施灸順序：采取先上后下；先陽后陰的原則，中脘-內(nèi)關(guān)-足三里-三陰交。施灸手法須以溫和火力施以補法。具體操作流程:協(xié)助患者取仰臥位，全腹放松，暴露擬施灸部位。用大火將雙雷火灸條一端充分點燃，在施灸過程中，施灸者一手放于施灸部位皮膚旁感受溫度，另一手平穩(wěn)抓持兩條雷火灸條進(jìn)行懸灸，距腧穴處皮膚約3~5 cm，先用回旋灸治療至患者感覺局部皮膚溫?zé)?、顏色潮紅，再溫和灸至局部皮膚紅暈為度，將雷火灸條在穴位上方1 cm，進(jìn)行2次點穴。灸治時間為20~25 min,每穴灸3~5 min，溫度以患者耐受為度，1周連續(xù)5日，休息2日，7日為1個療程。施灸者應(yīng)注意，在操作前后充分評估患者病情，確定施灸局部的皮膚完好后再施灸。施灸過程中注意保暖，避風(fēng)寒；實時詢問患者的局部感受，對于昏迷患者施灸者以自身手指感溫；及時刮灰，防止?fàn)C傷;若不慎發(fā)生皮膚燙傷、水皰，立即停止操作，小水皰暫不予處理，待其自行吸收；大水皰經(jīng)皮膚消毒后用無菌注射器抽吸皰內(nèi)液體，覆蓋無菌紗布[9-10]。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）癥狀程度：參照多臟器功能失常綜合征 ( MODS) 病情分期診斷及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行癥狀程度評價，觀察腹脹、腸鳴音減弱、惡心嘔吐、胃潴留、大便形態(tài)改變（便秘或腹瀉）共5項癥狀。各項臨床癥狀均按照無、輕度、中度、重度分別記為0～3分，總分為15分，總分越高表示患者癥狀越重。

（2）療效：參照國家中醫(yī)藥管理局臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評價，經(jīng)臨床干預(yù)，胃腸功能障礙各項癥狀改善2級或以上者為顯效；胃腸功能障礙各項癥狀改善1級，但不及2級者為有效；胃腸功能障礙各項癥狀改善不足1級者為無效；惡化胃腸功能障礙嚴(yán)重程度未見改善或加重者為危重。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)錄入EXCEL2010，應(yīng)用 SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。 計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較進(jìn)行t檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床癥狀改善情況比較

干預(yù)前，兩組患者臨床癥狀比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后，觀察組腹脹、腸鳴音減弱、惡心嘔吐、胃潴留及大便異常改善情況均優(yōu)于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組臨床癥狀改善情況比較（分）

2.2 兩組治療效果比較

觀察組治療效果優(yōu)于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。本研究的患者均未發(fā)生燙傷等不良事件。

表2 兩組患者治療效果比較

續(xù)表1

3 討論

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，胃腸功能障礙歸屬于“腹痛”“痞滿”范疇，基于“肺與大腸相表里”理論基礎(chǔ)，機(jī)械通氣患者由于不耐厲氣暴病，胃不降濁，阻滯胃腸，加之高壓力，高強(qiáng)度的持續(xù)通氣對身體的傷害等，易造成患者脾胃功能損傷，中焦氣機(jī)不利，運化失司，腑氣不通，濁陰不降，阻滯胃腸，從而脾胃氣虛型胃腸功能障礙，出現(xiàn)如脘腹脹滿、無矢氣、腹痛、不排便、反流等諸癥[11-12]。本研究經(jīng)文獻(xiàn)查閱及專家咨詢，辨證施護(hù)，針對脾胃氣血虧虛型機(jī)械通氣合并胃腸功能障礙患者實施雷火灸的治療與護(hù)理，選取脾胃相關(guān)腧穴，如雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴、中脘、足三里、三陰交等穴位，其中內(nèi)關(guān)歸手厥陰心包經(jīng)，為八脈交會穴，可用于治療氣機(jī)阻滯所致胃氣上逆等；中脘歸任脈，為胃之募穴，八會穴之腑會，具有和胃降逆、健脾利水功效；足三里為足陽明胃經(jīng)的主穴，具有調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽之氣，提高機(jī)體免疫力、增強(qiáng)患者抵抗疾病的能力、調(diào)脾理胃、補中益氣之功效；三陰交為足厥陰肝、太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)之三經(jīng)交會處，可用于治療脾胃氣血虛弱，脘腹脹滿。五臟一體，形神合一，臟腑共同調(diào)護(hù)，從而達(dá)到調(diào)理氣血陰陽平和，調(diào)和脾胃氣機(jī)，溫中散寒，化生精微，消滯除滿，升清降濁等功效[11-13]。

雷火灸療法是以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說作為理論基礎(chǔ)，利用灸條中的藥物在燃燒時產(chǎn)生的藥力、紅外線輻射力及熱力，通過脈絡(luò)和腧穴的循經(jīng)感傳，在人體穴、位、面的強(qiáng)力滲透，從而達(dá)到溫經(jīng)通絡(luò)、調(diào)節(jié)人體機(jī)能的治療功效[14]。趙氏雷火灸所研發(fā)的艾條成分以艾絨為主,同時加入沉香、茵陳、干姜、麝香等多味名貴中藥材，被列為“非物質(zhì)文化遺產(chǎn)”[15-16]。雷火灸條形狀粗大,燃燒時溫度可高達(dá)240℃左右，藥力峻猛、滲透力強(qiáng),當(dāng)施灸于人體腧穴時，各種中藥分子迅速吸附在人體表皮層,在皮膚周圍迅速形成高濃度藥區(qū),借助獨特的紅外線輻射與熱力作用,再將皮膚上吸附的藥物強(qiáng)力滲透到人體腧穴內(nèi),再通過腧穴經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)調(diào)節(jié)作用,化生精微，溫通經(jīng)絡(luò),祛濕逐瘀,達(dá)到改善機(jī)械通氣患者胃腸功能的作用[16-17]。

本研究采用雷火灸干預(yù)護(hù)理機(jī)械通氣合并脾胃氣血虧虛型胃腸功能障礙，通過雷火灸的藥力和物理作用，調(diào)理臟腑氣血功能，調(diào)和氣血，從而起到防病治病的作用。結(jié)果顯示，雷火灸治療效果好于對照組，表明雷火灸可有效改善機(jī)械通氣合并脾胃氣血虧虛型胃腸功能障礙，對胃腸功能恢復(fù)起到了促進(jìn)的作用，提高了急危重癥患者護(hù)理效果。隨著國家中醫(yī)藥管理局對全國中醫(yī)護(hù)理骨干人才的培養(yǎng)及中醫(yī)適宜技術(shù)的大力推廣，中醫(yī)特色療法和優(yōu)勢將得到廣泛應(yīng)用和認(rèn)可。在今后的臨床工作中，將進(jìn)一步拓展危重癥救治的中醫(yī)藥特色護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域。同時由于雷火灸在重癥患者胃腸功能障礙中的應(yīng)用研究較少，因此需要在基礎(chǔ)理論、治療規(guī)范化等方面進(jìn)一步研究。