朱晶 徐雪瓊 梁紅 程玲玲 劉青艷

機械通氣是使用呼吸機來輔助、替代或改變患者自主呼吸運動的一種通氣方式,是目前治療危重患者極其重要的手段之一,為救助生命贏得先機。隨著研究的不斷深入,發(fā)現(xiàn)機械通氣會伴有各種胃腸功能障礙, 以腹脹、惡心、嘔吐、納差、便秘等為主要臨床表現(xiàn)[1]，發(fā)生率高達40%以上[2]，嚴重者可誘發(fā)多器官功能障礙。胃腸功能障礙成為影響急危重癥患者預后的獨立危險因素[3]，增加了護理的難度。采取有效措施改善機械通氣合并胃腸功能障礙，受到國內(nèi)外專家越來越多的重視。中醫(yī)學認為，胃腸功能障礙多與脾胃功能失調(diào)有關，采用中藥湯劑內(nèi)服及灌腸、針灸、穴位貼敷、熱熨等方式治療，具有一定療效優(yōu)勢，且副作用低[4-5]。雷火灸療法是以中醫(yī)經(jīng)絡學說作為理論基礎，利用灸條中的藥物在燃燒時產(chǎn)生的藥力、紅外線輻射力及熱力，通過脈絡和腧穴的循經(jīng)感傳，在人體穴、位、面的強力滲透，從而達到溫經(jīng)通絡、調(diào)節(jié)人體機能的治療功效[6]。本研究以調(diào)理脾胃為原則，觀察在脾胃氣血虧虛型機械通氣患者胃腸功能障礙護理中采用雷火灸干預的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年8月—2020年5月我院綜合病區(qū)收治的機械通氣合并胃腸功能障礙患者120例為研究對象。納入條件：年齡18~80歲；符合機械通氣合并胃腸功能障礙診斷標準；患者或授權家屬簽署知情同意，愿意參與臨床研究。排除條件：有支氣管哮喘或?qū)熿F不耐受的患者；合并有肝腎、心腦血管及血液系統(tǒng)等內(nèi)科嚴重疾病者；青光眼、眼底出血等病癥者；對中藥、艾灸藥物過敏者、有大出血、高熱或施術部位有金屬移植物、腫瘤、皮膚感染、破潰者；原發(fā)病為胃腸消化道器質(zhì)性疾病，如消化道潰瘍、萎縮性胃炎、胃癌等，以及胃腸手術術后；正在接受其他課題研究，或其他課題研究結(jié)束洗脫期不滿1個月者；孕期及哺乳期婦女；智力障礙或精神異?；颊?。采用組間患者的一般資料具有可比的原則，分為觀察組與對照組，各60例。觀察組男35例，女25例；平均年齡70.85±7.24歲。對照組男37例，女23例；平均年齡71.43±4.89歲。本研究經(jīng)廣東省中醫(yī)院倫理委員會審查批準，倫理號BF2019-073-01。

1.2 診斷標準

參照多臟器功能失常綜合征（MODS) 病情分期診斷及嚴重程度評分標準為診斷標準[7]，胃腸功能障礙癥狀包含腹部脹氣、腸鳴音減弱、胃潴留、大便異常等[8]。

1.3 辨證標準

中醫(yī)辨證參照《中藥新藥臨床研究指導原則》辨證為脾胃氣血虧虛型。其主要臨床表現(xiàn)，制定主癥及次癥，并賦予相應分值進行量化。主癥：腹脹。次癥：意識障礙；發(fā)熱；面色無華；眼瞼白；肢體或全身水腫；大便異常；舌質(zhì)嫩或淡胖，苔白或黃，苔少或無苔；脈搏虛、細、微。主癥必須具備腹脹，次癥具備2項或以上者，結(jié)合舌脈，即可診斷[8]。

1.4 護理方法

1.4.1 對照組 參照《實用內(nèi)科學》第13版，遵循臨床常規(guī)對癥支持治療：積極治療原發(fā)疾病，避免和消除誘發(fā)因素；維持生命臟器的支持療法，如呼吸支持；對于低血容量者，積極擴容；加強營養(yǎng)支持；糾正水電解質(zhì)紊亂及糾酸護胃抗感染治療。1.4.2 觀察組 在常規(guī)治療組的基礎上聯(lián)合雷火灸治療。治療選取穴中脘（胃之募穴，八會穴之腑會）、足三里（足陽明胃經(jīng)的主要穴位）、內(nèi)關（八脈交會穴）、三陰交（足太陰、厥陰、少陰之交會穴）。

（1）成立課題實施核心小組 ：為保證本項研究的順利實施，成立了雷火灸干預急危重癥患者機械通氣合并胃腸功能障礙的臨床觀察研究核心小組，負責監(jiān)控和管理研究的運行質(zhì)量，通過對研究全程的宏觀調(diào)控，確?；颊呔驮\過程中完整的實施。核心小組的主要成員包括：大科總護士長及科室主任、護士長，雷火灸師承傳人，傳統(tǒng)療法科護士，全國中醫(yī)護理骨干人才、護理碩士研究生及病房管床護士等。

（2）雷火灸操作方法：穴位定位參照中華人民共和國國家標準一《腧穴名稱與定位》，取穴:取患者雙側(cè)中脘穴、足三里、內(nèi)關穴、三陰交等穴位。灸具選用趙氏雷火灸傳統(tǒng)醫(yī)藥研究所所長趙時碧女士改良后的趙氏雷火灸條。遵循國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)護理常規(guī)技術操作規(guī)范》中灸法規(guī)范化操作程序，施灸順序：采取先上后下；先陽后陰的原則，中脘-內(nèi)關-足三里-三陰交。施灸手法須以溫和火力施以補法。具體操作流程:協(xié)助患者取仰臥位，全腹放松，暴露擬施灸部位。用大火將雙雷火灸條一端充分點燃，在施灸過程中，施灸者一手放于施灸部位皮膚旁感受溫度，另一手平穩(wěn)抓持兩條雷火灸條進行懸灸，距腧穴處皮膚約3~5 cm，先用回旋灸治療至患者感覺局部皮膚溫熱、顏色潮紅，再溫和灸至局部皮膚紅暈為度，將雷火灸條在穴位上方1 cm，進行2次點穴。灸治時間為20~25 min,每穴灸3~5 min，溫度以患者耐受為度，1周連續(xù)5日，休息2日，7日為1個療程。施灸者應注意，在操作前后充分評估患者病情，確定施灸局部的皮膚完好后再施灸。施灸過程中注意保暖，避風寒；實時詢問患者的局部感受，對于昏迷患者施灸者以自身手指感溫；及時刮灰，防止燙傷;若不慎發(fā)生皮膚燙傷、水皰，立即停止操作，小水皰暫不予處理，待其自行吸收；大水皰經(jīng)皮膚消毒后用無菌注射器抽吸皰內(nèi)液體，覆蓋無菌紗布[9-10]。

1.5 觀察指標

（1）癥狀程度：參照多臟器功能失常綜合征 ( MODS) 病情分期診斷及嚴重程度評分標準進行癥狀程度評價，觀察腹脹、腸鳴音減弱、惡心嘔吐、胃潴留、大便形態(tài)改變（便秘或腹瀉）共5項癥狀。各項臨床癥狀均按照無、輕度、中度、重度分別記為0～3分，總分為15分，總分越高表示患者癥狀越重。

（2）療效：參照國家中醫(yī)藥管理局臨床療效判定標準進行療效評價，經(jīng)臨床干預，胃腸功能障礙各項癥狀改善2級或以上者為顯效；胃腸功能障礙各項癥狀改善1級，但不及2級者為有效；胃腸功能障礙各項癥狀改善不足1級者為無效；惡化胃腸功能障礙嚴重程度未見改善或加重者為危重。

1.6 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)錄入EXCEL2010，應用 SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。 計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較進行t檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床癥狀改善情況比較

干預前，兩組患者臨床癥狀比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;干預后，觀察組腹脹、腸鳴音減弱、惡心嘔吐、胃潴留及大便異常改善情況均優(yōu)于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組臨床癥狀改善情況比較（分）

2.2 兩組治療效果比較

觀察組治療效果優(yōu)于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。本研究的患者均未發(fā)生燙傷等不良事件。

表2 兩組患者治療效果比較

續(xù)表1

3 討論

祖國醫(yī)學認為，胃腸功能障礙歸屬于“腹痛”“痞滿”范疇，基于“肺與大腸相表里”理論基礎，機械通氣患者由于不耐厲氣暴病，胃不降濁，阻滯胃腸，加之高壓力，高強度的持續(xù)通氣對身體的傷害等，易造成患者脾胃功能損傷，中焦氣機不利，運化失司，腑氣不通，濁陰不降，阻滯胃腸，從而脾胃氣虛型胃腸功能障礙，出現(xiàn)如脘腹脹滿、無矢氣、腹痛、不排便、反流等諸癥[11-12]。本研究經(jīng)文獻查閱及專家咨詢，辨證施護，針對脾胃氣血虧虛型機械通氣合并胃腸功能障礙患者實施雷火灸的治療與護理，選取脾胃相關腧穴，如雙側(cè)內(nèi)關穴、中脘、足三里、三陰交等穴位，其中內(nèi)關歸手厥陰心包經(jīng)，為八脈交會穴，可用于治療氣機阻滯所致胃氣上逆等；中脘歸任脈，為胃之募穴，八會穴之腑會，具有和胃降逆、健脾利水功效；足三里為足陽明胃經(jīng)的主穴，具有調(diào)節(jié)機體陰陽之氣，提高機體免疫力、增強患者抵抗疾病的能力、調(diào)脾理胃、補中益氣之功效；三陰交為足厥陰肝、太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)之三經(jīng)交會處，可用于治療脾胃氣血虛弱，脘腹脹滿。五臟一體，形神合一，臟腑共同調(diào)護，從而達到調(diào)理氣血陰陽平和，調(diào)和脾胃氣機，溫中散寒，化生精微，消滯除滿，升清降濁等功效[11-13]。

雷火灸療法是以中醫(yī)經(jīng)絡學說作為理論基礎，利用灸條中的藥物在燃燒時產(chǎn)生的藥力、紅外線輻射力及熱力，通過脈絡和腧穴的循經(jīng)感傳，在人體穴、位、面的強力滲透，從而達到溫經(jīng)通絡、調(diào)節(jié)人體機能的治療功效[14]。趙氏雷火灸所研發(fā)的艾條成分以艾絨為主,同時加入沉香、茵陳、干姜、麝香等多味名貴中藥材，被列為“非物質(zhì)文化遺產(chǎn)”[15-16]。雷火灸條形狀粗大,燃燒時溫度可高達240℃左右，藥力峻猛、滲透力強,當施灸于人體腧穴時，各種中藥分子迅速吸附在人體表皮層,在皮膚周圍迅速形成高濃度藥區(qū),借助獨特的紅外線輻射與熱力作用,再將皮膚上吸附的藥物強力滲透到人體腧穴內(nèi),再通過腧穴經(jīng)絡的傳導調(diào)節(jié)作用,化生精微，溫通經(jīng)絡,祛濕逐瘀,達到改善機械通氣患者胃腸功能的作用[16-17]。

本研究采用雷火灸干預護理機械通氣合并脾胃氣血虧虛型胃腸功能障礙，通過雷火灸的藥力和物理作用，調(diào)理臟腑氣血功能，調(diào)和氣血，從而起到防病治病的作用。結(jié)果顯示，雷火灸治療效果好于對照組，表明雷火灸可有效改善機械通氣合并脾胃氣血虧虛型胃腸功能障礙，對胃腸功能恢復起到了促進的作用，提高了急危重癥患者護理效果。隨著國家中醫(yī)藥管理局對全國中醫(yī)護理骨干人才的培養(yǎng)及中醫(yī)適宜技術的大力推廣，中醫(yī)特色療法和優(yōu)勢將得到廣泛應用和認可。在今后的臨床工作中，將進一步拓展危重癥救治的中醫(yī)藥特色護理服務領域。同時由于雷火灸在重癥患者胃腸功能障礙中的應用研究較少，因此需要在基礎理論、治療規(guī)范化等方面進一步研究。