李瑞 徐旸 張琳 王桂華

近年來(lái)，由于日益復(fù)雜的醫(yī)療和護(hù)理環(huán)境，實(shí)習(xí)護(hù)生在護(hù)理基礎(chǔ)及臨床各科室的專業(yè)學(xué)習(xí)中，知識(shí)分類越來(lái)越細(xì)化，加大了護(hù)理本科學(xué)生的認(rèn)知負(fù)荷，不僅要求其掌握更多的學(xué)習(xí)技巧，還要求其在理解復(fù)雜的護(hù)理概念的同時(shí)，掌握與之相關(guān)的護(hù)理措施并運(yùn)用到臨床實(shí)踐中[1]。因此，如何在護(hù)理臨床教學(xué)過(guò)程中提升學(xué)生的學(xué)習(xí)效率是新時(shí)代護(hù)理帶教老師需解決的問(wèn)題。評(píng)判性思維既是一種思維技能，同時(shí)也是一種思維傾向[2]。早在1989年美國(guó)國(guó)家護(hù)理聯(lián)盟一致通過(guò)評(píng)判性思維教育作為評(píng)價(jià)護(hù)理本科教學(xué)質(zhì)量的特殊標(biāo)準(zhǔn)，1993年美國(guó)教育部要求所有大學(xué)生畢業(yè)時(shí)在評(píng)判性思維能力方面都有顯著的提高(2000年教育目標(biāo))[3]。概念構(gòu)圖是由概念、命題、交差連接和層次結(jié)構(gòu)組成的一種學(xué)習(xí)工具，能直觀形象地展示各個(gè)知識(shí)點(diǎn)的聯(lián)系，促進(jìn)學(xué)生理解概念之間的相互關(guān)系[4]。國(guó)外研究表明[5-6]，概念構(gòu)圖教學(xué)能有效提高護(hù)理本科學(xué)生的評(píng)判性思維能力，有助于學(xué)生將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐聯(lián)系起來(lái)，但我國(guó)護(hù)理臨床教學(xué)中對(duì)概念構(gòu)圖教學(xué)的研究尚處于起步階段?；诖?，為了滿足日趨復(fù)雜的醫(yī)療和護(hù)理環(huán)境與社會(huì)需求，本研究將概念構(gòu)圖教學(xué)法運(yùn)用于本科學(xué)生臨床實(shí)踐教學(xué)過(guò)程中，觀察其對(duì)護(hù)理本科學(xué)生評(píng)判性思維能力的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年1—6月在我院血液凈化中心實(shí)習(xí)的90名護(hù)理本科生作為研究對(duì)象，其中男5名，女85名；年齡17~22歲，平均19.96±1.47歲。納入條件：已完成基礎(chǔ)課程及主要專業(yè)課程的學(xué)習(xí)；即將進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)；知情本次研究，并簽署知情同意書(shū)。排除條件：多次請(qǐng)假、逃課、遲到或早退的學(xué)生；拒絕參與研究或不能良好配合教學(xué)的學(xué)生。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對(duì)照組和觀察組，各45名。對(duì)照組男3名，女42名；平均年齡20.14±1.59歲。觀察組男2名，女43名；平均年齡19.87±1.63歲。兩組護(hù)生基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)臨床帶教模式，即PBL教學(xué)法(以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法)進(jìn)行帶教，由帶教老師根據(jù)教學(xué)大綱進(jìn)行理論知識(shí)講解，并進(jìn)行臨床實(shí)踐示范與指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組 采用概念構(gòu)圖教學(xué)方法進(jìn)行臨床帶教，首先由經(jīng)過(guò)概念構(gòu)圖教學(xué)培訓(xùn)的護(hù)理人員組成教學(xué)小組，成員包含講師1名、主管護(hù)師1名及護(hù)師2名，講師負(fù)責(zé)教學(xué)指導(dǎo)，主管護(hù)師與1名護(hù)師負(fù)責(zé)教學(xué)實(shí)施，另1名護(hù)師負(fù)責(zé)資料收集，隨后召開(kāi)小組會(huì)議，由教學(xué)小組根據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究及結(jié)合臨床實(shí)際，共同制訂教學(xué)方案，主要包括確定概念、構(gòu)思概念、成果展示、修改與完善、循環(huán)鞏固知識(shí)5個(gè)教學(xué)過(guò)程，見(jiàn)表1。

表1 概念構(gòu)圖教學(xué)方案

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 評(píng)判性思維能力 采用加利福尼亞評(píng)判性思維技能測(cè)驗(yàn)表(CCTST)[7]評(píng)估兩組實(shí)習(xí)護(hù)生評(píng)判性思維能力，評(píng)價(jià)時(shí)間為護(hù)生入科時(shí)及出科當(dāng)周，該量表包含分析、評(píng)價(jià)、推理、歸納推理及演繹推理5個(gè)維度，共34個(gè)條目，量表總分2~29分，得分≤15.89分表明評(píng)判性思維能力較低，得分＞15.89分表明評(píng)判性思維能力較高。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.90，本研究重測(cè)信效度為0.893。

1.3.2 自主學(xué)習(xí)能力 采用護(hù)理專業(yè)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力測(cè)評(píng)量表[8]評(píng)估兩組實(shí)習(xí)護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力，該量表包含學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)、自我管理、學(xué)習(xí)合作及信息素質(zhì)4個(gè)維度，共30個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，分別代表完全不符合(1分)至基本符合(5分)，反向條目則反向記分，總分30~150分，得分越高表明自主學(xué)習(xí)能力越強(qiáng)。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.82，本研究重測(cè)信效度為0.917。

1.3.3 教學(xué)方法接受程度 參照相關(guān)文獻(xiàn)[9]自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷評(píng)估兩組護(hù)生對(duì)教學(xué)方法的接受程度進(jìn)行比較，問(wèn)卷包含教學(xué)效果、學(xué)習(xí)興趣、內(nèi)容理解與記憶、知識(shí)運(yùn)用4個(gè)維度，共20個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從非常不滿意至非常滿意分別計(jì)1~5分，總分20~100分，得分越高表明對(duì)教學(xué)方法的接受程度越高。本研究測(cè)得該量表信效度為0.904。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較進(jìn)行t檢驗(yàn) 。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)習(xí)護(hù)生評(píng)判性思維能力比較

入科時(shí)，兩組護(hù)生評(píng)判性思維能力各維度得分及總分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；實(shí)施概念構(gòu)圖教學(xué)法后，觀察組護(hù)生出科時(shí)評(píng)判性思維能力各維度得分及總分較入科前明顯提升，且高于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組實(shí)習(xí)護(hù)生評(píng)判性思維能力比較（分）

2.2 兩組實(shí)習(xí)護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力比較

入科時(shí)，兩組護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力各維度得分及總分無(wú)顯著差異(P>0.05)；實(shí)施概念構(gòu)圖教學(xué)法后，觀察組護(hù)生出科時(shí)自主學(xué)習(xí)能力各維度得分及總分較入科前提升，且高于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組實(shí)習(xí)護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力比較（分）

2.3 兩組實(shí)習(xí)護(hù)生對(duì)教學(xué)方法接受程度比較

實(shí)施概念構(gòu)圖教學(xué)法后，觀察組護(hù)生對(duì)教學(xué)方法的接受程度高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組實(shí)習(xí)護(hù)生對(duì)教學(xué)方法接受程度比較（分）

3 討論

3.1 概念構(gòu)圖教學(xué)法有助于提升實(shí)習(xí)護(hù)生的評(píng)判性思維能力

評(píng)判性思維作為護(hù)士臨床工作中必備的核心能力之一，我國(guó)越來(lái)越多的護(hù)理界人士認(rèn)識(shí)到評(píng)判性思維能力培養(yǎng)的迫切性和重要性，在教育和臨床實(shí)踐領(lǐng)域中開(kāi)始重視、強(qiáng)調(diào)和應(yīng)用評(píng)判性思維方法[10-11]。但目前臨床常用的案例教學(xué)法、PBL教學(xué)法等教學(xué)方法都限制了學(xué)生的思維廣度，在培養(yǎng)護(hù)生的批判性思維能力方面存在不足[12-13]。概念構(gòu)圖(concept mapping)作為在教學(xué)過(guò)程中組織和整合知識(shí)的一種工具，最初是由在美國(guó)康奈爾大學(xué)(Cornell University)的諾瓦克(Joseph D.Novak)提出[14]。概念構(gòu)圖教學(xué)法是指在教學(xué)過(guò)程中，讓學(xué)生將概念做有意義的聯(lián)結(jié)，借助組織、分類、分析、評(píng)估以及推理的過(guò)程來(lái)進(jìn)行思考，將概念與概念之間的聯(lián)系描繪成一幅樹(shù)狀結(jié)構(gòu)圖的一種教學(xué)方法，概念通常置于圓圈和方框之中，兩個(gè)概念之間的連接線表明了概念間的關(guān)系，概念、命題、交叉連接和層級(jí)結(jié)構(gòu)是概念圖的4個(gè)圖表特征[15-16]。本研究中對(duì)照組護(hù)生采用傳統(tǒng)臨床帶教模式，觀察組護(hù)生采用概念構(gòu)圖教學(xué)方法進(jìn)行臨床帶教，入科前兩組護(hù)生評(píng)判性思維能力各維度得分及總分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出科時(shí)兩組護(hù)生評(píng)判性思維能力各維度得分及總分均明顯提升(P<0.05)；且觀察組提升效果高于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明概念構(gòu)圖教學(xué)法相較傳統(tǒng)帶教模式，更有助于提升護(hù)生的評(píng)判性思維能力，培養(yǎng)護(hù)生的自主思考能力、變通能力、獨(dú)創(chuàng)能力以及解決問(wèn)題的能力，促使護(hù)生從整體角度對(duì)護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)、推理，并進(jìn)行歸納與演繹，從而發(fā)現(xiàn)各項(xiàng)護(hù)理問(wèn)題與患者治護(hù)措施之間的關(guān)系，為患者提供更為優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。王紅云等[17]將概念構(gòu)圖教學(xué)法應(yīng)用于“護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)實(shí)訓(xùn)”的教學(xué)模式中，發(fā)現(xiàn)其有利于培養(yǎng)護(hù)生的評(píng)判性思維及自主學(xué)習(xí)能力，并對(duì)護(hù)生知識(shí)的主動(dòng)建構(gòu)具有促進(jìn)作用，與本研究結(jié)果基本相符。

3.2 概念構(gòu)圖教學(xué)法有助于提升實(shí)習(xí)護(hù)生的自主學(xué)習(xí)能力

臨床護(hù)理實(shí)習(xí)是成為正式護(hù)士的必經(jīng)階段，也是實(shí)習(xí)護(hù)士將理論知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐的主要階段，通常由經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資護(hù)士擔(dān)任帶教老師，指導(dǎo)護(hù)生進(jìn)行臨床實(shí)踐，以提升其理論知識(shí)及護(hù)理操作技能[18-19]。概念構(gòu)圖教學(xué)方法簡(jiǎn)單，繪制概念圖只需一張紙和一支筆就可以完成，實(shí)際操作可行性強(qiáng)，同時(shí)概念構(gòu)圖教學(xué)法本身就是一個(gè)評(píng)判性思維的過(guò)程，是一個(gè)知識(shí)演繹的過(guò)程，通過(guò)一個(gè)概念去探索另一個(gè)概念，尋求他們之間的聯(lián)系，周而復(fù)始，演繹過(guò)程中護(hù)生的求知欲不斷被刺激，豐富的知識(shí)不斷在演繹，護(hù)生也不斷進(jìn)行著評(píng)判性的思考，其知識(shí)儲(chǔ)備及評(píng)判性思維得到持續(xù)性提升，自主學(xué)習(xí)能力也得到顯著提升。本研究結(jié)果顯示，入科前兩組護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力各維度得分及總分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出科時(shí)兩組護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力各維度得分及總分均得到提升(P<0.05)；且觀察組提升效果高于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明概念構(gòu)圖教學(xué)法有助于提升護(hù)生的自主學(xué)習(xí)能力，能激發(fā)護(hù)生的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，使護(hù)生由被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)，建立良好的的自我管理意識(shí)與行為，并在學(xué)習(xí)過(guò)程中保持良好的溝通習(xí)慣，從與他人的溝通中不斷糾正、完善自身知識(shí)儲(chǔ)備。

3.3 概念構(gòu)圖教學(xué)法有助于提升實(shí)習(xí)護(hù)生對(duì)教學(xué)方法的接受程度

本研究針對(duì)目前護(hù)理本科生培養(yǎng)模式的改變及存在的優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)，將概念構(gòu)圖學(xué)模式融入本科護(hù)生培養(yǎng)工作，通過(guò)組建具有豐富的理論和實(shí)踐教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的教學(xué)小組，實(shí)施包含確定概念、構(gòu)思概念、成果展示、修改與完善、循環(huán)鞏固知識(shí)5個(gè)過(guò)程的教學(xué)方案，各個(gè)教學(xué)過(guò)程緊密結(jié)合、循序漸進(jìn)，并以團(tuán)隊(duì)協(xié)作為基礎(chǔ)，講師講授與護(hù)生討論相結(jié)合的教學(xué)理念[20]，營(yíng)造良好的學(xué)習(xí)與思考環(huán)境，幫助護(hù)生從多個(gè)角度發(fā)現(xiàn)自身不足之處，加深護(hù)生對(duì)相關(guān)知識(shí)的理解、記憶與整合，激發(fā)護(hù)生的興趣與自主思考能力，從而培養(yǎng)護(hù)生的評(píng)判性思維能力。研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)生對(duì)教學(xué)方法的接受程度總分為90.74±5.23分，對(duì)照組護(hù)生對(duì)教學(xué)方法的接受程度總分為73.56±8.49分，觀察組對(duì)教學(xué)方法的接受程度總分高于對(duì)照組(P<0.05)；且觀察組護(hù)生對(duì)教學(xué)效果、學(xué)習(xí)興趣、理解記憶、知識(shí)運(yùn)用各維度評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明概念溝通教學(xué)法有助于培養(yǎng)護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣，幫助護(hù)生理解與記憶學(xué)習(xí)內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐的有機(jī)結(jié)合，從而將理論知識(shí)充分應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。

綜上所述，概念構(gòu)圖教學(xué)法有助于培養(yǎng)護(hù)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題及創(chuàng)新的能力，能顯著提升護(hù)生的評(píng)判性思維能力，還可充分調(diào)動(dòng)護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣，提升護(hù)生的自主學(xué)習(xí)能力，幫助護(hù)生將理論知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)際中，且護(hù)生的接受程度較高。