柳凱麗 常玉霞 申衛(wèi)玲

體液是人體重要組成部分，是人體進行物質(zhì)代謝及生化反應的條件和基礎(chǔ)，正常人體的體液總量維持在一個相對恒定的水平上，過多攝入或丟失均可造成一系列病理反應，進而導致一些疾病或加重病情。記錄患者出入量能及時了解患者病情動態(tài)變化，有助于臨床診療[1]。心力衰竭是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，導致心室充盈或射血能力受損的一組復雜臨床綜合征[2-3]。記錄出入量是預防心力衰竭進展的重要措施[4]。醫(yī)護人員應及時準確評估記錄出入量，了解患者體液平衡狀況，為臨床診療提供依據(jù)[5]。品管圈（QCC）是一種解決問題的活動，是由工作性質(zhì)相近或相關(guān)的人共同組成，以自動自發(fā)的精神，通過品質(zhì)改善手法，啟發(fā)圈員的潛能，結(jié)合群體智慧發(fā)揮團體力量，從而針對各種問題進行有效改善[6]。本研究開展QCC活動，對心力衰竭患者出入量準確率低的現(xiàn)狀進行改進，效果明顯 。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年4月12日—5月30日在我院急診內(nèi)科病房住院的82例留置尿管患者作為研究對象，納入條件:在我科住院的心力衰竭患者；無精神疾病史，可配合研究工作；無尿路感染。排除條件：合并有糖尿病、腎功能不全、呼吸系統(tǒng)疾病等。按照組間基本特征匹配的原則分為對照組40例和觀察組42例。對照組中男19例，女21例；年齡48~82歲，平均68.35±1.15歲。觀察組中男22 例，女20例；年齡52~87歲，平均68.16±1.27歲。兩組患者年齡、性別、病情、病程比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 兩組均為同一組護理人員，對照組采用常規(guī)方式測量心力衰竭患者出入量，責任護士在心力衰竭患者入院后，為其提供刻度準確的量杯及記錄表,指導患者準確測量和記錄24 h飲食中液體攝入量和24 h尿液排出量?；颊呙看闻拍蚝笥昧勘瓬y量1次,在紙上記錄上時間和量（通常以毫升為單位）。記錄時間依次為07：00、11:00、16:00、20:00，責任護士每天檢查記錄數(shù)值并統(tǒng)計出入量準確次數(shù)。

1.2.2 觀察組 在對照組出入量記錄方法基礎(chǔ)上開展QCC活動 。

（1）成立QCC小組： 我科于2020年5月通過自發(fā)的形式成立QCC活動小組，小組成員9名，均為女性；平均年齡29.4歲；職稱:主管護師6名，護師 3 名；文化程度:本科 9 名；護士長擔任輔導員。成立活動小組后對QCC 成員進行理論培訓，要求所有成員熟練掌握QCC活動的原則、手法及所需資料等，每月開展4~5次圈會，圈名為愛心圈，寓意為全體圈員齊心協(xié)力，解決問題，用愛心為患者的生命保駕護航?；顒幼裱璓DCA 原則。

（2）確定主題：通過頭腦風暴法提出多個可行性主題，再進行圈能力、可行性、迫切性、重要性等評分對比、討論分析，對提出的選題進行評價，最終選定“提高心力衰竭患者出入量記錄的準確性”為活動主題。

（3）現(xiàn)狀把握：針對常規(guī)出入量記錄準確率低的原因，運用頭腦風暴，查詢相關(guān)因素，運用魚骨圖進行分析，運用柏拉圖排列獲得主次項目：無標準化制度流程，宣教不到位，光線昏暗，數(shù)據(jù)易缺失，患者不重視，換算標準錯誤，醫(yī)護不重視。

（4）制定對策：對上述導致出入量計算偏差明顯的原因，品管圈活動小組迅速制定對策，并推進實施。

（5）設(shè)立并計算目標值：現(xiàn)況值+改善值=現(xiàn)狀值+(1-現(xiàn)狀值）×圈能力×改善重點，在選擇主題過程中，圈能力評分為3.12，圈能力占62.4%(總分為5 分)。所以目標值=68.38%+(1-68.38%)×62.4%×81.58% =84.47%，品管圈活動目標:出入水量記錄準確率提高到84.47%。

（6）制訂質(zhì)量控制管理標準與制度：①通過大量查閱文獻，依據(jù)科室實際情況，制定?？茦藴?，對科室心力衰竭患者液體管理流程進行細致化與路徑化，實施健康宣教標準化流程，并實時修改。②在反復實踐循證的基礎(chǔ)上，建立三級質(zhì)量控制體系，完善責任班職責，將心力衰竭患者液體管理評價納入科室滿意度調(diào)查，提升護士積極性。

（7）統(tǒng)一記錄工具：①查閱相關(guān)文獻，設(shè)計出入量記錄本，統(tǒng)一發(fā)放記錄表，制作電子提示板，通過鬧鐘提醒記錄時間，可囑咐患者用便簽提醒。②檢查測量工具，根據(jù)不同需要設(shè)計測量用具，將測量容器刻度標識清晰，制定統(tǒng)一測量方法，進行測量工具使用培訓，增強組員自主學習意識。③制定通俗易懂的食物含水量表，并制成彩頁粘貼在護士站宣傳欄，該表根據(jù)2008版《臨床營養(yǎng)學》歸納匯總，便于護士及時查閱并準確估算食物含水量。

（8）完善健康教育，提高患者依從性：①安排主管護師以上護士，對心力衰竭患者進行培訓，編制好宣傳資料，將出入量記錄單制作成示意圖，明確標出各個指標、項目填寫要求，在健康教育活動中向患者展示。由責任護士講解出入量記錄單記錄方法，為患者或家屬準備紙板、紙張和筆，便于記錄。定期對掌握情況進行評估和及時糾正。②定期開展心力衰竭相關(guān)疾病知識講座，提高患者依從性。③護士記錄出入量時，要認真核對飲食量、飲水量、尿量等每一處細節(jié)，讓患者及家屬認真參與，認識出入量的重要性。

（9）增加照明設(shè)備： 責任護士每天查看房間及床頭照明設(shè)備，及時更換燈泡，保證病房光線符合護理工作需求。由專人管理便民箱，定期檢查手電筒亮度，并及時充電。

1.3 觀察指標

（1）準確率：出入量記錄準確標準參照 《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[7]，結(jié)合患者家屬記錄判斷準確性。

（2）無形成果:在QCC開展前后，分別對9名護理人員的QCC手法運用、團隊精神、專業(yè)知識、活動信心、溝通協(xié)調(diào)能力、責任榮譽感6個方面自評, 每項目1~10分, 取平均值。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用兩組獨立樣本的χ2檢驗；計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05， 以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出入量記錄情況比較

觀察組患者共記錄760次，其中準確次數(shù)658次。對照組患者共記錄718次，其中準確次數(shù)491次。觀察組出入量記錄的準確率明顯高于對照組 ，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者出入量記錄情況比較

2.2 護理人員QCC開展前后的自評結(jié)果比較

9名護理人員在QCC開展后的QCC手法運用、團隊精神、專業(yè)知識、活動信心、溝通協(xié)調(diào)能力、責任榮譽感的自評分數(shù)明顯高于QCC開展前，差異具有統(tǒng)計縣醫(yī)院（P<0.05）,見表2。

表2 護理人員QCC開展前后的自評結(jié)果比較（分）

3 討論

3.1 提高心力衰竭患者出入量記錄準確率的重要意義

記錄出入量對心力衰竭患者病情觀察非常重要，但大多數(shù)心力衰竭患者無法準確測量出入量數(shù)值[8]。由于護理人員本身工作繁忙，導致出入量記錄存在多方面的不確定因素，同時也是重要的護理風險因素[9]。出入量是危重患者治療的重要參考資料，只有真實數(shù)據(jù)才能客觀體現(xiàn)患者病情，醫(yī)護人員才能做出正確判斷，而一旦記錄有誤，將可能導致誤診、漏診等嚴重后果[10]。

3.2 QCC活動提高了心力衰竭患者出入量記錄準確率

QCC活動屬于高效質(zhì)量控制的管理方法，具有科學性，QCC活動包括主題選題、活動計劃擬定等步驟，通過計劃、實施、檢查、總結(jié)4個階段不斷改進、提高質(zhì)量[11-12]。本研究觀察組通過QCC活動登記出入量，結(jié)果表明，觀察組出入量記錄的準確率86.58%明顯高于對照組68.38%，此外，該組的患者出入量記錄數(shù)值與準確值的貼近程度明顯高于對照組。說明QCC活動中采取的制訂質(zhì)量控制管理標準與制度，制定統(tǒng)一記錄工具，完善健康教育，增加照明設(shè)備等措施[13]都是行之有效的，可明顯提高記錄準確性，為救治方案提供準確的客觀依據(jù)，有助于促進患者康復。

3.3 QCC活動提高護理團隊整體素質(zhì)和凝聚力

QCC活動需要發(fā)揮護士的主觀能動性，主動出謀劃策，制定合理的出入量記錄表[14]。使用合理科學的出入量記錄表，通過宣教告知患者重要性及患者需要記錄的內(nèi)容，依據(jù)表單追蹤錯記、漏記的現(xiàn)象實時進行質(zhì)量監(jiān)控，不同形式的護理記錄會產(chǎn)生不同的結(jié)局，包括護理質(zhì)量和對患者的影響[15]。

在本次QCC活動過程中，圈員掌握了各種QCC手法，學會了如何發(fā)現(xiàn)問題，科學地分析問題，有效地解決問題，使臨床工作得到有效提高，醫(yī)療質(zhì)量得到持續(xù)發(fā)展；同時調(diào)動了圈員的工作積極性和主動參與意識，有效發(fā)掘了每個人的潛能，進一步增強了科室團隊凝聚。QCC活動使得診療更精確化、嚴格化，其實用性更是顯而易見，而圈員的QCC手法運用、團隊精神、專業(yè)知識、活動信心、溝通協(xié)調(diào)能力、責任榮譽感等均有明顯提高。

綜上所述，QCC活動保證了病區(qū)護理管理質(zhì)量，提高了心力衰竭患者出入量記錄準確率和護理人員工作積極性，是常規(guī)護理模式的重要補充。