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        預(yù)處理血壓對(duì)急性缺血性腦卒中靜脈溶栓患者預(yù)后影響的Meta分析

        2021-09-29 07:18:10董湘萍陳立芳尚倩倩徐朝霞左家財(cái)
        護(hù)理實(shí)踐與研究 2021年18期
        關(guān)鍵詞:異質(zhì)性溶栓預(yù)處理

        董湘萍 陳立芳 尚倩倩 徐朝霞 左家財(cái)

        隨著我國(guó)人口老齡化的增加,腦卒中患病人數(shù)正在快速增長(zhǎng),我國(guó)每年新發(fā)腦卒中患者約為 200 萬人,缺血性腦卒中占 70%[1]。急性缺血性腦卒中(AIS)的治療方法包括藥物溶栓和機(jī)械取栓[2]。AIS發(fā)病4.5 h內(nèi)通過靜脈注射重組組織型纖維溶解酶原激活劑(rt-PA)進(jìn)行溶栓已被國(guó)內(nèi)外眾多專家的認(rèn)可與推薦,使得AIS早期治療成功率提高[3-4]。然而,靜脈內(nèi)使用rt-PA進(jìn)行溶栓治療AIS血壓(BP)最佳控制仍然存在爭(zhēng)議[5]。急性期高血壓被證實(shí)是不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,指南推薦BP <185/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa) , 方可用rt-PA進(jìn)行溶栓治療;但BP降低的確切程度尚不清楚。有研究[6-7]顯示,接受靜脈溶栓的AIS患者,在24 h內(nèi)給予預(yù)處理血壓,結(jié)果發(fā)現(xiàn)降壓組病死率及6個(gè)月時(shí)的不良預(yù)后較對(duì)照組明顯減少,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而,另外有研究呈現(xiàn)不良預(yù)后的結(jié)果。因此,針對(duì)靜脈溶栓患者BP水平與預(yù)后關(guān)系的研究結(jié)論不一致。本研究收集預(yù)處理BP對(duì)AIS中靜脈溶栓患者預(yù)后影響的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析,客觀評(píng)價(jià)預(yù)處理血壓對(duì)急性缺血性腦卒中(AIS)靜脈溶栓患者預(yù)后影響,為臨床指導(dǎo)溶栓后急性期血壓管理提供證據(jù)支持。

        1 資料與方法

        1.1 檢索策略

        計(jì) 算 機(jī) 檢 索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Clinical Trial、中國(guó)知網(wǎng)、萬方、維普、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)庫;同時(shí),對(duì)文獻(xiàn)后的參考文獻(xiàn)做補(bǔ)充檢索。時(shí)間從建庫至2019年4月。中文檢索詞為血壓、溶栓、靜脈溶栓、阿替普酶、重組組織型纖維溶解酶原激活劑、中風(fēng)、腦缺血、缺血性腦卒中、腦血管疾病、腦梗死、腦血管意外、腦缺血等。英文檢索詞為blood pressure、blood pressure reduction、blood pressure lowering、thrombolysis、thrombolytic therapy、alteplase、labetalol、 rt-PA 、stroke、ischemic stroke、cerebrovascular disease、cerebrovascular accident、brain infarct、cerebral ischemia等。

        1.2 納入及排除條件

        研究類型:為RCT或隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究 ;研究對(duì)象:為確診為急性缺血性腦卒中的患者,接受rt-PA治療;排除重度心力衰竭、急性心肌梗死或不穩(wěn)定心絞痛、房顫、主動(dòng)脈夾層、腦血管狹窄、難治性高血壓患者及深度昏迷患者。

        1.3 文獻(xiàn)排除條件

        綜述;重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn);動(dòng)物實(shí)驗(yàn);數(shù)據(jù)無法提取;合并其他療法干預(yù)。

        1.4 資料提取

        文章的相關(guān)數(shù)據(jù)由兩名評(píng)論獨(dú)立使用Excel進(jìn)行錄入。錄入數(shù)據(jù)包括第一作者或信息提供者、出版日期、研究設(shè)計(jì)、國(guó)家、樣本大小、干預(yù)細(xì)節(jié)、年齡和結(jié)局指標(biāo)。

        1.5 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

        據(jù)Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)指南5.1.0推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)方法,對(duì)納入RCT進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。主要條目有:①隨機(jī)化方案;②分組隱匿;③盲法;④不完全數(shù)據(jù)報(bào)告;⑤選擇性結(jié)局報(bào)告;⑥其他偏倚來源。納入研究完全符合以上條目標(biāo)準(zhǔn),提示發(fā)生不同偏倚的風(fēng)險(xiǎn)最小,質(zhì)量為“A”;部分符合以上條目標(biāo)準(zhǔn),提示發(fā)生偏倚風(fēng)險(xiǎn)的可能為中等,質(zhì)量為“B”;完全沒有達(dá)到以上條目標(biāo)準(zhǔn),提示發(fā)生高度偏倚風(fēng)險(xiǎn)的可能性大,質(zhì)量為“C”。針對(duì)非RCT,采用Newcastle-Ottawa Scale (NOS)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),>5分即可納入,≥7為高質(zhì)量。

        1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

        采用RevMan5.3統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。選擇比值比(oddsratio,OR)及其 95%CI作為二分類變量的統(tǒng)計(jì)量。各研究間異質(zhì)性用Q檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn), 當(dāng)I2≥50%(或)P≤0.1則認(rèn)為存在異質(zhì)的性,采用隨機(jī)效應(yīng)模型,否則采用固定模型分析。敏感性分析中,首先逐個(gè)排除每個(gè)研究后,觀察異質(zhì)性是否會(huì)降低。如果沒有降低,將根據(jù)這些研究的臨床特征進(jìn)行亞組分析。采用漏斗圖進(jìn)行偏倚檢測(cè)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

        通過相關(guān)數(shù)據(jù)庫檢索及其他資源補(bǔ)充收集到1822篇文獻(xiàn),刪除重復(fù)文獻(xiàn)78篇。閱讀題目和摘要排除1729篇,精讀全文排除8篇,最終納入7篇[8-14]文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。文獻(xiàn)流程圖見圖1。

        圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

        2.2 文獻(xiàn)基本特征

        共納入7項(xiàng)[8-14]研究,血壓預(yù)處理組4257例,指南標(biāo)準(zhǔn)組5275例。RCT4項(xiàng)[10-11,13-14],隊(duì)列研究3項(xiàng)[8-9,12]。1項(xiàng)[8]研究來源于瑞典,其余研究[9-14]來源于中國(guó)。隊(duì)列研究的NOS評(píng)分均>5,中等質(zhì)量3篇[8-9,12]。RCT證據(jù)質(zhì)量,B級(jí)3篇[11,13-14],A級(jí)1篇[10]。見表1,表2。

        表1 文獻(xiàn)基本特征

        表2 納入RCT方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

        2.3 Meta分析結(jié)果

        2.3.1 90天mRS評(píng) 分 6項(xiàng) 研 究[8-9,11-14]報(bào) 告了90天mRS評(píng)分(0~2), 異質(zhì)性分析,研究間存在異質(zhì)性(I2=88%,P=0.0010,故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示,預(yù)處理血壓組與指南標(biāo)準(zhǔn)組,90天mRS評(píng)分(0~2)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.65,P=0.05),見圖2。

        圖2 90天mRS評(píng)分(0~2)森林圖

        2.3.2 90天病死率 5項(xiàng)研究[8,10,11,13-14]報(bào)告了90天病死率, 研究間不存在異質(zhì)性(I2=0%,P=0.76),采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示,預(yù)處理血壓組與指南標(biāo)準(zhǔn)組,90天病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.99,P=0.84),見圖3。

        圖3 90天病死率森林圖

        2.3.3 出血轉(zhuǎn)化率 3項(xiàng)研究[11,13-14]報(bào)告了出血轉(zhuǎn)化率, 研究間不存在異質(zhì)性(I2=0%,P=0.84),采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示,預(yù)處理血壓組優(yōu)于指南標(biāo)準(zhǔn)組,出血轉(zhuǎn)化率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.40,P=0.000),見圖4。

        圖4 出血轉(zhuǎn)化率森林圖

        2.3.4 sICH率 2項(xiàng)研究[13,14]報(bào)告了sICH率,研究間不存在異質(zhì)性(I2=0%,P=1.00),采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示,指南標(biāo)準(zhǔn)組與預(yù)處理血壓組,sICH率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.61,P=0.48),見圖5。

        圖5 sICH率森林圖

        3 討論

        腦卒中是全球第二大致死原因,也是導(dǎo)致嚴(yán)重、長(zhǎng)期殘疾的首要原因[15]。高達(dá)75%的AIS的患者在急性期會(huì)出現(xiàn)會(huì)高血壓,溶栓前血壓影響AIS結(jié)局的機(jī)制尚不清楚[16-17]。較高的BP可能會(huì)導(dǎo)致腦水腫及出血轉(zhuǎn)化率[18]。76.5%的AIS患者在到達(dá)急診科時(shí)收縮壓為140 mmHg或更高[19]。在AIS患者中,癥狀出現(xiàn)后48 h內(nèi)血壓下降與不良臨床結(jié)局較差、較好或無差異有關(guān)[20-21]。

        目前,AIS的治療方法有靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓、動(dòng)脈取栓或橋接治療等。指南推薦發(fā)病在4.5H內(nèi)的AIS患者首選rtPA靜脈溶栓治療,而有效血流再灌注和是否并發(fā)sICH是影響靜脈溶栓患者預(yù)后的主要因素,其中血壓管理至關(guān)重要。因此,針對(duì)靜脈使用rtPA進(jìn)行溶栓的AIS患者,合適的BP可改善缺血腦組織的灌注,反之則會(huì)造成缺血組織水腫加重并增加出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)[22]。目前針對(duì)靜脈溶栓患者BP水平與預(yù)后關(guān)系的研究結(jié)論還存在不一致。

        本研究采用Meta分析的方法,收集了7篇[8-14]文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示,預(yù)處理血壓可降低AIS的出血轉(zhuǎn)化率。rtPA靜脈溶栓治療,有效血流再灌注和是否并發(fā)sICH是影響靜脈溶栓患者預(yù)后的主要因素。行rtPA靜脈溶栓治療的AIS患者進(jìn)行預(yù)處理血壓不會(huì)導(dǎo)致腦組織低灌注以及梗死灶范圍擴(kuò)大,降壓治療是安全的[14]。因此,靜脈使用rtPA進(jìn)行溶栓的AIS患者采取預(yù)處理血壓,能改善預(yù)后,不增加死亡及sICH率。

        本研究還存在一定的局限性:①僅檢索了中文和英文文獻(xiàn),并未整理其他語言的研究報(bào)道,可能存在發(fā)表偏倚; ②本次Meta分析納入研究可能存在小樣本效應(yīng),未進(jìn)行試驗(yàn)序貫分析。③本Meta分析納入觀察性研究,可能對(duì)結(jié)果有一定的影響。

        綜上所述,預(yù)處理血壓對(duì)AIS靜脈溶栓預(yù)后可能產(chǎn)生有利影響,但仍需大樣本多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加以驗(yàn)證。

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