邱新萍 孫頌歌 孫瑩 張紅紅 閻小萍

摘要 閻小萍老師認(rèn)為，強(qiáng)直性脊柱炎（AS）的核心病機(jī)為腎督陽(yáng)氣不足，風(fēng)寒濕熱諸邪深侵腎督;在防治方面重視“治未病”思想的應(yīng)用，主要體現(xiàn)在：1）未病先防，倡導(dǎo)扶助正氣、精神恬淡，重視健康宣教;2）既病防變、防殘，中藥治療以補(bǔ)腎強(qiáng)骨通絡(luò)為主，根據(jù)臟腑辨證、循經(jīng)辨證，隨證加減用藥，防止AS患者發(fā)生目疾改變、骨量減少、骨質(zhì)疏松以及髖關(guān)節(jié)病變，防止關(guān)節(jié)畸形、致殘，同時(shí)重視體育鍛煉及非藥物治療;3）瘥后防復(fù)，恢復(fù)期患者注意調(diào)暢情志，飲食宜清淡，禁煙酒，定期門診復(fù)診，遵醫(yī)囑堅(jiān)持服藥，防止復(fù)發(fā)。

關(guān)鍵詞 強(qiáng)直性脊柱炎;“治未病”;目疾;骨量減少;骨質(zhì)疏松;髖關(guān)節(jié)病變;關(guān)節(jié)畸形; @ 閻小萍

Clinical Application of YAN Xiaoping′s Academic Thought of Preventive Treatment of Ankylosing Spondylitis

QIU Xinping1，SUN Songge1，SUN Ying1，ZHANG Honghong1，YAN Xiaoping2

（1 Department of Rheumatology，Shunyi Hospital，Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine，Beijing 101300，China; 2 Department of Traditional Chinese Medicine Rheumatology，Department of China-Japan Friendship Hospital，Beijing 100029，China）

Abstract Professor YAN Xiaoping believes that the core pathogenesis of ankylosing spondylitis is kidney deficiency and yang deficiency，the evils of wind，cold，dampness and heat deeply invade the kidney.In the prevention and treatment of AS，Yan Xiaoping attaches great importance to the application of the “treat disease” principle，which is mainly reflected in：1）AS prevention before disease，mainly advocates helping righteousness，calm spirit，and attaches great importance to health education; 2）AS is both disease prevention and prevention disability.Traditional Chinese medicine treatment is based on tonifying the kidney and strengthening the bones and collaterals.According to the syndromes of the internal organs and syndrome differentiation，the addition and subtraction of the drugs can prevent the occurrence of eye disease changes，bone loss，osteoporosis，and hip joint disease in patients with AS，prevent joint deformity and disability.At the same time，we should pay attention to physical exercise and non-drug treatment; 3）prevent relapse after resuscitation.Patients in the recovery period should pay attention to clear mood，light diet，non-smoking alcohol，regular outpatient follow-up，and follow the doctor′s advice to adhere to medication to prevent AS recurrence.

Keywords Ankylosing spondylitis; “prevention of disease before it arises”; Eye disease; Bone mass decreased; Osteoporosis; Hip joint disease; Joint deformity; @ Yan Xiaoping

中圖分類號(hào)：R681.5;R259文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.17.022

閻小萍（1945—），女，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，第四、五、六批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，首都國(guó)醫(yī)名師，焦樹(shù)德老師學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人。閻老師從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療風(fēng)濕病臨床與科研工作50年，尤其對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis，AS）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、骨關(guān)節(jié)炎等的診治有較豐富的經(jīng)驗(yàn)。閻小萍老師學(xué)術(shù)思想體現(xiàn)在重視中醫(yī)辨證的整體觀、平衡觀和動(dòng)態(tài)觀，基于“寒熱為綱”辨證，逐步確立風(fēng)濕病“腎虛為本，寒熱為標(biāo)”的病機(jī)，運(yùn)用“補(bǔ)腎壯骨、祛寒止痛”“補(bǔ)腎壯骨，清熱化濕”的治則。AS是一種主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)的慢性炎癥性疾病，可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形和強(qiáng)直[1]。中醫(yī)藥治療本病具有優(yōu)勢(shì)?！爸挝床　笔侵嗅t(yī)預(yù)防保健的重要理論基礎(chǔ)和原則，強(qiáng)調(diào)“防重于治”。我們?yōu)楸本┲嗅t(yī)藥“薪火傳承3+3工程”閻小萍名醫(yī)傳承工作站順義分站負(fù)責(zé)人及學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，有幸跟隨閻老師學(xué)習(xí)，將其治療AS“治未病”學(xué)術(shù)思想的應(yīng)用探討如下。

1 AS病名及病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)無(wú)強(qiáng)直性脊柱炎病名，AS屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“骨痹”“腰痹”“龜背”等范疇?！端貑?wèn)·痹論》描述了晚期AS的特有表現(xiàn)：“腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭?！遍惱蠋熢趲煶薪箻?shù)德老師學(xué)習(xí)期間，發(fā)現(xiàn)由于腎虛寒濕之邪深侵入腎，殃及肝脾，造成骨損、筋攣、肉削的尪痹，多以腰痛，繼而背痛和背僵直感，最終出現(xiàn)駝背、頸強(qiáng)直為主癥，與西醫(yī)AS癥狀相符，并提出“大僂”之AS中醫(yī)病名[2]。閻老師認(rèn)為，腎虛可致督脈受損，陽(yáng)氣不足，邪氣易襲。腎虧虛，外邪深侵，經(jīng)絡(luò)痹阻，陽(yáng)氣失于布化，陰精失于營(yíng)榮，氣血凝滯而致腰胯疼痛;筋失榮潤(rùn)，骨失淖澤，而致頸項(xiàng)難舒、脊柱僵曲，形成大僂之疾[3]。其主要病因病機(jī)為腎督陽(yáng)氣不足，風(fēng)寒濕熱諸邪深侵腎督[4]。

2 閻小萍AS“治未病”學(xué)術(shù)思想

“治未病”是中醫(yī)學(xué)重要理論，是中醫(yī)治則學(xué)的基本法則?！爸挝床　笔家?jiàn)于《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論篇》：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎？”提出了預(yù)防重于治療的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。閻老師總結(jié)其多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出“治未病”防治AS包括未病先防、既病防變防殘以及瘥后防復(fù)3個(gè)方面。

2.1 AS未病先防 閻老師認(rèn)為，“未病先防”是中醫(yī)“治未病”理論的核心內(nèi)容，以“防”為核心，是對(duì)正常生命規(guī)律在“未病”狀態(tài)時(shí)的治理和調(diào)整[5]。閻師認(rèn)為“未病”是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，結(jié)合學(xué)者提出的“欲病未發(fā)”概念[6]，閻老師對(duì)于雖有關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、頸項(xiàng)僵硬等癥狀，但尚無(wú)充足依據(jù)確診為AS的階段，提出“欲僂”的概念[7]，并指出在這個(gè)階段要及早運(yùn)用中藥干預(yù)，常以補(bǔ)腎壯骨、養(yǎng)肝柔筋的中藥扶助正氣、補(bǔ)腎強(qiáng)骨，同時(shí)配合祛風(fēng)、散寒、利濕以及活絡(luò)利節(jié)之品，以祛除邪氣，使人體正氣充沛，外邪無(wú)以入侵，從而使患者恢復(fù)到健康狀態(tài)。

閻老師認(rèn)為AS“未病先防”的關(guān)鍵首先是正氣充沛，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，人體只有正氣充足，才能抵御外來(lái)邪氣的侵襲。閻老師根據(jù)《素問(wèn)·痹論》“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”的論述，認(rèn)為痹證的發(fā)生是人體正氣不足，衛(wèi)外不固，六淫邪氣侵襲導(dǎo)致人體筋、肉、皮、脈、骨及關(guān)節(jié)氣血運(yùn)行不暢的結(jié)果;強(qiáng)調(diào)正氣充足，則邪氣不侵，因此提出預(yù)防AS要注重扶助正氣。其次，閻老師根據(jù)《素問(wèn)·上古天真論》“恬淡虛無(wú)，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來(lái)”的論述以及《素問(wèn)·舉痛論》中“百病生于氣”的觀點(diǎn)，提出AS“未病先防”的核心是保持心情平靜恬淡，精神樂(lè)觀，這樣才不易被邪氣侵犯，強(qiáng)調(diào)保持情志舒暢是預(yù)防AS的重要因素，與現(xiàn)代學(xué)者提出的情志養(yǎng)生在“治未病”中發(fā)揮重要作用的觀點(diǎn)一致[8]。

閻老師AS“未病先防”學(xué)術(shù)思想還體現(xiàn)在臨床上非常重視健康宣教，尤其對(duì)有關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、頸項(xiàng)僵硬等癥狀但不能明確診斷AS的患者，叮囑患者注意保暖，勿受風(fēng)寒，避免感冒、熬夜及過(guò)于勞累等;強(qiáng)調(diào)飲食清淡，不食生冷、辛辣刺激之物;忌煙酒，保持心情舒暢;適當(dāng)鍛煉以增強(qiáng)體質(zhì)，尤其是對(duì)于正氣不足的患者，閻老師建議不要在低于人體溫度的游泳場(chǎng)所中游泳，避免感受寒濕邪氣而導(dǎo)致疾病發(fā)生。此外，閻老師根據(jù)AS患者具有遺傳性且男性高發(fā)的特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)有家族史的患者應(yīng)高度警惕該病的發(fā)生;對(duì)陪同AS患者前來(lái)就診的親屬、子女，尤其是年輕男性，叮囑其一旦有關(guān)節(jié)腫痛等癥狀，務(wù)必及早就醫(yī)[9]，提示預(yù)先診察治療也是中醫(yī)“治未病”的重要內(nèi)容[10]。

2.2 AS既病防變防殘

閻老師對(duì)于風(fēng)濕病的診治提出了“有病早治”“已病防變”的觀點(diǎn)，主張盡早治療，阻斷疾病進(jìn)程，防止疾病傳變[9]，認(rèn)為在治療過(guò)程中要抓住AS“動(dòng)變制化”和“從化”的疾病發(fā)展變化規(guī)律，明確疾病本質(zhì)，以治病為本，防病為先[11]。閻老師傳承焦樹(shù)德教授的學(xué)術(shù)思想，結(jié)合中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)辨證方法，將AS的分型論治完善為“2期（急性期、緩解期）6型”，臨床按腎虛督寒、邪郁化熱、邪痹肢節(jié)、邪及肝肺、濕熱傷腎、緩解穩(wěn)定6種證型辨證論治[3]，抓住腎虛督寒證這一核心病機(jī)，根據(jù)證候變化配合具有化濕、散風(fēng)、活血、壯筋骨、利關(guān)節(jié)功效的中藥，標(biāo)本兼顧，取得了良好的臨床療效[12]。同時(shí)，閻老師在辨治AS過(guò)程中，根據(jù)循經(jīng)傳變規(guī)律，提出了防止患者發(fā)生目疾、骨質(zhì)疏松、骨量減少、髖關(guān)節(jié)受累、關(guān)節(jié)畸形、致殘等的“既病防變”的防治原則。

2.2.1 防目疾 約有25%的AS患者可伴發(fā)葡萄膜炎，其中大部分為前葡萄膜炎，即虹膜睫狀體炎[13]。閻老師根據(jù)AS早期患者伴雙目干澀疼痛且牽及頭部、雙目白睛紅赤或紅絲縷縷或發(fā)癢多眥等癥狀，在未發(fā)展成虹膜睫狀體炎之前，結(jié)合中醫(yī)學(xué)五輪學(xué)說(shuō)，辨證為邪及肝肺證，臨床以燮理肝肺、益腎壯督、清熱明目、通絡(luò)利節(jié)為法治療，在補(bǔ)腎強(qiáng)督基礎(chǔ)方（補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、杜仲、桑寄生、淫羊藿、狗脊、熟地黃、桂枝、赤芍、防風(fēng)等）中加潼白蒺藜、白菊花、霜桑葉等燮理肝肺、通經(jīng)活絡(luò)、氣血分走[14]。其中白蒺藜性升而散之，疏散風(fēng)熱、疏肝理氣;白菊花甘苦微寒入肝肺經(jīng)，有清熱明目的功效;霜桑葉入肝肺經(jīng)，可疏風(fēng)清熱、清肝明目。閻老師辨治時(shí)常配合枸杞子滋補(bǔ)肝腎，配合黃芩、桑白皮清泄肺熱，臨床療效較好，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“既病防變”的辨證思路。

2.2.2 防骨質(zhì)疏松 有研究顯示，AS患者骨質(zhì)疏松或骨量減少的發(fā)生率為50%～92%[15]，因此閻老師診治AS早期以雙能X線檢查患者的腰椎、股骨頸、三角區(qū)、股骨粗隆的骨密度，主張?jiān)缙诎l(fā)現(xiàn)、早期治療骨量減少、骨質(zhì)疏松?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》曰：“腎者作強(qiáng)之官，伎巧出焉。”《醫(yī)精經(jīng)義》曰：“腎藏精，精生髓，髓生骨，故骨者腎之所合也，髓者，腎精所生，精足則髓足，髓在骨內(nèi)，髓足者骨強(qiáng)?！闭f(shuō)明骨之強(qiáng)勁與脆弱是腎之盛衰的重要標(biāo)志。腎之精氣充盈，骨髓生化有源，骨才能得髓的滋養(yǎng)而強(qiáng)健有力。因此，閻老師在早期運(yùn)用中藥治療時(shí)，注重補(bǔ)腎強(qiáng)骨，并叮囑患者配合補(bǔ)鈣以預(yù)防骨質(zhì)疏松、骨量減少的發(fā)生，臨床擅用骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、杜仲、金狗脊、熟地黃、淫羊藿、續(xù)斷、桑寄生等補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，并強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎強(qiáng)骨中藥的使用應(yīng)貫穿AS治療的始終，體現(xiàn)了中醫(yī)治病求本、扶正祛邪的優(yōu)勢(shì)[16]及“既病防變”的治療思想。閻老師臨床研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎強(qiáng)督方能夠雙向調(diào)節(jié)AS患者的骨代謝水平，具有抑制骨破壞、促進(jìn)骨生成的雙重作用，可增加骨形成，提高患者的骨密度，對(duì)AS患者的骨質(zhì)疏松和骨量減少有較好的治療作用[17]。對(duì)于伴有抽筋癥狀的AS骨質(zhì)疏松患者，閻老師認(rèn)為屬于中醫(yī)學(xué)“筋攣”范疇，多為肝失所養(yǎng)所致，臨床配合養(yǎng)肝柔筋法以柔肝、滋肝、疏肝，常用中藥有白芍、枸杞子、當(dāng)歸、郁金、香附等。

2.2.3 防髖關(guān)節(jié)受累 資料顯示，AS髖關(guān)節(jié)受累率為18%～60%[18-19]。閻老師在多年臨床工作中發(fā)現(xiàn)AS常常累及髖關(guān)節(jié)，患者出現(xiàn)腹股溝、臀部深處等肝經(jīng)循行部位疼痛不適，重視早期運(yùn)用CT、MRI等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段進(jìn)行檢查，以便早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，避免AS患者髖關(guān)節(jié)炎癥發(fā)生。閻老師辨治AS髖關(guān)節(jié)受累以“補(bǔ)腎強(qiáng)督”為基本大法，使用頻率較高的中藥飲片姜黃、續(xù)斷、桑寄生、獨(dú)活、防風(fēng)、青風(fēng)藤、延胡索、徐長(zhǎng)卿等，與髖關(guān)節(jié)未受累患者的用藥比較，補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、祛邪、活血通絡(luò)之藥力更強(qiáng)[20]。閻老師認(rèn)為髖關(guān)節(jié)部位有足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)等經(jīng)脈通過(guò)，可根據(jù)疼痛部位循經(jīng)辨證選用合適的引經(jīng)藥，如川楝子、制延胡索、郁金、沙苑子等，引藥直達(dá)病所。川楝子性寒味苦，炒用性緩，入肝、膀胱經(jīng)，具有疏瀉肝熱、行氣止痛的功效;制延胡索辛苦溫，入肝經(jīng)，有活血行氣止痛之效。閻老師常取川楝子、制延胡索之藥對(duì)，通過(guò)相協(xié)同用，發(fā)揮氣血并行、通絡(luò)止痛的功效。郁金入肝、膽、心經(jīng)，具有活血止痛、解郁行氣的功效;沙苑子溫而不燥，歸肝、腎經(jīng)，具有補(bǔ)腎益精、養(yǎng)肝明目的功效，尤其對(duì)于AS臀部深處疼痛的患者可起到引經(jīng)藥的作用。

2.2.4 防關(guān)節(jié)畸形、致殘 研究表明，AS可因脊柱及外周關(guān)節(jié)功能障礙而致殘，患者脊柱活動(dòng)受限及關(guān)節(jié)功能降低，輕者出現(xiàn)下蹲、彎腰、轉(zhuǎn)頭等活動(dòng)受限，影響工作和生活;重者行動(dòng)困難，喪失工作、生活能力，給家庭和社會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān)[21]。閻老師認(rèn)為AS的核心病機(jī)為腎虛，患者感受風(fēng)寒濕邪氣，病程長(zhǎng)，遷延不愈，多引起臟腑與經(jīng)絡(luò)氣血瘀滯，痰濁內(nèi)生，腎虛、血瘀、痰濁為引起關(guān)節(jié)畸形、致殘的關(guān)鍵病機(jī)。因此，閻老師治療AS時(shí)善用川續(xù)斷、桑寄生、狗脊、骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、千年健等補(bǔ)腎強(qiáng)骨;用葛根祛除伏脊之邪，又可解脊背僵痛之感;善用血肉有情之蟲(chóng)類藥如穿山甲、地鱉蟲(chóng)等祛瘀，走竄善行，形勝于氣;用白術(shù)、陳皮、枳殼健脾理氣化痰;用桂枝、赤白芍調(diào)和營(yíng)衛(wèi);用青風(fēng)藤、郁金、絡(luò)石藤、伸筋草治療邪痹肢節(jié);如邪郁化熱則用絡(luò)石藤、桑枝、青風(fēng)藤、炒黃柏、豨薟草、忍冬藤等。閻老師非常重視應(yīng)用健脾和胃法來(lái)扶助正氣，常用中藥為黃芪、白術(shù)、陳皮、砂仁等。針對(duì)患者出現(xiàn)的脊背疼痛、駝背畸形和（或）頸項(xiàng)部疼痛甚則活動(dòng)不利等癥狀，閻老師于補(bǔ)腎強(qiáng)督中加羌活、獨(dú)活、防風(fēng)走腎、督、膀胱經(jīng)，以驅(qū)除脊背風(fēng)寒濕邪，兼顧通達(dá)腎與膀胱表里之經(jīng)[2]。此外，閻老師提倡AS內(nèi)外同治，在國(guó)內(nèi)率先提出AS“五連環(huán)”綜合強(qiáng)化序貫療法，包括中西合璧、內(nèi)外兼治、體育醫(yī)療等診療方法，認(rèn)為除了運(yùn)用補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕中藥內(nèi)服外，可辨病性加強(qiáng)外治法的應(yīng)用，如針灸、熏蒸、推拿、走罐、中藥離子導(dǎo)入等，以最短時(shí)間使藥物直達(dá)病所，最大程度改善癥狀。2000年，閻老師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的“AS體育醫(yī)療操”以VCD光盤(pán)的形式出版[3]?！癆S體育醫(yī)療操”的推廣，實(shí)現(xiàn)了內(nèi)外同治、動(dòng)靜結(jié)合、標(biāo)本兼治的目的，對(duì)于延緩AS患者關(guān)節(jié)畸形及致殘進(jìn)程具有重要價(jià)值。

2.3 瘥后防復(fù) 閻小萍老師重視AS的瘥后防復(fù)，指出緩解期或穩(wěn)定期的AS患者多存在正虛邪戀、陰陽(yáng)未和的特點(diǎn)，如感受風(fēng)寒濕等邪氣或受飲食、居住環(huán)境、情志等因素影響，極易導(dǎo)致AS復(fù)發(fā)，因此強(qiáng)調(diào)AS恢復(fù)期患者要注意情志舒暢，飲食宜清淡，禁煙酒，定期門診復(fù)診，遵醫(yī)囑堅(jiān)持服藥，防止病情反復(fù)。

3 典型醫(yī)案

某，女，58歲，2018年7月5日初診。主訴：腰背僵直11年，加重2年。現(xiàn)病史：患者于2007年開(kāi)始出現(xiàn)晨起腰背發(fā)僵，無(wú)痛感，活動(dòng)1 h后緩解，改換硬板床后癥狀稍有好轉(zhuǎn)，伴胸悶。2008年出現(xiàn)左眼紅腫、畏光，診斷為“葡萄膜炎”，曾口服激素，左眼紅腫、畏光癥狀反復(fù)發(fā)作。2017年12月右眼也出現(xiàn)紅腫癥狀，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，醫(yī)生建議去風(fēng)濕免疫科診治，當(dāng)時(shí)檢查示：人類白細(xì)胞抗原-B27（HLA-B27）（+）、抗環(huán)瓜氨酸（ccp）抗體檢測(cè)（-），血紅細(xì)胞沉降率（ESR）30 mg/dL，C反應(yīng)蛋白（CRP）0.2 mg/L（0-10），抗核抗體（ANA）、抗雙鏈DNA抗體均（-）。腰椎、雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)MRI示：1）L4/5，L5/S1椎間盤(pán)突出（中央型）;2）腰椎退行性變;3）雙側(cè)骶骨及髂骨關(guān)節(jié)面下異類信號(hào)。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院未診斷，未治療，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院?？滔掳Y見(jiàn)：久坐軟椅后頸項(xiàng)、腰脊即感僵硬、不適、疼痛，時(shí)有疲憊感，坐臥硬席癥狀不明顯，上樓梯時(shí)左膝關(guān)節(jié)不利，活動(dòng)后緩解，余關(guān)節(jié)未訴不適，時(shí)有單眼紅腫1～2次/月，滴眼藥水（具體藥名不祥）后即緩解。平素畏寒，汗出正常，無(wú)口干，便秘10余年，2天一行，質(zhì)干，小便可，已絕經(jīng)。既往體健，對(duì)某些化妝品、保健品等過(guò)敏?；橛罚河幸蛔?。輔助檢查：2018年6月29日外院查ESR 1.5 mg/dL，HLA-B27（+），骶髂關(guān)節(jié)CT示：符合AS改變。體格檢查：右眼白睛紅，畏光，骶髂關(guān)節(jié)定位試驗(yàn)（-），枕墻距：0 cm，指地距：17 cm，頜柄距：5.5 cm，脊柱活動(dòng)度：50°。舌淡紅，苔微黃少津，脈沉細(xì)，略滑。中醫(yī)診斷：大僂（邪及肝肺證）。西醫(yī)診斷：AS。中藥處方：狗脊30 g、川續(xù)斷25 g、桑寄生25 g、葛根30 g、伸筋草30 g、青風(fēng)藤25 g、秦艽25 g、絡(luò)石藤30 g、蜜桑皮15 g、地骨皮12 g、黃芩9 g、郁金15 g、豨薟草15 g、桂枝10 g、赤芍12 g、知母15 g、生地黃15 g、防風(fēng)15 g、片姜黃15 g、桑枝25 g、炙延胡索25 g、醋龜甲30 g。20劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。西醫(yī)治療：依托考昔（MerckSharp&DohmeCorp，美國(guó)，批號(hào)：J20130133）60 mg，口服，1次/d。查骶髂CT、雙髂MRI、ESR、CCP、RF、血常規(guī)、肝腎功、雙能X線骨密度。囑患者清淡飲食，避免風(fēng)寒，適當(dāng)體育鍛煉，定期隨診。

2018年7月26日二診：患者訴服藥后左膝關(guān)節(jié)不利癥狀好轉(zhuǎn)，腰背僵硬、疼痛癥狀減輕，但胸骨前緊皺不舒感明顯，偶有胸悶，活動(dòng)后稍緩解，余關(guān)節(jié)未訴不適。近1個(gè)月眼睛紅腫明顯緩解，未用眼藥水，怕熱，無(wú)明顯口干、眼干，自訴口服中藥后惡心欲吐，大便不成形，3～4次/d，小便可。舌淡紅，脈沉略弦細(xì)。輔助檢查：外院查ESR 21 mm/h，CRP 1.0 mg/L，RF 3.54 IU/mL;血常規(guī)：血紅蛋白113.00 g/L;肝腎功能均在正常范圍。骨密度示：骨量減少。2018年7月17日查骶髂關(guān)節(jié)CT示：符合雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)AS改變。診斷同前，中藥處方：前方桑寄生25 g改為30 g，秦艽25 g改為30 g，地骨皮12 g改為10 g，炙桑皮15 g改為12 g，并加羌活15 g、獨(dú)活12 g、炒黃柏10 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。

2018年8月16日三診：患者訴服藥后雙眼畏光未發(fā)作，后背無(wú)僵硬感，胃納可，大便2日一行，夜寐可。微汗，畏寒癥狀亦減輕。舌淡紅苔薄黃，脈沉略弦細(xì)。復(fù)查ESR 16 mm/h，CRP 1.2 mg/L，RF 2.35 IU/mL，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，閻師將中藥7月26日方中炙桑皮12 g改為15 g，地骨皮10 g改為12 g，桂枝10 g改為12 g，赤芍12 g改為15 g，酒黃芩9 g改為10 g，鹽炒黃柏10 g改為8 g;減絡(luò)石藤。30劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。

患者癥狀好轉(zhuǎn)，進(jìn)入AS緩解期，閻師繼續(xù)以中藥補(bǔ)腎強(qiáng)督方加減隨證施治，以收全效。

按：本例患者，老年女性，年近六旬，臟腑漸衰，根據(jù)患者癥狀、體征，閻師診斷為大僂，病機(jī)關(guān)鍵為腎虛標(biāo)熱，邪及肝肺，閻師以補(bǔ)腎強(qiáng)骨、清熱通路法為主治療。處方中狗脊、桑寄生具有祛風(fēng)濕、溫補(bǔ)肝腎、強(qiáng)壯筋骨的作用;川續(xù)斷強(qiáng)筋骨的同時(shí)還具有活血祛瘀的功效;上3味共為君藥。葛根、伸筋草祛風(fēng)濕邪，葛根疏通經(jīng)脈，尤其善疏通督脈循行之脊柱、頸項(xiàng)僵硬之癥，還具有健脾和胃、調(diào)暢氣機(jī)的功效;伸筋草舒筋活絡(luò)，消腫止痛;延胡索、姜黃、防風(fēng)理氣止痛，延胡索可止一身諸痛，片姜黃善除上肢痹痛，防風(fēng)善治脊背、頸項(xiàng)疼痛，且防風(fēng)還具有“風(fēng)能勝濕”的功效，三藥合用可有效緩解患者關(guān)節(jié)疼痛癥狀，提高患者夜間入睡質(zhì)量，有助于病情恢復(fù)。醋龜甲為血肉有情之品，具有補(bǔ)益肝腎、通利關(guān)節(jié)的作用;桑枝性平，味微苦，善祛風(fēng)濕、通利關(guān)節(jié)。秦艽、絡(luò)石藤、豨薟草3味藥性偏涼，具有祛風(fēng)濕、清熱、疏通經(jīng)絡(luò)的功效;絡(luò)石藤、青風(fēng)藤合用取“藤達(dá)枝蔓”的含義，可加大通經(jīng)活絡(luò)利節(jié)作用[22];以上諸藥為臣藥。方中知母性寒，具有清熱瀉火、滋陰潤(rùn)燥的功效;生地黃甘寒，清熱涼血生津;蜜桑皮、地骨皮、黃芩性味偏寒，三藥均入肺經(jīng)，地骨皮、黃芩還入肝經(jīng)，上藥共為佐藥，可治療患者邪熱及肝肺導(dǎo)致的單眼紅腫、便秘等癥狀，防止AS目疾的進(jìn)一步發(fā)展。方中桂枝、赤芍具有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、溫經(jīng)通絡(luò)的作用;郁金入肝膽經(jīng)，具有行氣化瘀止痛的功效，防止患者疼痛癥狀發(fā)展至髖關(guān)節(jié)、尾骶部等肝膽經(jīng)循行的部位。后期根據(jù)臟腑辨證、循經(jīng)辨證隨證加減，靈活用藥，體現(xiàn)了閻老師診治AS的“治未病”思想。

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（2020-04-13收稿 責(zé)任編輯：芮莉莉）