武曼曼 朱暉 李聰

河南省人民醫(yī)院鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 450000

近年來，我國冠心病人數(shù)不斷增加，缺血性心臟病發(fā)病率較高，而60歲以上人群占27.8%〔1〕。2017年8月中國心臟大會高潤霖院士指出，心血管疾病死亡占主要疾病死因首位，已成為威脅我國居民健康“頭號殺手”〔2〕。而如何應(yīng)對日益龐大的冠心病治療和護(hù)理需求，成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)、療養(yǎng)機(jī)構(gòu)、相關(guān)部門需重視和迫切解決問題。目前，在冠心病患者治療中，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合理念和延伸性護(hù)理服務(wù)得到越來越多學(xué)者支持，屬于緩解冠心病療養(yǎng)的一種新途徑，已成為各界探索冠心病治療模式的重要方向之一〔3〕。本研究對冠心病患者實(shí)施基于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合理念的延伸服務(wù)，分析其對患者不良心理狀態(tài)及遵醫(yī)行為的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月至2019年4月河南省人民醫(yī)院收治的冠心病患者300例，根據(jù)入院順序排序，奇數(shù)納入對照組，偶數(shù)納入觀察組，每組150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合冠心病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，通過臨床癥狀，結(jié)合心電圖、心動圖等影像學(xué)輔助檢查診斷為冠心??；②思維正常，具備一定理解能力，能進(jìn)行有效溝通，并可獨(dú)立或在他人協(xié)助下完成問卷評估；③均為市區(qū)內(nèi)居民，可隨時接受隨訪；④聽力、視力及語言功能正常，可正常交流溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院后行介入治療入住ICU治療者；②心功能分級Ⅳ級的心功能不全者；③嚴(yán)重心律失常者；④合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；⑤伴發(fā)精神或神經(jīng)類疾病者；⑥惡性腫瘤或嚴(yán)重感染者；⑦伴全身系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病者。倫理原則：①在知情同意基礎(chǔ)上簽訂知情同意書；②對涉及患者個人安全和隱私問題遵循完全保密原則。兩組性別、年齡、病程、心功能、疾病類型、合并癥、文化水平、家庭月收入、醫(yī)療費(fèi)用、工作性質(zhì)、性格特征等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2 方法

1.2.1對照組 予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)，住院期間護(hù)理人員對患者進(jìn)行健康教育、用藥指導(dǎo)、常規(guī)心理疏導(dǎo)；定期對患者進(jìn)行巡查，記錄并上報患者相關(guān)體征、疾病病情信息；出院前叮囑患者嚴(yán)格遵循醫(yī)囑進(jìn)行家庭治療及自我護(hù)理，并進(jìn)行飲食及運(yùn)動指導(dǎo)，予以定期隨訪。

1.2.2觀察組 對照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合理念的延伸服務(wù)，具體如下：(1)成立基于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合理念的延伸服務(wù)小組，組員包括冠心病醫(yī)師1名、護(hù)理管理專家1名、心理咨詢師1名、醫(yī)務(wù)社會工作者1名、冠心病?？谱o(hù)士1名、養(yǎng)老護(hù)理員若干名，其中護(hù)理管理專家擔(dān)任小組組長；小組成員針對冠心病患者出院后病情康復(fù)階段護(hù)理問題進(jìn)行討論，制定出院后護(hù)理評估表，內(nèi)容包括個人基本資料、康復(fù)目標(biāo)、護(hù)理安全危險因素、疾病轉(zhuǎn)歸、心理狀態(tài)等；基于護(hù)理評估資料，小組成員通過發(fā)揮各專業(yè)特長，于循證基礎(chǔ)上，結(jié)合患者及其家屬、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在冠心病康復(fù)上的難點(diǎn)問題進(jìn)行討論，最終提出基于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合理念的延伸服務(wù)方案；同時收集、分析的患者具體情況，掌握患者復(fù)診率、遵醫(yī)行為、心理狀態(tài)、居家或在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)生活質(zhì)量等，評價延伸服務(wù)方案有效性，并據(jù)此調(diào)整下一步實(shí)施方案；(2)延伸服務(wù)方案的實(shí)施：①第一階段(出院后1個月內(nèi))，由冠心病?？谱o(hù)士于患者出院后3 d、7 d內(nèi)進(jìn)行電話回訪，20～30 min/次，出院后第30天，由冠心病?？漆t(yī)師及?？谱o(hù)士進(jìn)行咨詢、上門隨訪1次，對患者進(jìn)行飲食、運(yùn)動、用藥、睡眠的健康宣教，同時結(jié)合針對性心理疏導(dǎo)，具體包括：為患者營造舒適、溫馨、整潔的醫(yī)養(yǎng)環(huán)境，幫助患者制定適合冠心病患者的合理作息時間表，保證充足睡眠，了解患者身體狀況，觀察生命體征變化，并掌握其日常生活行為；疾病相關(guān)知識宣教，根據(jù)冠心病患者文化程度、學(xué)習(xí)能力等制定針對性宣教方式，使患者充分認(rèn)識到冠心病危險因素、并發(fā)癥，強(qiáng)化其對冠心病的認(rèn)知程度，激發(fā)患者主動性與積極性，促使患者自覺采取有益于疾病的康復(fù)行為；用藥指導(dǎo)，詳細(xì)向患者及其家屬、養(yǎng)老護(hù)理員講述用藥目的、作用、注意事項及藥物正確保存方法，并告知患者服藥依從性的重要性，強(qiáng)調(diào)不可擅自調(diào)整藥物用量；飲食指導(dǎo)，指導(dǎo)患者保持低鹽、低糖飲食，增加蔬菜、水果攝入，注意嚴(yán)格把控攝入蛋白質(zhì)的量，控制膽固醇、脂肪攝入，控制肥胖；運(yùn)動指導(dǎo)，根據(jù)患者康復(fù)情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行輕度有氧運(yùn)動，如慢跑、散步、打太極拳等，并指導(dǎo)患者進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練、平衡感訓(xùn)練及關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練等，避免發(fā)生墜床、跌倒；心理疏導(dǎo)，與患者建立良好溝通關(guān)系，了解其心理狀況，并進(jìn)行針對性疏導(dǎo)，告知患者緩解負(fù)性情緒方法；指導(dǎo)家屬鼓勵、支持患者，建立良好家庭氛圍，使患者感受到家庭溫暖。②第二階段(出院后2～3個月)，患者出院后每個月由冠心病?？谱o(hù)士進(jìn)行電話隨訪1次，20～30 min/次，詢問、了解患者第一階段出現(xiàn)問題，隨訪中及時詳細(xì)解答患者及其家屬、護(hù)理員疑問，同時關(guān)注患者服藥依從性、飲食、睡眠、運(yùn)動及心理、情緒等，重點(diǎn)關(guān)注患者心理問題，及時予以疏導(dǎo)，如對于病情復(fù)發(fā)、悲觀情緒患者，專科護(hù)士予以針對性心理疏導(dǎo)，講述同類疾病成功案例，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病信心；對于因經(jīng)濟(jì)困難引起的焦慮者，主動與患者及其家屬溝通，通過醫(yī)務(wù)社會工作者提供經(jīng)濟(jì)與社會支持；對于因病情引起抑郁者，請心理咨詢師為其進(jìn)行心理治療。③第三階段(出院后4～12個月)，每個月由冠心病?？谱o(hù)士進(jìn)行電話隨訪1次，20～30 min/次，對患者前兩個階段出現(xiàn)的問題進(jìn)行跟蹤隨訪與護(hù)理記錄，安排患者于出院后6個月、12個月進(jìn)行健康體檢；根據(jù)患者及其家屬、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等需求，延伸服務(wù)小組組員于預(yù)定日期到社區(qū)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行護(hù)理知識培訓(xùn)或冠心病健康培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括綜合評估冠心病患者護(hù)理知識、冠心病患者日常生活護(hù)理技能、跌倒與墜床的預(yù)防措施、常用急救技術(shù)操作方法、冠心病癥狀、治療、護(hù)理與康復(fù)知識等；同時，延伸服務(wù)小組與患者所在家庭、社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)共同為冠心病患者提供舒適、安全、有效、科學(xué)的人文關(guān)懷護(hù)理服務(wù)，對患者及其家庭、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)執(zhí)行較好的言語鼓勵，增強(qiáng)患者冠心病治愈信心及治療依從性；對于執(zhí)行效果不好的患者，耐心與患者及其家庭成員、養(yǎng)老護(hù)理員共同分析存在問題，制定適合具體措施及希望執(zhí)行達(dá)到目標(biāo)，調(diào)整延伸服務(wù)方案。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察兩組干預(yù)前后不良心理狀態(tài)，采用激惹、抑郁和焦慮自評量表(IDA)〔5〕評估，量表包含焦慮、抑郁、內(nèi)、外向性激惹4個因素，共18個項目，每個題目包含一個癥狀，4級評分法，其中焦慮5項，抑郁5項，激惹外顯表現(xiàn)、內(nèi)心體驗各4項，評分越高不良心理狀態(tài)越嚴(yán)重；各量表重測相關(guān)系數(shù)0.488～0.761，一致性Cronbach α系數(shù)為0.419～0.769。②干預(yù)前后調(diào)查兩組遵醫(yī)行為狀態(tài)，專家指導(dǎo)基礎(chǔ)上自行設(shè)計調(diào)查問卷，涉及健康行為、服藥、定期檢查、合理飲食、運(yùn)動治療五項內(nèi)容，每項由4個問題組成，三級評分法，即從不(1分)、偶爾(2分)、經(jīng)常(3分)，分值越高提示遵醫(yī)項越多，遵醫(yī)程度越好；一致性Cronbach α系數(shù)0.728，具有較好內(nèi)部一致性。③干預(yù)前后兩組個人健康行為能力變化，采用健康行為能力量表(SRAHP)〔6〕評估，量表包括心理安適、營養(yǎng)、健康責(zé)任、運(yùn)動4個維度，共28個條目，Likert 4級計分法，根據(jù)自評時個人對健康行為能力掌握程度，分為幾乎完全沒有把握(0分)、有一點(diǎn)把握(1分)、有中等把握(2分)、有較大把握(3分)和有絕對把握(4分)，評分越高健康行為自我效能越好；總量表Cronbach α系數(shù)0.95。④兩組干預(yù)前后心功能分級變化，美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)將心功能分為4級：I級(患有心臟病，但活動量不受限，一般活動不會引起心悸、疲乏、呼吸困難或心絞痛)、Ⅱ級(體力活動受輕度限制，休息時無自覺癥狀，但一般活動可能出現(xiàn)心悸、疲乏、呼吸困難或心絞痛)、Ⅲ級(體力活動明顯受限，平時一般活動會引起上述癥狀)、Ⅳ級(無法從事任何體力活動，休息狀態(tài)下也會出現(xiàn)心衰癥狀，且體力活動后加重)。⑤兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量變化，采用西雅圖心絞痛問卷(SAQ)〔7〕測評，該量表適用于評估冠心病患者生存質(zhì)量和特定技能狀態(tài)的自評量表，包括心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)(AS)、軀體活動受限程度(PL)、心絞痛發(fā)作情況(AF)、疾病認(rèn)識程度(DP)、治療滿意程度(TS)5項內(nèi)容，共19個條目，分值越高提示生活質(zhì)量和機(jī)體功能狀態(tài)越好，Cronbach α系數(shù)為0.709，內(nèi)容效度為0.918。⑥兩組護(hù)理滿意度，紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿意度量表(NSNS)〔8〕評估，共19個條目，5級評分法，評分范圍19～95分，分為非常滿意(95分)、滿意(76～94分)、一般(57～75分)、不滿意(38～56分)、非常不滿意(19～37分)，總滿意度=(非常滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組不良心理狀態(tài)比較

干預(yù)前兩組不良心理狀態(tài)相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后兩組抑郁、焦慮、內(nèi)向性激惹、外向性激惹評分較干預(yù)前降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)，見表2。

2.2 兩組遵醫(yī)行為比較

干預(yù)前兩組遵醫(yī)行為相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后兩組堅持服藥、定期復(fù)查、健康行為、合理飲食、運(yùn)動治療評分較干預(yù)前升高，且觀察組高于對照組(P<0.05)，見表3。

2.3 兩組健康護(hù)理能力比較

干預(yù)前兩組健康護(hù)理能力對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后兩組營養(yǎng)、心理安適、運(yùn)動、健康責(zé)任評分較干預(yù)前升高，且觀察組較對照組高(P<0.05)，見表4。

2.4 兩組心功能分級比較

干預(yù)前兩組心功能相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后觀察組心功能優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組心功能分級比較〔n(%)〕

2.5 兩組生活質(zhì)量比較

干預(yù)前兩組生活質(zhì)量相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后兩組生活質(zhì)量評分較干預(yù)前升高，且觀察組較對照組高(P<0.05)，見表6。

2.6 兩組護(hù)理滿意度比較

觀察組護(hù)理滿意度高于對照組(P<0.05)，見表7。

表7 兩組護(hù)理滿意度比較〔n(%)〕

3 討論

近年來，我國心血管疾病人數(shù)呈逐年上升趨勢，目前每年死于心血管疾病患者人數(shù)達(dá)200～300萬，已成為我國居民第一死亡原因，死亡率高于法國、日本、瑞士、比利時等〔9-10〕。中國衛(wèi)生組織呼吁，加強(qiáng)心血管疾病管控，加大衛(wèi)生服務(wù)力度，糾正不良心理狀態(tài)，杜絕麻痹思想，從源頭改變行為危險因素，全面提升公民身體素質(zhì)與生活質(zhì)量水平〔11-12〕。

心理學(xué)上認(rèn)為，個體不能適應(yīng)所處環(huán)境，難以完整、準(zhǔn)確地與外界進(jìn)行定向應(yīng)答或完全失去定向應(yīng)答能力時所呈現(xiàn)的心理狀態(tài)，稱之為不良心理狀態(tài)〔13-14〕。有研究顯示，焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)是心血管疾病危險因素，伴不良心理的冠心病患者炎性反應(yīng)明顯，血小板活化水平高，直接影響病情轉(zhuǎn)歸和預(yù)后〔15〕。近年來，多數(shù)專家學(xué)者認(rèn)為，社會心理因素在冠心病發(fā)生、進(jìn)展、康復(fù)及預(yù)后等環(huán)節(jié)中扮演重要角色，而冠心病合并心理問題的患者普遍存在依從性不足、遵醫(yī)意識低下現(xiàn)象，癥狀發(fā)作頻率及持續(xù)時間明顯增加，不利于康復(fù)和預(yù)后，影響生活品質(zhì)〔16-18〕。曾彩虹〔19〕研究認(rèn)為，康復(fù)過程中給予冠心病心力衰竭患者延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，能糾正患者不良情緒和心理狀態(tài)，提升自我健康關(guān)注行為，進(jìn)而改善病情，提高生活質(zhì)量。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是推動醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展，探索養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作的新型理念，以護(hù)理需求為導(dǎo)向，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，以養(yǎng)為主，健康療養(yǎng)，整合醫(yī)院與療養(yǎng)機(jī)構(gòu)優(yōu)質(zhì)資源，推出慢病調(diào)理、健康管理、修身養(yǎng)性、運(yùn)動康復(fù)、營養(yǎng)膳食為一體的個性化療養(yǎng)模式，本研究以此為理念展開為期1年的延伸護(hù)理服務(wù)，并以時間為節(jié)點(diǎn)完成各項護(hù)理流程，首先第一階段，出院初期，側(cè)重健康宣教，加強(qiáng)疾病認(rèn)知和危險因素重視度，注重飲食、用藥、運(yùn)動、心理等方面指導(dǎo)，為后續(xù)提升個人健康管理能力奠定基礎(chǔ)；第二階段，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，并通過定期電話隨訪強(qiáng)化遵醫(yī)意識，督導(dǎo)健康行為完成度；第三階段，深入家庭、社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，再次強(qiáng)化心理疏導(dǎo)，協(xié)助患者樹立治療信心，提升治療依從性，護(hù)理工作中心理疏導(dǎo)貫穿始終，并注重強(qiáng)化患者遵醫(yī)意識，加強(qiáng)個人健康行為指導(dǎo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，基于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合理念的延伸服務(wù)在冠心病患者護(hù)理工作中表現(xiàn)出優(yōu)異成效，在改善患者不良心理狀態(tài)、加強(qiáng)遵醫(yī)行為、提升個人健康行為能力方面尤為突出。

心情抑郁、不健康飲食、久坐不動、不合理用藥是冠心病重要危險因素，易刺激心臟組織，增加心臟負(fù)擔(dān)，造成心功能低下，影響機(jī)體健康，限制活動范圍，嚴(yán)重者無法正常生活，需長期臥床休養(yǎng)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，誘發(fā)不良心理，形成惡性循環(huán)〔20-21〕。基于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合理念的延伸服務(wù)以醫(yī)養(yǎng)融合為主導(dǎo)，注重患者醫(yī)養(yǎng)環(huán)境優(yōu)質(zhì)化，并加強(qiáng)健康行為指導(dǎo)，如合理飲食、健康運(yùn)動、科學(xué)用藥等，配合長期監(jiān)督指導(dǎo)，可規(guī)避心血管危險因素，做到健康養(yǎng)療，有助于改善心功能，提升健康生活水平。

綜上所述，在冠心病患者護(hù)理工作中，基于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合理念的延伸服務(wù)針對不同階段展開相應(yīng)護(hù)理工作，通過糾正不良心理，強(qiáng)化患者遵醫(yī)意識，提升個人健康行為能力，進(jìn)而改善患者心功能、提升生活質(zhì)量，增加患者對護(hù)理工作滿意度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突