劉竹

吐魯番市人民醫(yī)院 838000

隨著交通行業(yè)、建筑行業(yè)的快速發(fā)展與日新月異的老齡化趨勢，創(chuàng)傷所引發(fā)下肢骨折患者的數(shù)量逐漸增加，而患肢創(chuàng)傷與手術治療應激雙重因素導致肢體血液高凝、血流瘀滯與血管內皮損傷，極易引發(fā)深靜脈血栓栓塞癥〔1〕。靜脈血栓栓塞癥(VTE)會阻斷下肢靜脈血液回流，加重患肢的疼痛與腫脹感影響肢體功能訓練的開展及患肢的愈合，嚴重影響患者的康復進程，增加住院期間的死亡風險(栓子脫落流入心臟引發(fā)肺栓塞甚至死亡)與住院費用〔2-3〕。有關研究顯示〔4〕，加速康復外科(ERAS)理念應用于骨科患者護理中，可顯著優(yōu)化其圍手術期管理，加快其康復進程。本研究旨在探討基于ERAS理念的VTE預防方案在下肢骨折患者中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2019年1月至2020年1月吐魯番市人民醫(yī)院收治的下肢骨折患者116例，采用檔案抽簽法將其分為研究組和參照組，各58例。研究組男38例，女20例；年齡20～80歲，平均(57.58±6.56)歲；骨折類型：股骨頸骨折22例，股骨干骨折16例，脛腓骨骨折20例；不良習慣：抽煙28例，飲酒12例。參照組男37例，女21例；年齡20～80歲，平均(57.57±6.58)歲；骨折類型：股骨頸骨折23例，股骨干骨折15例，脛腓骨骨折20例；不良習慣：抽煙27例，飲酒13例。兩組患者性別、年齡、疾病類型、不良習慣等基本資料比較無明顯差異(P>0.05)，可進行對比。納入標準：①確診為下肢骨折患者；②首次骨折手術治療；③無血小板、抗凝藥物服用史者；④家長知情并簽訂知情同意書。排除標準：①具有骨折既往史者；②合并有嚴重肝腎器官衰竭者；③存在語言溝通及理解能力障礙者；④靜脈血栓史者；⑤不配合研究者。

1.2 方法

參照組患者給予常規(guī)護理干預：(1)健康宣教：通過視頻、宣傳欄對骨折護理相關知識進行講解，護理人員進行現(xiàn)場操作指導患者正確進行護理；(2)心理護理：對出現(xiàn)焦慮、抑郁的患者進行心理疏導，每天定期給患者播放輕音樂調節(jié)心情；(3)VTE預防：①藥物控制：入院當天護士利用Caprini風險評估模型評估患者VTE與出血風險，入院至術前12 h，遵醫(yī)囑給予其皮下注射低分子肝素20 mg。②基礎護理：患側肢體高于心臟，時刻關注下肢皮膚顏色、溫度、水腫、肌肉有無深壓痛，測量肢體周徑，依據(jù)患肢特點給予彈力襪或間歇充氣加壓裝置(IPCD)，穿刺時注意避免同一靜脈反復穿刺與患肢建立靜脈通道〔5〕。③肢體按摩：入院至手術利用肢體氣壓泵進行足底按摩，觀察其肢體皮膚是否有紅腫、疼痛等異常反應；定期給患肢傷口周邊的肌肉以遠心端至近心端按摩，注意手法輕柔；足底與肌肉按摩期間傾聽患者的感受，早晚各1次，1.5 h/次，從入院直至出院。④功能鍛煉指導：指導患者進行深呼吸、四頭肌伸縮運動、踝泵運動訓練、受傷肢體肌肉收縮、被固定的骨折周圍組織被動運動、主動運動等〔6〕。(4)出院管理：待患者符合出院標準后，對患者及家屬進行用藥、康復訓練、飲食習慣等進行指導，建議有條件的患者進入專業(yè)的康復指導中心或社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復治療，電話隨訪患者康復情況并提醒其按時復查。研究組在常規(guī)護理的基礎上實施基于ERAS理念的靜脈血栓栓塞癥預防方案干預，具有措施如下。

1.2.1成立方案干預組 由骨科專家1名(本科學位且從事5年以上骨科工作)，骨科醫(yī)師1名，麻醉師1名，骨科護士長1名，護士6名組成干預小組，專家、醫(yī)師、麻醉師及護士長主要負責方案構建及修訂，護士方案實施，實施前進行需進行方案相關知識培訓。

1.2.2方案構建 方案構建相關組員以詢證醫(yī)學為依據(jù)，確定預防方案框架(查閱國內外相關VTE、ERAS指南與專家共識，以 GRADE 證據(jù)等級評價方法將推薦級別高的證據(jù))，回顧系統(tǒng)綜述、Meta分析等相關VTE及ERAS文獻，確定下預防方案的基本內容，初步確定下肢骨折患者靜脈血栓栓塞癥預防方案〔7-8〕。骨科專家利用德爾菲法將初步方案以函件的形式發(fā)給涉及VTE預防、創(chuàng)傷骨科、康復科、管理等領域的6位權威性的醫(yī)療及護理專家征詢，骨科專家基于各專家意見進行修改，再次以德爾菲法修改二次方案，最終確定基于ERAS理念的靜脈血栓栓塞癥預防方案。

1.2.3方案實施 具體流程見表1。

表1 基于ERAS理念的靜脈血栓栓塞癥預防方案實施

1.3 觀察指標

①D-二聚體指標〔9〕反映兩組患者的凝血狀態(tài)，比較兩組患者干預前后的血漿D-二聚體水平情況，D-二聚體值越高靜脈血栓栓塞癥發(fā)生風險越高。②采用直腿伸踝試驗(Homans征)〔10〕與壓迫腓腸試驗(Neuhof征)〔11〕檢查兩組患者的下肢體恢復情況，比較兩組患者的Homans征陽性率與Neuhof征的陽性率，陽性率越低代表VTE風險越小。③采用VTE發(fā)生檢查量表，該量表包括血液暢通、深靜脈血栓、肺栓塞3個指標，通過觀察指標值比較兩組患者的VTE總發(fā)生率，發(fā)生率=(深靜脈血栓例數(shù)+肺栓塞例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者的凝血情況比較

干預后研究組患者的D-二聚體值顯著低于參照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的D-二聚體水平比較

2.2 兩組患者干預后的Homans征與Neuhof征陽性情況比較

研究組患者的Homans征陽性率、Neuhof征陽性率均顯著低于參照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預后的Homans征與Neuhof征陽性情況比較〔n(%)〕

2.3 兩組患者干預后的VTE發(fā)生情況比較

研究組患者的VTE發(fā)生率顯著低于參照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者干預前后的VTE發(fā)生情況比較(分，

3 討論

VTE是血液高凝狀態(tài)或瘀滯、血管損傷等多重因素致靜脈腔內血液凝結成血凝塊，使血管部分或完全阻塞，嚴重者可致死亡〔12〕。下肢骨折患者屬VTE的高危人群，其血管、組織受到損傷后會引發(fā)機體釋放大量炎性介質、凝血因子，促使機體處于高凝狀態(tài)，同時患肢需制動導致長時間壓迫下肢靜脈與肌肉功能障礙，下肢血流速度減緩與回流受阻引發(fā)肢體血液瘀滯，從而促使機體VTE發(fā)生的風險顯著提升，需要建立完善、高效的干預方案是預防下肢骨折患者的VTE形成〔13-14〕?；贓RAS理念的VTE預防方案是以VTE預防基本內容為基礎，加速外科康復理念為導向，通過基礎護理、藥物治療、肢體按摩等結合圍術期ERAS理念等一系列優(yōu)化預防措施，實現(xiàn)全面預防VTE形成的目標〔15〕。有關研究顯示〔16〕，ERAS理念應用于宮頸癌根治術患者護理中，可顯著縮短其圍術期禁食時間，加快其機體功能恢復進程，減少并發(fā)癥發(fā)生情況。有關研究顯示〔17〕，VTE預防方案應用于燒傷患者護理中，可顯著降低其住院期間VTE發(fā)生率，改善其組織器官出血情況，提高其植皮成活率，縮短其供區(qū)創(chuàng)面完全愈合時間。

本研究將基于ERAS理念的VTE預防方案應用于下肢骨折患者護理中，其結果顯示，實施基于ERAS理念的VTE預防方案干預后，研究組患者的D-二聚體值顯著低于參照組；研究組患者的Homans征陽性率、Neuhof征陽性率均顯著低于參照組；研究組患者的QOL評分顯著高于對照組，研究組患者的VAS評分顯著低于對照組。究其原因：基于ERAS理念的VTE預防方案護理中，術前干預通過健康宣教提高患者疾病的認知度與疾病的自我管理能力，設定預防及出院期望給患者建立康復的信念，患者在護理過程中產(chǎn)生自我效能，促使其更加積極參與及配合康復治療。術前預見性VTE預防通過評估患者的VTE風險情況給予早期藥物預防、基礎護理、早期功能鍛煉，減緩患者的疼痛，改善凝血狀態(tài)。術中低體溫癥護理及VTE預防可有效控制患者的VTE發(fā)生情況。術后早期進食、限制營養(yǎng)液等加快患者機體胃腸功能恢復，減少手術身心應激創(chuàng)傷；術后疼痛控制下進行早期功能鍛煉，依據(jù)患者的肢體活動能力，循序漸進地進行踝泵運動、股骨被動運動、髖關節(jié)運動、坐位及站立運動、行走及下樓梯等運動，從而降低術后Homans征與Neuhof征陽性反應例數(shù)，加快機體血液循環(huán)，增強肢體免疫力，從而改善下肢凝血狀態(tài)，降低肢體VTE形成風險，改善患肢康復結局。

綜上所述，基于ERAS理念的VTE預防方案應用于下肢骨折患者的護理中，可顯著改善患者的凝血狀態(tài)，降低患者的Homans征與Neuhof征陽性率，對減少VTE風險具有較高的應用價值，值得臨床推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突