趙紅梅

膠州市第二人民醫(yī)院 266326

胃癌作為消化道常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率和病死率都位居癌癥前列，手術(shù)治療目前仍然是唯一可能根治胃癌的方法〔1〕，但隨著輔助放化療技術(shù)的發(fā)展，化療在胃癌根治術(shù)圍術(shù)期具有顯著效果，能夠有效抑制癌細(xì)胞擴(kuò)散，殺死殘存癌細(xì)胞，但是化療藥物由于存在不同程度的毒副作用，在另一方面也會(huì)對(duì)患者身體造成損傷〔2〕。受胃癌本身對(duì)消化系統(tǒng)的影響，和放療不良反應(yīng)的影響，胃癌化療患者大多存在營養(yǎng)不良的現(xiàn)象，進(jìn)而導(dǎo)致患者機(jī)體耐受力下降，化療進(jìn)程受限，效果下降，化療不良反應(yīng)增加，進(jìn)而反過來加重營養(yǎng)不良的癥狀〔3〕?；颊咦栽u(píng)-主觀全面評(píng)定量表 (PG-SGA)是一種專門為惡性腫瘤患者營養(yǎng)篩查而制定的量表，近年來在消化道惡性腫瘤患者的營養(yǎng)評(píng)估和指導(dǎo)中的應(yīng)用較多〔4〕。本次研究以該院近期收治的胃癌術(shù)后化療患者為對(duì)象，以PG-SGA量表為基礎(chǔ)對(duì)患者實(shí)施了個(gè)體化營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)，來探究其具體效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取膠州市第二人民醫(yī)院2018年5月至2019年7月期間接收的胃癌術(shù)后化療患者68例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各34例。本次研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。兩組患者性別、年齡、腫瘤分期、化療藥物等一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)〔5〕：①入選患者均經(jīng)臨床影像和病理學(xué)等檢查確證為胃癌；②接受胃癌根治術(shù)；③術(shù)后進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)一線輔助化療；④年齡<80歲，預(yù)計(jì)生存期限>3個(gè)月；⑤具有一定認(rèn)知水平；⑥意識(shí)清楚，可正常交流；⑦臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)〔6〕：①有代謝性疾??；②合并心腦肝肺等嚴(yán)重疾病；③合并腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證；④長期酗酒、抽煙或有嚴(yán)重藥物依賴患者；⑤合并有精神疾病患者；⑥存在嚴(yán)重認(rèn)知、視聽和心理障礙患者；⑦涉及醫(yī)療糾紛者。

1.3 方法

1.3.1對(duì)照組 患者在化療期間進(jìn)行常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括：①胃癌疾病知識(shí)教育，向患者講解胃癌常見病因、臨床癥狀和指導(dǎo)日常生活飲食習(xí)慣；②心理干預(yù)：了解患者心理狀況和應(yīng)對(duì)疾病態(tài)度，對(duì)患者多進(jìn)行鼓勵(lì)和安慰，減少消極心理；③化療護(hù)理：加強(qiáng)化療知識(shí)宣教，重點(diǎn)向患者講解化療期間常見并發(fā)癥和不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者加強(qiáng)相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測(cè)；向患者講解化療期間飲食注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者調(diào)整飲食。

1.3.2試驗(yàn)組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上基于PG-SGA評(píng)估對(duì)患者實(shí)施個(gè)體化營養(yǎng)護(hù)理，具體實(shí)施方案如下：(1)成立個(gè)體化營養(yǎng)護(hù)理小組：選取2名胃癌主治醫(yī)師、5名臨床護(hù)士、2名專業(yè)營養(yǎng)師、2名化療專職護(hù)士成立個(gè)體化營養(yǎng)護(hù)理小組，小組負(fù)責(zé)個(gè)體化營養(yǎng)護(hù)理的評(píng)估和開展。護(hù)士需充分學(xué)習(xí)并掌握PG-SGA問卷的臨床應(yīng)用方法后方可入組。(2)營養(yǎng)評(píng)估：運(yùn)用PG-SGA問卷對(duì)入選患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估。PG-SGA問卷包括兩個(gè)部分，PG部分由患者自評(píng)后填寫，內(nèi)容包括患者近期內(nèi)體重的變化、近期的膳食攝入情況、飲食相關(guān)的癥狀和體征、活動(dòng)和功能等；SGA部分由調(diào)查者評(píng)估后填寫，內(nèi)容包括患者發(fā)病年齡、代謝應(yīng)激狀態(tài)、體格檢查等內(nèi)容。兩方面總得分為PG-SGA評(píng)分，評(píng)分越高，提示患者營養(yǎng)狀況越差，PG-SGA評(píng)分為0～1分時(shí)代表營養(yǎng)良好，PG-SGA評(píng)分為2～8分時(shí)代表可疑或中度營養(yǎng)不良，PG-SGA評(píng)分≥9分代表重度營養(yǎng)不良。(3)基于PG-SGA個(gè)體化營養(yǎng)護(hù)理：①PG-SGA<1分患者，該類患者每周進(jìn)行一次PG-SGA測(cè)評(píng)，不需要進(jìn)行特殊的營養(yǎng)干預(yù)，化療期間盡量選用高蛋白、高熱量、高維生素、清淡、易消化的飲食；忌油膩、霉變、燒烤、煙熏、色素香精含量高和生冷的食物，保證吸收充足的營養(yǎng)。②PG-SGA評(píng)分2～8分的患者，實(shí)施營養(yǎng)干預(yù)+抗腫瘤治療，依據(jù)PG-SGA評(píng)估中反饋的問題和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù)，如患者存在惡心嘔吐癥狀時(shí)，可遵醫(yī)囑予服用胃復(fù)安、鹽酸帕洛諾司瓊等止吐藥物，化療期間少食多餐，注意色香味搭配，可在粥中加入薏米、山楂、陳皮、白蘿卜、姜汁等可以降逆止吐的食物，適量食用；如患者存在食欲下降的癥狀，可遵醫(yī)囑服用佳迪等藥物提高食欲，同樣需要注意飲食搭配，多更換食譜和烹飪方法，食物應(yīng)該柔軟熟爛，以促進(jìn)消化吸收，可適當(dāng)食用山楂肉丁和黃芪山藥羹等藥膳開胃健脾；如患者存在腹瀉癥狀，遵醫(yī)囑服用蒙脫石散止瀉，飲食低纖維，可適當(dāng)食用鯽魚湯、白扁豆粥、參蓮大棗粥、山藥粥等藥膳減輕腹瀉。③PG-SGA≥9分患者，先進(jìn)行2 w的營養(yǎng)干預(yù)后在進(jìn)行抗腫瘤治療。④營養(yǎng)干預(yù)方案：選用五階梯營養(yǎng)干預(yù)措施，第一階梯為飲食指導(dǎo)和營養(yǎng)教育，第一階梯無法滿足營養(yǎng)需求時(shí)，進(jìn)入第二階梯，即飲食調(diào)整和每日口服400～600 kCal的營養(yǎng)補(bǔ)充劑，患者進(jìn)食條件較差無法進(jìn)食時(shí)，進(jìn)入第三階梯，即腸內(nèi)營養(yǎng)制劑干預(yù)，患者癌癥呈惡化進(jìn)展趨勢(shì)時(shí)，進(jìn)入第四階梯，即腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)結(jié)合，患者腸道完全無法運(yùn)用的情況下，進(jìn)入第五階梯的腸外營養(yǎng)干預(yù)。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①免疫功能：檢測(cè)患者血液中免疫功能指標(biāo)(CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平值)，水平越高，患者免疫功能越好。②營養(yǎng)狀況：采用預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)評(píng)估患者營養(yǎng)狀況。預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)(PNI) 為總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)×0.005和血清白蛋白濃度×10兩者相加之和。淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清白蛋白濃度通過空腹采靜脈血檢測(cè)。PNI值越高，表明患者營養(yǎng)狀況越好。③生活質(zhì)量：選用癌癥患者生活質(zhì)量測(cè)定量表(QLQ-C30)〔7〕評(píng)估患者生活質(zhì)量，該量表包括5個(gè)維度，分別為軀體功能、角色功能、社會(huì)功能、情緒功能和認(rèn)知功能，共30個(gè)條目，得分越高，表示患者生活質(zhì)量越好。

各項(xiàng)觀察指標(biāo)均于干預(yù)前和干預(yù)4 w后各評(píng)估一次，免疫功能指標(biāo)和PNI指數(shù)通過血液檢測(cè)統(tǒng)計(jì)計(jì)算；生活質(zhì)量量表由研究者向患者講解量表調(diào)查意義和量表內(nèi)容，取得患者同意后發(fā)放問卷，指導(dǎo)患者獨(dú)立填寫或作答。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者免疫功能對(duì)比

干預(yù)前，兩組患者免疫功能指標(biāo)對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)后，試驗(yàn)組患者免疫功能指標(biāo)水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組患者PNI指數(shù)比較

干預(yù)前，兩組患者PNI指數(shù)對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)后，試驗(yàn)組患者PNI指數(shù)明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者PNI指數(shù)比較

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)后，試驗(yàn)組患者生活質(zhì)量各維度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

3 討論

通常惡性腫瘤患者都會(huì)伴有長期慢性消耗導(dǎo)致營養(yǎng)不良的現(xiàn)象，而胃癌作為消化系統(tǒng)腫瘤，患者營養(yǎng)不良的發(fā)生狀況更加明顯。張子陽等〔8〕對(duì)90例胃腸道腫瘤術(shù)后化療患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，術(shù)后有64例患者發(fā)生了營養(yǎng)不良，發(fā)生率為71.1%，這一報(bào)道提示胃腸道惡性腫瘤術(shù)后患者營養(yǎng)不良的問題較為嚴(yán)重，因此臨床中應(yīng)加以重視，加強(qiáng)對(duì)胃癌術(shù)后化療患者的營養(yǎng)干預(yù)。

本次研究表明，基于PG-SGA的個(gè)體化營養(yǎng)護(hù)理可有效改善患者營養(yǎng)狀況。李靜等〔9〕報(bào)道指出，PG-SGA評(píng)估量表準(zhǔn)確掌握了患者近期膳食狀況和主觀感受、飲食癥狀和體征、體重下降狀況、體力及活動(dòng)狀況等對(duì)患者的營養(yǎng)狀況及存在的問題具有明確認(rèn)知。此外，個(gè)體化營養(yǎng)護(hù)理是對(duì)患者營養(yǎng)狀況的個(gè)案管理，臨床傳統(tǒng)護(hù)理工作重心在于患者的癥狀護(hù)理，容易忽視患者其他方面的護(hù)理。劉慧光〔10〕研究指出，個(gè)體化營養(yǎng)管理針對(duì)患者具體情況通過聯(lián)合營養(yǎng)師、專業(yè)醫(yī)師，根據(jù)患者不同病情和營養(yǎng)狀況，給予不同方案的營養(yǎng)指導(dǎo)，有助于規(guī)范患者的健康飲食，降低患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，改善患者營養(yǎng)狀況。

胃癌患者在經(jīng)過多次化療后，受化療藥物毒副作用的影響和機(jī)體不耐受，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)代謝紊亂、免疫功能受損的現(xiàn)象，腸內(nèi)營養(yǎng)作為胃癌術(shù)后常用的飲食治療手段，對(duì)滿足患者機(jī)體需要，改善患者機(jī)體營養(yǎng)不良，促進(jìn)患者機(jī)體功能恢復(fù)具有顯著效果。本次研究顯示，試驗(yàn)組患者基于PG-SGA實(shí)施了個(gè)體化營養(yǎng)護(hù)理后，患者免疫功能指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，這一結(jié)果與辛?xí)詡サ取?1〕研究結(jié)果一致。腸內(nèi)營養(yǎng)具有一定的適應(yīng)證，基于PG-SGA評(píng)估量表對(duì)患者的營養(yǎng)狀況有了全面細(xì)致的評(píng)估后，選取符合患者代謝情況、含有較多核苷酸、高熱量、高蛋白、抗氧化、低碳水化合物的腸內(nèi)營養(yǎng)劑，改善患者的營養(yǎng)狀況，促進(jìn)了患者機(jī)體抵抗力和免疫力的提高。朱雪梅〔12〕報(bào)道也指出，胃癌患者機(jī)體處于免疫抑制狀況，通過加強(qiáng)飲食護(hù)理管理，及時(shí)為患者提供營養(yǎng)指導(dǎo)，能夠維持細(xì)胞的正常代謝，修復(fù)組織，調(diào)節(jié)機(jī)體平衡，從而改善患者的免疫功能。

本次研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者干預(yù)后其生活質(zhì)量明顯高于對(duì)照組，與張瑞霞等〔13〕相關(guān)研究結(jié)果一致。癌癥患者的生活質(zhì)量一直是臨床研究熱點(diǎn)，胃癌患者營養(yǎng)不良現(xiàn)象高發(fā)，郭苗苗等〔14〕研究發(fā)現(xiàn)，PG-SGA量表對(duì)消化道腫瘤患者營養(yǎng)不良的篩查陽性率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于“NRS2002”等其他營養(yǎng)評(píng)估量表，該量表一方面能夠反映出患者的營養(yǎng)狀況，一方面還能夠反映出化療給患者帶來的飲食相關(guān)副作用，從而為營養(yǎng)干預(yù)的實(shí)施提供有力依據(jù)。個(gè)案護(hù)理管理是當(dāng)代醫(yī)學(xué)模式改變下的一種新型護(hù)理模式，個(gè)體化營養(yǎng)護(hù)理以患者為中心，通過為患者提供和實(shí)施個(gè)案飲食護(hù)理方案，不僅讓患者的營養(yǎng)狀況得到改善，軀體功能得到了提升，在此過程中，患者對(duì)化療飲食的認(rèn)識(shí)也逐漸加深，從而減輕了患者由于癌癥和化療帶來的身心痛苦，改善了患者的心態(tài)，進(jìn)而促進(jìn)了患者生活質(zhì)量的全面提升〔15〕。

綜上所述，基于PG-SGA評(píng)估量表對(duì)胃癌術(shù)后化療患者進(jìn)行個(gè)體化營養(yǎng)護(hù)理，可有效增強(qiáng)患者免疫功能，改善患者營養(yǎng)狀況，促進(jìn)患者生活質(zhì)量的提升。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突