張晨霞 劉師偉 趙凌霞 穆嬌君 蔣志霞

山西白求恩醫(yī)院，太原 030032

糖尿病是一種慢性疾病，對(duì)患者是一種永久性折磨〔1〕，糖尿病患者也會(huì)出現(xiàn)很多并發(fā)癥，損傷患者心、肺及腎臟等功能。有糖尿病足的糖尿病患者出現(xiàn)足部疼痛、顏色暗淡，并伴有潰爛現(xiàn)象〔2〕。糖尿病患者心情更加沉重，需要緩解及調(diào)節(jié)。但是，大部分患者都不愿去醫(yī)院治療，因?yàn)閷?duì)醫(yī)院存在恐懼感〔3〕。有的患者即使去醫(yī)院治療，等醫(yī)生檢查完，開了藥，回到家里并不完全按照醫(yī)生囑咐按時(shí)鍛煉、飲食節(jié)制，導(dǎo)致一段時(shí)間后病情并沒(méi)有改善，反而內(nèi)心產(chǎn)生對(duì)醫(yī)院更強(qiáng)烈的抵制情緒。另外，很多患者對(duì)糖尿病足沒(méi)有正確的認(rèn)識(shí)，平時(shí)在生活中也不注意對(duì)足部的護(hù)理，導(dǎo)致病情更加嚴(yán)重?？梢?jiàn)，對(duì)糖尿病足患者進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)具有重要意義。對(duì)患者進(jìn)行有效的激勵(lì)可提高護(hù)理質(zhì)量，而時(shí)效性激勵(lì)原則作為一種具有整體化、個(gè)性化的創(chuàng)新干預(yù)思路在內(nèi)分泌科的應(yīng)用已不是先例，這一原則強(qiáng)調(diào)對(duì)患者身心及社會(huì)支持系統(tǒng)進(jìn)行及時(shí)、有效、跟進(jìn)式的激勵(lì)措施，從而提高患者的效能，促進(jìn)患者護(hù)理意識(shí)及護(hù)理能力的提升，從而將護(hù)理效果達(dá)到最佳狀態(tài)〔4-5〕。本研究探討全程時(shí)效激勵(lì)護(hù)理對(duì)糖尿病足患者自我管理能力、遵醫(yī)行為及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2018年6月在山西白求恩醫(yī)院進(jìn)行治療的糖尿病足患者70例，根據(jù)治療方式不同隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組35例。觀察組男17例，女18例；年齡38～72歲，平均(42.01±3.05)歲；病程2～21年，平均(2.65±18.05)年；體重50～82 kg，平均(65.76±12.6)kg；體重指數(shù)(BMI)16～25 kg/m2，平均(20.76±3.87)kg/m2。觀察組男19例，女16例；年齡31～76歲，平均(36.01±3.05)歲；病程2～21年，平均(2.65±18.05)年；體重51～85 kg，平均(69.95±15.72)kg；BMI 16～29 kg/m2，平均(22.14±3.05)kg/m2。所有患者均無(wú)精神病史，均簽署知情同意書，并申報(bào)醫(yī)院批準(zhǔn)。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：以超聲聯(lián)合電生理檢查為診斷手段，均符合《西醫(yī)內(nèi)科學(xué)》〔6〕中糖尿病足的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲；②無(wú)認(rèn)知功能障礙；③患病時(shí)間在3個(gè)月以上；④無(wú)凝血系統(tǒng)障礙；⑤知情且能夠積極配合研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有認(rèn)知功能障礙；②意識(shí)模糊；③糖尿病足5級(jí)；④心肝腎嚴(yán)重?fù)p傷；⑤不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑥無(wú)法積極配合研究者。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理模式。①指導(dǎo)患者定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，病情較輕的患者每天在三餐前及睡前共進(jìn)行4次血糖監(jiān)測(cè)。病情較重的患者每天在三餐后、三餐后2 h、睡前進(jìn)行7次血糖監(jiān)測(cè)。②根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，指導(dǎo)患者用藥，保證所用降糖藥物科學(xué)合理。③患者平時(shí)需要充足的休息，居住的房間要保持干凈，經(jīng)常通風(fēng)，避免噪聲。④飲食以清淡易消化的食物為主，合理分配三餐。低脂少油、少糖少鹽、戒煙戒酒。⑤指導(dǎo)患者日常穿內(nèi)部空間寬大的鞋子，鞋面柔軟、鞋底防滑、沒(méi)有明顯的接縫。同時(shí)穿柔軟棉質(zhì)淺色襪子，襪口不能太緊，大小適宜。⑥每日進(jìn)行足部檢查，觀察有無(wú)異常，病情是否得到控制。病情許可時(shí)每日清洗足部，水溫低于37 ℃。

1.2.2觀察組 患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行全程時(shí)效激勵(lì)護(hù)理干預(yù)。(1)明確全程時(shí)效激勵(lì)原則的內(nèi)容：時(shí)效性激勵(lì)原則是指把握激勵(lì)的有效時(shí)機(jī)，使用切實(shí)可行的激勵(lì)語(yǔ)言及有效時(shí)機(jī)及時(shí)激勵(lì)患者，有利于將患者的疾病康復(fù)激情推向高，使患者積極地進(jìn)行連續(xù)有效的治療及護(hù)理。同時(shí)，時(shí)效性激勵(lì)原則主要包括情感激勵(lì)、需要激勵(lì)、榜樣激勵(lì)和利益激勵(lì)，強(qiáng)調(diào)對(duì)患者進(jìn)行4個(gè)維度的綜合激勵(lì)干預(yù)〔7〕。而全程時(shí)效激勵(lì)原則則強(qiáng)調(diào)從患者住院期間、出院時(shí)、出院后3個(gè)月延續(xù)護(hù)理三個(gè)時(shí)段進(jìn)行全程的干預(yù)指導(dǎo)。從而實(shí)現(xiàn)對(duì)糖尿病足患者三時(shí)段，4維度的全程性時(shí)效激勵(lì)。(2)實(shí)施全程時(shí)效激勵(lì)原則的團(tuán)隊(duì)：成立時(shí)效激勵(lì)護(hù)理小組，小組成員包括糖尿病?？谱o(hù)士長(zhǎng)1名；內(nèi)分泌主治醫(yī)師1名， 提供咨詢糖尿病?？谱o(hù)士3名，均為護(hù)師以上職稱，具有5 年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)；心理治療師1名， 為患者提供心理輔導(dǎo)。小組成員均經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，內(nèi)容包括全程時(shí)效性激勵(lì)原則的含義、實(shí)施方案、本研究的目的及價(jià)值、各個(gè)階段的干預(yù)方案及評(píng)價(jià)。(3)分時(shí)段多維度實(shí)施全程時(shí)效激勵(lì)干預(yù)：第一階段：患者住院期間的時(shí)效性激勵(lì)。 從患者入院評(píng)估開始即在患者或者其家屬知情同意的基礎(chǔ)上由全程時(shí)效激勵(lì)小組介入。有針對(duì)性地使用激勵(lì)語(yǔ)言，激勵(lì)患者主動(dòng)進(jìn)行自我管理，并配合治療，在治療護(hù)理過(guò)程中不斷進(jìn)行強(qiáng)化激勵(lì)，將患者的激情推向高潮，把握早期治療時(shí)機(jī)，從而達(dá)到有效治療的目的。在患者住院期間進(jìn)行5次激勵(lì)指導(dǎo)干預(yù)。①第一次干預(yù)：閱讀患者的資料，同時(shí)通過(guò)患者家屬了解患者的基本情況及平時(shí)表現(xiàn)。選擇健康教育室或獨(dú)立的會(huì)議室，與患者進(jìn)行單獨(dú)的一對(duì)一的溝通，讓患者通過(guò)合理宣泄將內(nèi)心真實(shí)的想法說(shuō)出。護(hù)理人員利用心理疏導(dǎo)消除患者內(nèi)心的恐懼，提高患者治療的信心。②第二次干預(yù)：向患者宣教糖尿病足的原因及保健，如平時(shí)不要赤腳下地，每日清洗足部，清洗之后要檢查。剪指甲不要過(guò)度，使用指甲剪要平剪不要斜剪，以免剪得太短或剪得有尖角損傷皮膚。③第三次干預(yù)：根據(jù)患者最近1 w的情緒表現(xiàn)，對(duì)患者給予更有針對(duì)性的心理干預(yù)，將糖尿病足恢復(fù)良好患者的例子向患者展示，并向患者介紹目前如血管介入等先進(jìn)的治療手段，讓患者看到希望。對(duì)于癥狀沒(méi)有明顯改善的患者，先穩(wěn)定患者情緒，同時(shí)組織活動(dòng)，讓康復(fù)效果好的患者講解自己護(hù)理足部的技巧，大家相互交流，互相鼓勵(lì)。④第四次干預(yù)：根據(jù)患者的不同情況，進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，為患者制定功能鍛煉計(jì)劃。對(duì)于行走困難的患者，指導(dǎo)其使用特制鞋墊或輪椅拐杖等，同時(shí)教給患者如何防止跌倒的技巧。⑤第五次干預(yù)：根據(jù)患者的心理情況及疾病改善情況，看是否需要進(jìn)行下一步的干預(yù)。對(duì)于恢復(fù)情況較好的患者可以出院；恢復(fù)情況較差的患者，繼續(xù)對(duì)其進(jìn)行全程時(shí)效激勵(lì)護(hù)理。第二階段：出院時(shí)的時(shí)效性激勵(lì)。 出院時(shí)由心理指導(dǎo)師與糖尿病足?？谱o(hù)士共同建立糖尿病足自我管理能力檔案，根據(jù)患者的目前狀況、病情治療、一般資料、家庭及社會(huì)支持系統(tǒng)等多方面制訂有針對(duì)性的追蹤及隨訪。與患者及家屬一起制訂規(guī)劃，激勵(lì)患者為實(shí)現(xiàn)目標(biāo)而樹立信心，消除負(fù)性情緒。讓患者及家屬充分認(rèn)識(shí)到出院后繼續(xù)配合治療的重要性。第三階段：患者出院后進(jìn)行為時(shí)3個(gè)月的延續(xù)性時(shí)效性激勵(lì)干預(yù)。 依照患者糖尿病足分級(jí)、患者的文化程度等因素將患者拉入不同層次的糖尿病足延續(xù)性時(shí)效性激勵(lì)群。每周二、每周五在群內(nèi)發(fā)送糖尿病相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理注意事項(xiàng)，并有針對(duì)性地使用各種激勵(lì)方式，激勵(lì)患者主動(dòng)進(jìn)行自我管理和采取健康行為， 并不斷進(jìn)行強(qiáng)化激勵(lì)， 將患者的自我管理和采取健康行為激情推向高潮。采用集中和電話回訪，了解患者出院后的情況， 并對(duì)患者進(jìn)行激勵(lì)， 每個(gè)月進(jìn)行2次電話隨訪，每次20～30 min，共干預(yù)3個(gè)月。具體的延續(xù)性激勵(lì)內(nèi)容從4個(gè)維度進(jìn)行：①情感激勵(lì)：了解患者病情的基本狀況及心理基本狀態(tài)后， 給予患者充分理解與尊重，對(duì)患者焦慮、恐懼的特點(diǎn)進(jìn)行心理疏導(dǎo)；對(duì)積極情緒的患者給予鼓勵(lì)，使其的正性情緒保持下去。通過(guò)微信群鼓勵(lì)病情與文化層次相近的患者進(jìn)行相互交流、鼓勵(lì)。鼓勵(lì)患者的家人多陪伴患者，幫助患者建立信心，讓其感受到家人的愛(ài)與溫暖。②需要激勵(lì)：患者通過(guò)微信群的視頻或信息了解疾病相關(guān)知識(shí)，包括持續(xù)用藥方法、注意事項(xiàng)、飲食等，明確自身的疾病狀態(tài)、潛在的問(wèn)題及并發(fā)癥的潛在因素， 并改善其不良的生活習(xí)慣和不良行為?；颊咄ㄟ^(guò)電話或微信提出問(wèn)題時(shí)， 干預(yù)小組成員及時(shí)采用激勵(lì)性的語(yǔ)言鼓勵(lì)患者，對(duì)其行為給予表?yè)P(yáng)，并進(jìn)行詳細(xì)的解釋，使其保持求知欲，不斷提高其疾病相關(guān)知識(shí)。③榜樣激勵(lì)：每個(gè)月將患者集中在一起，除教會(huì)患者自我護(hù)理的技能及相關(guān)知識(shí)教育外， 還請(qǐng)自我護(hù)理好和能保持良好生活習(xí)慣且治療效果好的患者進(jìn)行示教，并對(duì)患者及時(shí)給予肯定和表?yè)P(yáng)；請(qǐng)其通過(guò)微信群與患者進(jìn)行交流，以激發(fā)其他患者不斷提高自護(hù)能力和改善其不良的行為習(xí)慣。④利益激勵(lì)： 從經(jīng)濟(jì)和治療效果兩方面向患者及其家屬講解提高自我護(hù)理和保持健康行為的必要性及有效性。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1兩組患者自我管理能力 以糖尿病自我管理行為量表評(píng)價(jià)患者自我管理能力。該量表包括飲食控制、合理運(yùn)動(dòng)、正確服藥、血糖監(jiān)測(cè)及足部護(hù)理共5方面,共11個(gè)條目。每個(gè)條目按0～7分計(jì)分。各條目相加除以條目數(shù)，得分大于或等于5.6分為良好，4.2～5.5分為中等，低于4.1分為差。

1.3.2兩組患者遵醫(yī)行為 應(yīng)用該院自制糖尿病遵醫(yī)行為量表評(píng)價(jià)患者遵醫(yī)行為。該量表包括定期檢查、運(yùn)動(dòng)、服藥、飲食共4方面,共16個(gè)條目。每個(gè)維度分為4個(gè)條目,每個(gè)條目分為5個(gè)等級(jí),每個(gè)方面占25分，總分為100分,總分越高提示患者越遵醫(yī)囑。

1.3.3兩組患者生活質(zhì)量 通過(guò)簡(jiǎn)明健康測(cè)量表評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量，包括精力、社會(huì)功能、角色功能、軀體功能、心理健康及總體健康6個(gè)方面，每個(gè)方面均為100分，分?jǐn)?shù)越高代表生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者自我管理能力比較

護(hù)理前兩組患者各項(xiàng)自我管理能力得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后3個(gè)月時(shí)，兩組較干預(yù)前比較各項(xiàng)自我管理能力得分均顯著升高，且觀察組各項(xiàng)評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者遵醫(yī)行為比較

護(hù)理前兩組患者各項(xiàng)遵醫(yī)行為得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后3個(gè)月，兩組較干預(yù)前比較各項(xiàng)遵醫(yī)行為得分均顯著升高，且觀察組各項(xiàng)評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較

護(hù)理前兩組患者各項(xiàng)生活質(zhì)量得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后3個(gè)月，較干預(yù)前比較兩組各項(xiàng)生活質(zhì)量得分均顯著升高，且觀察組各項(xiàng)評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

3 討論

糖尿病患者多見(jiàn)于老年人，但近幾年中青年糖尿病患者人數(shù)也逐漸增多。糖尿病可以通過(guò)注射胰島素來(lái)維持，但是無(wú)法治愈。糖尿病足是糖尿病的一種并發(fā)癥，患者足部發(fā)麻，膚色異?！?〕。嚴(yán)重的糖尿病足患者無(wú)法正常行動(dòng)，給患者造成了巨大的心理壓力。糖尿病患者常年吃藥并注射胰島素，易出現(xiàn)情緒不佳，當(dāng)患者發(fā)現(xiàn)自己行動(dòng)不便，情緒可能崩潰，產(chǎn)生抗拒心理〔9〕。所以，需要對(duì)糖尿病足患者進(jìn)行更好的護(hù)理，提高患者治愈的信心。

很多糖尿病患者看到自己出現(xiàn)糖尿病足的并發(fā)證，內(nèi)態(tài)十分焦慮，同時(shí)看到家里背負(fù)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，內(nèi)心更加焦慮抑郁，不愿意去醫(yī)院接受治療，導(dǎo)致病情越來(lái)越嚴(yán)重〔10〕。全程時(shí)效激勵(lì)護(hù)理能夠時(shí)刻對(duì)患者進(jìn)行鼓勵(lì)，將患者正面情緒推向高潮，讓患者能夠遵醫(yī)囑，積極配合醫(yī)生治療〔11〕。本研究顯示，干預(yù)后，兩組患者自我管理行為平均分均顯著優(yōu)于干預(yù)前，觀察組自我管理行為平均分顯著高于對(duì)照組。對(duì)患者進(jìn)行全程時(shí)效激勵(lì)，首先護(hù)理人員與患者溝通，讓患者宣泄內(nèi)心的焦慮與擔(dān)心，消除患者對(duì)醫(yī)院的恐懼感〔12〕。同時(shí)鼓勵(lì)患者，增強(qiáng)患者治療的信心。護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行時(shí)效激勵(lì)，1 w之后觀察患者的效果，對(duì)于康復(fù)較差的患者，會(huì)通過(guò)舉辦活動(dòng)，讓康復(fù)效果好的患者講解自己的護(hù)理技巧，在這樣的活動(dòng)中，患者能夠找到知音，互相傾訴，互相鼓勵(lì)〔13〕，這樣，大家一起努力，增強(qiáng)患者的自我管理能力。本研究顯示，干預(yù)后，兩組患者遵醫(yī)行為總分均顯著優(yōu)于干預(yù)前，觀察組遵醫(yī)行為總分顯著高于對(duì)照組。護(hù)理人員向患者宣教糖尿病足的原因及保健常識(shí)，患者可以更多地了解糖尿病足的相關(guān)知識(shí)，對(duì)自己的病情會(huì)有一個(gè)正確的評(píng)估。另外，護(hù)理人員也將選擇在醫(yī)院康復(fù)效果好的患者的例子為大家展示，患者會(huì)覺(jué)得糖尿病只要按照醫(yī)生的指導(dǎo)，是可以康復(fù)的〔14〕。這樣患者看到希望后，就會(huì)更加遵守醫(yī)囑。本研究顯示，干預(yù)后，兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分均顯著優(yōu)于干預(yù)前，觀察組生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組。整個(gè)時(shí)效激勵(lì)的過(guò)程中，對(duì)患者進(jìn)行宣教，讓患者了解平時(shí)糖尿病足的保健方法，這樣患者每天都能夠護(hù)理足部，糖尿病足康復(fù)地更快，患者內(nèi)心舒暢，自然提高了生活質(zhì)量〔15〕。

綜上所述，對(duì)糖尿病足患者進(jìn)行全程時(shí)效激勵(lì)護(hù)理干預(yù)，能夠明顯提高患者自我管理能力，提高患者遵醫(yī)行為和患者生活質(zhì)量，值得進(jìn)一步研究并推廣應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突