段銀宏 裴理輝 耿雨晴

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診內(nèi)科 450000

急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(AOPP)時(shí)，有機(jī)磷農(nóng)藥中的含磷有機(jī)物質(zhì)抑制神經(jīng)系統(tǒng)中的膽堿酯酶，使膽堿能神經(jīng)中乙酰膽堿大量積聚，作用于膽堿能受體而導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)功能嚴(yán)重紊亂，嚴(yán)重威脅呼吸循環(huán)功能[1-2]，主要臨床表現(xiàn)為瞳孔縮小、意識(shí)模糊、呼吸麻痹、昏厥、休克等〔3〕。研究表明〔4〕，血液灌流(HP)被臨床廣泛應(yīng)用于搶救治療AOPP患者，通過(guò)吸附及清除血液中易于與蛋白結(jié)合、脂溶性高的藥物和毒物，達(dá)到凈化患者血液的目的。但是在采用HP治療重度AOPP患者后，極易出現(xiàn)各種并發(fā)癥并增加治療時(shí)間，因此采取有效護(hù)理管理模式干預(yù)對(duì)預(yù)防并發(fā)癥以及提高搶救成功率具有重要意義〔5〕。規(guī)范化護(hù)理管理模式能夠快速確定患者中毒病因，爭(zhēng)取搶救時(shí)間，各護(hù)理人員明確工作內(nèi)容并密切配合，使搶救工作能有條不紊地進(jìn)行〔6〕。本研究將超早期HP結(jié)合規(guī)范化急救護(hù)理應(yīng)用于AOPP患者的急救護(hù)理中，應(yīng)用效果顯著。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診室2018年4月至2019年5月收治的AOPP患者132例，采用奇偶數(shù)字排列法將患者分為觀察組和對(duì)照組，各66例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)AOPP診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病情確診；②出現(xiàn)惡心、嘔吐、神志昏迷、休克以及呼吸衰竭等癥狀；③患者家屬簽字并同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他惡性腫瘤疾??；②精神障礙或先天性意識(shí)障礙；③患有嚴(yán)重肝功能性疾病；④患者家屬不同意參與本研究。觀察組男26例，女40例；年齡22～65歲，平均(39.44±3.41)歲；中毒時(shí)長(zhǎng)15～120min,平均(55.32±5.69)min。對(duì)照組男30例，女36例；年齡25～68歲，平均(40.31±2.94)歲；中毒時(shí)長(zhǎng)25～130min,平均(56.84±3.89)min。兩組患者年齡、性別以及中毒時(shí)長(zhǎng)等基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者采取常規(guī)超早期HP急救護(hù)理干預(yù)，主要內(nèi)容：①仔細(xì)詢問(wèn)病史：積極主動(dòng)與患者家屬交流，了解病情。確定患者中毒來(lái)源、種類、中毒藥量以及中毒時(shí)間，采取針對(duì)性搶救方案。②保持呼吸道通暢：將患者頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸痰并清理口腔異物，必要時(shí)進(jìn)行氣管插管。③迅速建立靜脈通道：建立有效的靜脈通道，使患者及時(shí)采用解毒藥物，減少靜脈穿刺次數(shù)，控制輸液速度，降低腦水腫、肺水腫發(fā)生率，減輕患者痛苦。④服用阿托品藥物：合理應(yīng)用阿托品，并準(zhǔn)確觀察患者是否達(dá)到阿托品化或是阿托品中毒，必要時(shí)可使用鎮(zhèn)靜劑。⑤急救后護(hù)理：急救后患者進(jìn)入恢復(fù)期，責(zé)任護(hù)士應(yīng)密切觀察患者生命體征變化，并認(rèn)真記錄?？赡艹霈F(xiàn)反跳等并發(fā)癥，若出現(xiàn)流口水、惡心、心率減慢等癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行搶救。觀察組患者給予超早期HP結(jié)合規(guī)范化急救護(hù)理干預(yù)，具體方案如下。

1.2.1成立規(guī)范化護(hù)理管理?yè)尵刃〗M 由急救科護(hù)理人員10名組成規(guī)范化護(hù)理管理?yè)尵刃〗M，護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，組織小組進(jìn)行相關(guān)有機(jī)磷中毒急救知識(shí)以及實(shí)操訓(xùn)練等，制定急救規(guī)范化搶救流程，小組成員進(jìn)行理論和實(shí)操考核過(guò)關(guān)上崗。每周召開(kāi)一次小組研討會(huì)，提出急救流程中遇到問(wèn)題，完善規(guī)范化流程。

1.2.2規(guī)范化急救流程方案及術(shù)后護(hù)理方案

1.2.2.1規(guī)范化急救流程圖 規(guī)范化搶救流程分兩班護(hù)士同時(shí)進(jìn)行，節(jié)省搶救時(shí)間，增加搶救成功率。主班護(hù)士組接到120急救報(bào)警電話后立即準(zhǔn)備搶救物品，患者入院后進(jìn)行接診，并快速安置患者進(jìn)行給養(yǎng)，同時(shí)清理患者皮膚毒物，清潔口腔異物，給患者換上干凈衣物，再置胃管進(jìn)行電動(dòng)洗胃，然后進(jìn)行輔助導(dǎo)瀉，置留尿管，按醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理并書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄；副班護(hù)士組則在接到120急救報(bào)警電話后開(kāi)始準(zhǔn)備血液灌流一系列操作流程，患者入院安置后進(jìn)行靜脈通道建立，并進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)患者實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)，術(shù)后進(jìn)行觀察護(hù)理。

1.2.2.2急救后流程護(hù)理 實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者脈搏、血壓、呼吸頻率等，保持患者皮膚干燥，對(duì)患者進(jìn)行皮膚按摩和翻身，保持口腔清潔，防止發(fā)生口腔感染。鼓勵(lì)患者進(jìn)行自主呼吸，撤離輔助呼吸機(jī)設(shè)備，使患者降低對(duì)呼吸機(jī)的依賴性，并密切關(guān)注患者是否發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。護(hù)理人員及時(shí)掌握患者心理狀態(tài)，與患者家屬及時(shí)溝通了解患者狀態(tài)，針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)與安慰，平穩(wěn)患者情緒。叮囑患者家屬進(jìn)行細(xì)致看護(hù)，加強(qiáng)患者安全感，消除患者心理障礙，耐心傾聽(tīng)患者的傾訴，尊重患者，使其感受到尊嚴(yán)，保護(hù)好患者的隱私和自尊，啟發(fā)患者生活的勇氣，重拾信心。最后分別從接診患者的護(hù)理質(zhì)量、電動(dòng)洗胃、血液灌流、呼吸道護(hù)理、護(hù)理文書(shū)等方面對(duì)規(guī)范化護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，提高護(hù)理質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo)

①對(duì)兩組患者干預(yù)前后的臨床指標(biāo)情況進(jìn)行比較，包括血氧飽和度和膽堿酯酶。②對(duì)兩組患者干預(yù)后的治療效果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：死亡：經(jīng)搶救無(wú)效，病情惡化，出現(xiàn)死亡；有效：經(jīng)搶救后，患者的病情好轉(zhuǎn)并開(kāi)始慢慢恢復(fù)生命體征，但仍需住院觀察；痊愈：經(jīng)搶救后，患者病情穩(wěn)定，各項(xiàng)生命體征恢復(fù)正常狀態(tài)；成功率=(有效+痊愈)/例數(shù)×100%。③對(duì)兩組患者干預(yù)后的并發(fā)癥情況進(jìn)行比較，包括腦水腫、反跳、心律紊亂、遲發(fā)性神經(jīng)病等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)后的臨床指標(biāo)比較

實(shí)施超早期血液灌流結(jié)合規(guī)范化急救護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者的血氧飽和度和膽堿酯酶明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)后的臨床指標(biāo)比較

2.2 兩組患者干預(yù)后的搶救結(jié)局變化情況比較

觀察組患者搶救成功率高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)后的搶救結(jié)局變化情況比較〔n(%)〕

2.3 兩組患者干預(yù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況比較〔n(%)〕

3 討論

AOPP是指有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入機(jī)體后和機(jī)體內(nèi)的膽堿酯酶結(jié)合形成磷?；憠A酯酶，膽堿酯酶的活性受到抑制，失去水解乙酰膽堿的活性，造成乙酰膽堿蓄積，持續(xù)作用于膽堿能受體，從而出現(xiàn)毒蕈堿(M)樣、煙堿(N)樣癥狀和昏迷休克等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，具有病情發(fā)展迅速、易惡化造成多臟器衰竭致患者死亡等特點(diǎn)〔7〕。目前有機(jī)磷農(nóng)藥是我國(guó)應(yīng)用范圍最廣、用量最大的一類農(nóng)藥，但對(duì)任何動(dòng)物均有毒害，如果誤服、誤吸或食用均可造成中毒〔8〕。根據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示〔9〕，急診中毒總體比例中有機(jī)磷農(nóng)藥中毒占49.1%，位居中毒病因第一位。在中毒致死者比例中因服用有機(jī)磷農(nóng)藥致死占83.6%。因此，采取有效搶救治療措施以及護(hù)理管理干預(yù)對(duì)患者取得良好預(yù)后和增加搶救成功率都具有重要的意義〔10〕。

HP是在治療藥物中毒方面一種有效的一種血液凈化治療方法，能迅速緩解中毒癥狀，將血液引流到灌流器，應(yīng)用灌流器內(nèi)的附劑循環(huán)清除血液中的毒性物質(zhì)，從而使患者的血液達(dá)到凈化〔11〕。通過(guò)洗胃、抗膽堿藥和膽堿酯酶復(fù)能劑的應(yīng)用，減少乙酰膽堿的堆積對(duì)患者造成的傷害，再加上HP加速了乙酰膽堿的清楚，同時(shí)也加快了患者膽堿酯酶活性復(fù)蘇〔12〕。研究表明〔13〕，HP作為搶救AOPP患者的主要治療手段外，配合有效的護(hù)理管理措施可增加患者的良好預(yù)后結(jié)局。因此，采用有效地護(hù)理管理方式對(duì)搶救結(jié)局等都起著積極作用。規(guī)范化護(hù)理管理模式是通過(guò)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出的一套成熟完善的搶救護(hù)理流程，可以使護(hù)理人員遵循流程有序地采取應(yīng)對(duì)措施，將護(hù)理結(jié)局優(yōu)化最大化〔14〕。

將超早期HP結(jié)合規(guī)范化急救護(hù)理應(yīng)用于AOPP患者的急救護(hù)理中，通過(guò)成立規(guī)范化護(hù)理管理?yè)尵刃〗M，制定出規(guī)范化急救流程方案及術(shù)后護(hù)理方案并嚴(yán)格按照流程規(guī)范化執(zhí)行，為AOPP患者提供高效率搶救方案，有效地優(yōu)化患者預(yù)后。本研究說(shuō)明，超早期AOPP結(jié)合規(guī)范化急救護(hù)理干預(yù)可顯著提高AOPP患者的血氧飽和度和膽堿酯酶的占比，提高患者的搶救成功率，縮短患者住院時(shí)間，降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，超早期HP結(jié)合規(guī)范化急救護(hù)理干預(yù)可顯著提高AOPP患者的血氧飽和度和膽堿酯酶的占比，提高患者的搶救成功率，有效地縮短患者住院時(shí)間，降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)患者獲得優(yōu)質(zhì)搶救結(jié)局起著重要的作用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突