楊朝美, 馮 杰, 郎 磊, 顏光濤
(1.重慶市急救醫(yī)療中心檢驗科,重慶 400014;2.中國人民解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗中心,北京 100853)
結(jié)直腸癌是臨床常見的惡性腫瘤之一,其發(fā)病率和病死率在惡性腫瘤中均居前5位,并呈逐年升高趨勢[1]。尋找結(jié)直腸癌的早期診斷指標,對延長患者生存期具有重要意義。循環(huán)腫瘤細胞(circulating tumor cell,CTC)是腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的早期關(guān)鍵微轉(zhuǎn)移指標[2]。對于轉(zhuǎn)移性乳腺癌、結(jié)直腸癌或前列腺癌患者,CTC數(shù)量超過某個閾值預(yù)示著預(yù)后較差,生存期較短[3-4]。因此,CTC可作為轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者預(yù)后的標志物,檢測外周血CTC有助于評估腫瘤患者的血行轉(zhuǎn)移狀態(tài),盡早制訂和調(diào)整治療方案,改善預(yù)后[2]。目前,CTC的檢測成本還較高,臨床尚未普及。本研究旨在通過回顧性分析結(jié)直腸患者外周血CTC計數(shù)及臨床資料,評估CTC與相關(guān)標志物的關(guān)系及其臨床價值。
選取2018年1月—2019年10月中國人民解放軍總醫(yī)院結(jié)直腸癌患者115例(結(jié)直腸癌組),其中男64例、女51例,年齡28~75歲。另選取同期同院結(jié)直腸息肉患者99例(息肉組),其中男61例、女38例,年齡27~68歲。
1.2.1 納入標準 (1)所有患者均為住院治療患者;(2)均行結(jié)腸鏡檢查并取活體組織行病理檢查,明確診斷為結(jié)直腸息肉或結(jié)直腸癌;(3)根據(jù)2016年國際抗癌聯(lián)盟發(fā)布的第8版惡性腫瘤TNM分期,將結(jié)直腸癌按嚴重程度分為0~Ⅱ期組(患者均為無淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移)、Ⅲ期組(患者存在區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移,但無遠處淋巴結(jié)及器官轉(zhuǎn)移)、Ⅳ期組(患者有遠處淋巴結(jié)及其他器官轉(zhuǎn)移)[5]。
1.2.2 排除標準 (1)免疫系統(tǒng)疾病患者;(2)急、慢性感染患者;(3)合并其他原發(fā)性腫瘤的患者。
1.3.1 腫瘤標志物檢測 采用促凝管采集所有患者入院時的靜脈血3~5 mL,2 312×g離心5 min,分離血清。采用cobas e411電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(瑞士羅氏公司)及配套試劑(電化學(xué)發(fā)光法)檢測甲胎蛋白(alpha-fetoprotein,AFP)、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)、糖類抗原(carbohydrate antigen,CA)125、CA19-9、CA15-3、CA72-4水平。
1.3.2 CTC檢測 采用專用CellSave血樣儲存管以無菌方式采集所有患者全血,直至血流停止,確保樣本與抗凝劑及防腐劑配比正確,顛倒混勻后,取7.5 mL加入15 mL專用錐形試管中,然后加入6.5 mL稀釋緩沖液,顛倒混勻5次,以800×g離心10 min,1 h內(nèi)完成檢測。CTC采用CellSearch循環(huán)腫瘤細胞檢測系統(tǒng)(美國強生公司)及配套試劑檢測。根據(jù)文獻[6]及檢測系統(tǒng)說明書對結(jié)果的解釋,定義CTC=0個/7.5 mL為陰性,>0個/7.5 mL為陽性;如CTC≥5個/7.5 mL,則提示預(yù)后較差,無進展生存期與總生存期均較短。根據(jù)CTC數(shù)量將115例結(jié)直腸癌患者分為Ⅰ組(CTC為0個/7.5 mL)、Ⅱ組(CTC為1~4個/7.5 mL)、Ⅲ組(CTC≥5個/7.5 mL)。
采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析。呈正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以±s表示,2個組之間比較采用t檢驗,多組間比較采用單因素方差分析。非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)(M)[四分位數(shù)(P25~P75)]表示,2個組之間比較采用WilcoxonW符號秩和檢驗,多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗。采用Logistic回歸分析評估結(jié)直腸癌的危險因素。采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線評價各項指標鑒別診斷結(jié)直腸癌的價值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
Ⅰ組血清CEA、CA19-9、CA72-4水平明顯低于Ⅱ組和Ⅲ組(P<0.05),血清AFP水平低于Ⅱ組(P<0.05),血清CA125水平低于Ⅲ組(P<0.05)。Ⅱ組與Ⅲ組之間各項指標差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。
表1 不同CTC組結(jié)直腸癌患者各項指標比較
息肉組與結(jié)直腸癌組之間CTC數(shù)量及血清CEA、CA125、CA19-9、CA72-4水平差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),血清AFP、CA15-3水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。
表2 息肉組、結(jié)直腸癌組各項指標的比較 M(P25~P75)
0~Ⅱ期組與Ⅳ期組之間、Ⅲ期組與Ⅳ期組之間CA19-9和CA724水平差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);0~Ⅱ期組與Ⅳ期組CTC差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。3組之間血清CEA、AFP、CA125、CA15-3水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。
表3 不同結(jié)直腸癌TNM分期各組各項指標的比較 M(P25~P75)
Logistic回歸分析結(jié)果顯示,CEA、CA125、CTC是結(jié)直腸癌發(fā)生的危險因素[比值比(odds ratio,OR)值分別為1.368、1.135、5 560 619.101,95%可信區(qū)間(confidence interval,CI)分別為1.120~1.672、1.037~1.244、0.000~2.129×10214]。見表4。
表4 結(jié)直腸癌相關(guān)危險因素分析
R O C曲線分析結(jié)果顯示,C E A、CA125、CTC單項檢測鑒別診斷結(jié)直腸癌的曲線下面積(area under curve,AUC)分別為0.840、0.741、0.822。3項指標聯(lián)合檢測的模型為Logit(P)=-3.940+0.314×CEA+0.127×CA125+15.531×CTC,其鑒別診斷結(jié)直腸癌的A U C為0.9 4 3。見表5、圖1。
圖1 CEA、CA125、CTC單項及聯(lián)合檢測鑒別診斷結(jié)直腸癌的ROC曲線
表5 CEA、CA125、CTC單項及聯(lián)合檢測鑒別診斷結(jié)直腸癌的ROC曲線參數(shù)
目前,組織活檢仍是腫瘤診斷和治療的金標準,但因其具有一定的創(chuàng)傷性和樣本取材的局限性,臨床應(yīng)用受到了一定的限制。SOTELO等[7]和ONSTENK等[8]的研究結(jié)果顯示,CTC可反映結(jié)直腸癌患者腫瘤浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等臨床特征。目前,CTC檢測方法眾多,各有優(yōu)劣,但因CTC釋放機制不清及腫瘤細胞本身具有較大的異質(zhì)性,所以仍需考慮多標志物聯(lián)合檢測[9-10]。本研究結(jié)果顯示,將結(jié)直腸癌患者按不同CTC數(shù)量分組,Ⅰ組血清CEA、CA19-9、CA72-4水平低于Ⅱ組和Ⅲ組(P<0.05),血清AFP水平低于Ⅱ組(P<0.05),血清CA125水平低于Ⅲ組(P<0.05);Ⅱ組與Ⅲ組之間各項指標差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。ROC曲線分析結(jié)果顯示,CEA、CA125、CTC單項及聯(lián)合檢測鑒別診斷結(jié)直腸癌的AUC分別為0.840、0.741、0.822、0.943,3項指標聯(lián)合檢測鑒別診斷結(jié)直腸癌的效能優(yōu)于各項指標單項檢測。
CEA可作為早期診斷結(jié)直腸癌的特異性標志物,亦可用于結(jié)直腸癌術(shù)后療效的監(jiān)測。WANG等[11]的研究結(jié)果顯示,術(shù)前CEA水平與結(jié)腸癌患者預(yù)后相關(guān),是1個獨立的預(yù)后因素,與本研究結(jié)果一致。曾艷等[12]的研究結(jié)果顯示,晚期結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者血清CEA水平明顯高于晚期結(jié)直腸癌無肝轉(zhuǎn)移患者,且CEA水平越高,肝轉(zhuǎn)移風(fēng)險越大。楊含騰等[13]的研究結(jié)果顯示,CEA高表達的結(jié)直腸癌患者預(yù)后較差。本研究結(jié)果顯示,CEA是結(jié)直腸癌發(fā)生的危險因素(OR=1.368,95%CI為1.120~1.672)。
CA125在胃癌、直腸癌及結(jié)腸癌中均有較高表達。當結(jié)腸癌患者腹腔積液中的CEA及CA125水平升高或呈陽性,說明患者病情可能已發(fā)展到進展期或已發(fā)生轉(zhuǎn)移[14]。本研究結(jié)果顯示,CA125是結(jié)直腸癌發(fā)生的危險因素(OR=1.135,95%CI為1.037~1.244)。
隨著CTC檢測技術(shù)的逐漸成熟,靈敏度及特異性的提高,CTC檢測已經(jīng)成為一種新型、非創(chuàng)傷性的診斷工具。2012年美國食品藥品監(jiān)督管理局批準CTC用于轉(zhuǎn)移性乳腺癌的臨床預(yù)后判斷。治療后CTC的轉(zhuǎn)化與否可提示預(yù)后[1],結(jié)直腸癌患者腫瘤分期越高,外周血存在CTC的概率就越大[15]。COHEN等[16]的研究證實,CTC的檢出率與腫瘤的病理分期顯著相關(guān)。但本研究結(jié)果顯示,結(jié)直腸癌TNM分期0~Ⅱ期組與Ⅳ期組之間、Ⅲ期組與Ⅳ期組之間CA19-9和CA724水平差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);0~Ⅱ期組與Ⅳ期組CTC差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。由此可見,結(jié)直腸癌TNM分期與CTC的關(guān)聯(lián)并不比結(jié)直腸癌TNM分期與CA19-9和CA724的關(guān)系更密切。
綜上所述,CTC在腫瘤診斷、預(yù)后監(jiān)測中的價值已被證實。CTC聯(lián)合CEA、CA125可提高結(jié)直腸癌的鑒別診斷效率。但因CTC檢測目前在臨床尚難以普及,本研究的樣本量也較少,因此結(jié)論尚存在一定的局限性,需要大規(guī)模隨機臨床試驗結(jié)果進一步驗證。