楊朝美， 馮 杰， 郎 磊， 顏光濤

（1.重慶市急救醫(yī)療中心檢驗科，重慶 400014；2.中國人民解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗中心，北京 100853）

結(jié)直腸癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和病死率在惡性腫瘤中均居前5位，并呈逐年升高趨勢[1]。尋找結(jié)直腸癌的早期診斷指標，對延長患者生存期具有重要意義。循環(huán)腫瘤細胞（circulating tumor cell，CTC）是腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的早期關(guān)鍵微轉(zhuǎn)移指標[2]。對于轉(zhuǎn)移性乳腺癌、結(jié)直腸癌或前列腺癌患者，CTC數(shù)量超過某個閾值預(yù)示著預(yù)后較差，生存期較短[3-4]。因此，CTC可作為轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者預(yù)后的標志物，檢測外周血CTC有助于評估腫瘤患者的血行轉(zhuǎn)移狀態(tài)，盡早制訂和調(diào)整治療方案，改善預(yù)后[2]。目前，CTC的檢測成本還較高，臨床尚未普及。本研究旨在通過回顧性分析結(jié)直腸患者外周血CTC計數(shù)及臨床資料，評估CTC與相關(guān)標志物的關(guān)系及其臨床價值。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2018年1月—2019年10月中國人民解放軍總醫(yī)院結(jié)直腸癌患者115例（結(jié)直腸癌組），其中男64例、女51例，年齡28～75歲。另選取同期同院結(jié)直腸息肉患者99例（息肉組），其中男61例、女38例，年齡27～68歲。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準 （1）所有患者均為住院治療患者；（2）均行結(jié)腸鏡檢查并取活體組織行病理檢查，明確診斷為結(jié)直腸息肉或結(jié)直腸癌；（3）根據(jù)2016年國際抗癌聯(lián)盟發(fā)布的第8版惡性腫瘤TNM分期，將結(jié)直腸癌按嚴重程度分為0～Ⅱ期組（患者均為無淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移）、Ⅲ期組（患者存在區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，但無遠處淋巴結(jié)及器官轉(zhuǎn)移）、Ⅳ期組（患者有遠處淋巴結(jié)及其他器官轉(zhuǎn)移）[5]。

1.2.2 排除標準 （1）免疫系統(tǒng)疾病患者；（2）急、慢性感染患者；（3）合并其他原發(fā)性腫瘤的患者。

1.3 方法

1.3.1 腫瘤標志物檢測 采用促凝管采集所有患者入院時的靜脈血3～5 mL，2 312×g離心5 min，分離血清。采用cobas e411電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（瑞士羅氏公司）及配套試劑（電化學(xué)發(fā)光法）檢測甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖類抗原（carbohydrate antigen，CA）125、CA19-9、CA15-3、CA72-4水平。

1.3.2 CTC檢測 采用專用CellSave血樣儲存管以無菌方式采集所有患者全血，直至血流停止，確保樣本與抗凝劑及防腐劑配比正確，顛倒混勻后，取7.5 mL加入15 mL專用錐形試管中，然后加入6.5 mL稀釋緩沖液，顛倒混勻5次，以800×g離心10 min，1 h內(nèi)完成檢測。CTC采用CellSearch循環(huán)腫瘤細胞檢測系統(tǒng)（美國強生公司）及配套試劑檢測。根據(jù)文獻[6]及檢測系統(tǒng)說明書對結(jié)果的解釋，定義CTC=0個/7.5 mL為陰性，>0個/7.5 mL為陽性；如CTC≥5個/7.5 mL，則提示預(yù)后較差，無進展生存期與總生存期均較短。根據(jù)CTC數(shù)量將115例結(jié)直腸癌患者分為Ⅰ組（CTC為0個/7.5 mL）、Ⅱ組（CTC為1～4個/7.5 mL）、Ⅲ組（CTC≥5個/7.5 mL）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析。呈正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以±s表示，2個組之間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析。非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25～P75）]表示，2個組之間比較采用WilcoxonW符號秩和檢驗，多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗。采用Logistic回歸分析評估結(jié)直腸癌的危險因素。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評價各項指標鑒別診斷結(jié)直腸癌的價值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同CTC組結(jié)直腸癌患者各項指標的比較

Ⅰ組血清CEA、CA19-9、CA72-4水平明顯低于Ⅱ組和Ⅲ組（P<0.05），血清AFP水平低于Ⅱ組（P<0.05），血清CA125水平低于Ⅲ組（P<0.05）。Ⅱ組與Ⅲ組之間各項指標差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 不同CTC組結(jié)直腸癌患者各項指標比較

2.2 息肉組、結(jié)直腸癌組各項指標的比較

息肉組與結(jié)直腸癌組之間CTC數(shù)量及血清CEA、CA125、CA19-9、CA72-4水平差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），血清AFP、CA15-3水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 息肉組、結(jié)直腸癌組各項指標的比較 M（P25～P75）

2.3 不同結(jié)直腸癌TNM分期各組各項指標的比較

0～Ⅱ期組與Ⅳ期組之間、Ⅲ期組與Ⅳ期組之間CA19-9和CA724水平差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；0～Ⅱ期組與Ⅳ期組CTC差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。3組之間血清CEA、AFP、CA125、CA15-3水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 不同結(jié)直腸癌TNM分期各組各項指標的比較 M（P25～P75）

2.4 結(jié)直腸癌相關(guān)危險因素分析

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，CEA、CA125、CTC是結(jié)直腸癌發(fā)生的危險因素[比值比（odds ratio，OR）值分別為1.368、1.135、5 560 619.101，95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）分別為1.120～1.672、1.037～1.244、0.000～2.129×10214]。見表4。

表4 結(jié)直腸癌相關(guān)危險因素分析

2.5 CEA、CA125、CTC單項及聯(lián)合檢測對結(jié)直腸癌的鑒別診斷價值

R O C曲線分析結(jié)果顯示，C E A、CA125、CTC單項檢測鑒別診斷結(jié)直腸癌的曲線下面積（area under curve，AUC）分別為0.840、0.741、0.822。3項指標聯(lián)合檢測的模型為Logit（P）=-3.940+0.314×CEA+0.127×CA125+15.531×CTC，其鑒別診斷結(jié)直腸癌的A U C為0.9 4 3。見表5、圖1。

圖1 CEA、CA125、CTC單項及聯(lián)合檢測鑒別診斷結(jié)直腸癌的ROC曲線

表5 CEA、CA125、CTC單項及聯(lián)合檢測鑒別診斷結(jié)直腸癌的ROC曲線參數(shù)

3 討論

目前，組織活檢仍是腫瘤診斷和治療的金標準，但因其具有一定的創(chuàng)傷性和樣本取材的局限性，臨床應(yīng)用受到了一定的限制。SOTELO等[7]和ONSTENK等[8]的研究結(jié)果顯示，CTC可反映結(jié)直腸癌患者腫瘤浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等臨床特征。目前，CTC檢測方法眾多，各有優(yōu)劣，但因CTC釋放機制不清及腫瘤細胞本身具有較大的異質(zhì)性，所以仍需考慮多標志物聯(lián)合檢測[9-10]。本研究結(jié)果顯示，將結(jié)直腸癌患者按不同CTC數(shù)量分組，Ⅰ組血清CEA、CA19-9、CA72-4水平低于Ⅱ組和Ⅲ組（P<0.05），血清AFP水平低于Ⅱ組（P<0.05），血清CA125水平低于Ⅲ組（P<0.05）；Ⅱ組與Ⅲ組之間各項指標差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。ROC曲線分析結(jié)果顯示，CEA、CA125、CTC單項及聯(lián)合檢測鑒別診斷結(jié)直腸癌的AUC分別為0.840、0.741、0.822、0.943，3項指標聯(lián)合檢測鑒別診斷結(jié)直腸癌的效能優(yōu)于各項指標單項檢測。

CEA可作為早期診斷結(jié)直腸癌的特異性標志物，亦可用于結(jié)直腸癌術(shù)后療效的監(jiān)測。WANG等[11]的研究結(jié)果顯示，術(shù)前CEA水平與結(jié)腸癌患者預(yù)后相關(guān)，是1個獨立的預(yù)后因素，與本研究結(jié)果一致。曾艷等[12]的研究結(jié)果顯示，晚期結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者血清CEA水平明顯高于晚期結(jié)直腸癌無肝轉(zhuǎn)移患者，且CEA水平越高，肝轉(zhuǎn)移風(fēng)險越大。楊含騰等[13]的研究結(jié)果顯示，CEA高表達的結(jié)直腸癌患者預(yù)后較差。本研究結(jié)果顯示，CEA是結(jié)直腸癌發(fā)生的危險因素（OR=1.368，95%CI為1.120～1.672）。

CA125在胃癌、直腸癌及結(jié)腸癌中均有較高表達。當結(jié)腸癌患者腹腔積液中的CEA及CA125水平升高或呈陽性，說明患者病情可能已發(fā)展到進展期或已發(fā)生轉(zhuǎn)移[14]。本研究結(jié)果顯示，CA125是結(jié)直腸癌發(fā)生的危險因素（OR=1.135，95%CI為1.037～1.244）。

隨著CTC檢測技術(shù)的逐漸成熟，靈敏度及特異性的提高，CTC檢測已經(jīng)成為一種新型、非創(chuàng)傷性的診斷工具。2012年美國食品藥品監(jiān)督管理局批準CTC用于轉(zhuǎn)移性乳腺癌的臨床預(yù)后判斷。治療后CTC的轉(zhuǎn)化與否可提示預(yù)后[1]，結(jié)直腸癌患者腫瘤分期越高，外周血存在CTC的概率就越大[15]。COHEN等[16]的研究證實，CTC的檢出率與腫瘤的病理分期顯著相關(guān)。但本研究結(jié)果顯示，結(jié)直腸癌TNM分期0～Ⅱ期組與Ⅳ期組之間、Ⅲ期組與Ⅳ期組之間CA19-9和CA724水平差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；0～Ⅱ期組與Ⅳ期組CTC差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。由此可見，結(jié)直腸癌TNM分期與CTC的關(guān)聯(lián)并不比結(jié)直腸癌TNM分期與CA19-9和CA724的關(guān)系更密切。

綜上所述，CTC在腫瘤診斷、預(yù)后監(jiān)測中的價值已被證實。CTC聯(lián)合CEA、CA125可提高結(jié)直腸癌的鑒別診斷效率。但因CTC檢測目前在臨床尚難以普及，本研究的樣本量也較少，因此結(jié)論尚存在一定的局限性，需要大規(guī)模隨機臨床試驗結(jié)果進一步驗證。