王承惠,陳杰

（1.鄭州市中心醫(yī)院,鄭州 450007;2.鄭州人民醫(yī)院,鄭州 450000）

耳鳴是患者在缺乏外部聲源的情況下,耳內(nèi)或顱內(nèi)產(chǎn)生嗡嗡、嘶鳴等不成形的異常聲幻覺,這種感覺持續(xù)一定的時間[1],耳鳴本身不是一種疾病,當超過生理限度,就成為病理性耳鳴。隨著人們生活方式、生活節(jié)奏、生活環(huán)境的改變,耳鳴的發(fā)病率正在逐年提高[2],在美國約有 36%的人經(jīng)歷過耳鳴癥狀,且建議使用藥物治療的占比 46%[3],在我國耳鳴患者也是逐年增加,其發(fā)病機制尚不明確,目前針對耳鳴的西醫(yī)臨床治療方法包括助聽器治療、人工耳蝸治療及耳屏儀、電刺激等[4]物理治療方法,也包括糖皮質(zhì)激素[5]、神經(jīng)營養(yǎng)[6]等藥物治療。中醫(yī)治療方法包括針灸治療[7],中藥治療[8]及穴位注射治療[9]等特色療法,也取得不錯臨床效果。筆者臨床上采用針刺聯(lián)合中藥治療肝氣郁結(jié)型耳鳴患者,并與單純中藥治療相比較,報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2019年4月至2020年4月于鄭州市中心醫(yī)院就診的肝氣郁結(jié)型耳鳴患者74例,按隨機數(shù)字表法分為對照組和治療組,每組37例。對照組中男22例,女15例;年齡36～67歲,平均（52±7）歲;病程6個月至 8年;平均（3.28±2.12）年。治療組中男 20例,女17例;年齡38～67歲,平均（52±6）歲;病程7個月至8年,平均（3.09±1.82）年。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

參照《歐洲多學科耳鳴指南:診斷、評估和治療》[10]制定。耳鳴可以是一種或多種聲音共同存在,既可持續(xù)性發(fā)作也可間歇性發(fā)作,其輔助檢查包括耳鏡檢查、言語和純音測聽、聲導(dǎo)抗檢查等進行全面聽力學及耳鳴評估。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準

參照《中醫(yī)耳鼻咽喉科學》[11]制定。患者自覺一側(cè)或兩側(cè)耳內(nèi)或頭顱內(nèi)外有鳴響聲,如蟬鳴聲、電流聲、嗡嗡聲等,這種聲感可出現(xiàn)一種或數(shù)種,呈持續(xù)性或間歇性,鳴響的部位甚至可出現(xiàn)在身體周圍?；颊叱Ｒ蚵牭竭@種鳴聲耳引起煩躁、焦慮、注意力不集中、失眠等癥狀,影響工作和學習。肝氣郁結(jié)證型診斷,耳鳴的起病或加重與情志抑郁或惱怒有關(guān),脅肋脹痛,夜寐不寧,頭痛或眩暈,口苦咽干,舌紅,苔白或黃,脈弦。

1.3 納入標準

①符合耳鳴中醫(yī)及西醫(yī)診斷標準;②符合中醫(yī)證型診斷標準;③未服用過其他藥物或未接受其他外治治療;④無溝通障礙的患者;⑤患者簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①肝腎功能不全;②未按規(guī)定用藥或未按時行針刺治療;③因耳內(nèi)腫瘤或其他病變引起的耳鳴;④出現(xiàn)暈針現(xiàn)象。

2 治療方法

2.1 對照組

給予逍遙散加減。逍遙散藥物組成為當歸18 g,柴胡30 g,白芍20 g,麩炒白術(shù)15 g,甘草9 g,醋香附18 g,薄荷12 g,清半夏10 g,黃芩12 g,煅龍骨、煅牡蠣各30 g。若肝郁化火,可加丹皮、梔子;若失眠嚴重者,加炒酸棗仁、遠志;若大便秘結(jié)者,可酌加大黃。連續(xù)治療2個月。

2.2 治療組

在對照組治療基礎(chǔ)上給予提插瀉法針刺治療。針刺選患側(cè)聽宮、耳門、聽會。取0.35 mm×20 mm毫針,以75%乙醇消毒穴位皮膚,毫針快速刺入穴位1寸,重提輕插,產(chǎn)生局部酸麻脹痛感,得氣為宜,當針體由深層向淺層上提時,用力大、速度快,當針體由淺層向深層下插時,用力小,速度慢,留針30 min,每10 min操作1次。每日治療1次,30次為1個療程,共治療2個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 癥狀評分

依據(jù)耳鳴評價量表進行評分,包括情緒障礙、認知障礙、干擾性、聽覺和知覺障礙、睡眠障礙,并將每項分為無、輕度、中度、重度,對應(yīng)為0、2、4、6分。

3.1.2 耳鳴致殘量表（Tinnitus Handicap Inventory,THI）評分

對耳鳴的功能、情緒和災(zāi)難性反應(yīng)3個方面評分,以“是”“有時”“無”問卷形式分別計“4分”“2分”“0分”,滿分100分,以醫(yī)生詢問方式進行。

3.1.3 不良反應(yīng)

觀察治療期間有無針刺出血、頭暈、惡心等不良反應(yīng)發(fā)生。

3.2 療效標準

依據(jù)癥狀評分對耳鳴進行分級,15分以上為4級,11～14分為3級,7～10分為2級,6分以下為1級。

痊愈:無耳鳴。

顯效:耳鳴降低2個級別以上,伴隨癥狀減輕。

有效:耳鳴降低1個級別,偶有伴隨癥狀。

無效:耳鳴級別及伴隨癥狀無改善。

總有效＝痊愈率＋顯效率＋有效率。

3.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,組內(nèi)比較用配對t檢驗,組間比較用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以百分比表示,組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

治療組總有效率為 83.8%,對照組為 67.6%,治療組總有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1。提示針刺輔助治療的臨床效果更佳。

表1 兩組臨床療效比較 [例（%）]

3.4.2 兩組治療前后癥狀評分比較

治療前,兩組癥狀（情緒障礙,認知障礙,干擾性,聽、知覺障礙,睡眠障礙）積分比較,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）;治療后,兩組癥狀積分較治療前下降,且治療組低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表 2。提示針刺聯(lián)合逍遙散加減可明顯改善患者的癥狀評分,減輕患者耳鳴情況,優(yōu)于單純使用逍遙散治療。

表2 兩組治療前后癥狀評分比較 （±s,分）

表2 兩組治療前后癥狀評分比較 （±s,分）

注:與同組治療前比較1）P＜0.05;與對照組比較2）P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 情緒障礙 認知障礙 干擾性 聽、知覺障礙 睡眠障礙治療組 37 治療前 1.27±0.36 2.04±0.63 2.86±0.36 1.35±0.37 1.78±0.61治療后 0.40±0.131）2） 0.84±0.281）2） 1.32±0.341）2） 0.68±0.241）2） 1.14±0.441）2）對照組 37 治療前 1.25±0.41 2.06±0.59 2.83±0.38 1.39±0.33 1.83±0.65治療后 0.68±0.221） 1.48±0.441） 1.71±0.321） 0.97±0.321） 1.39±0.521）

3.4.3 兩組治療前后THI評分比較

治療前兩組 THI評分比較,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）;治療后兩組 THI評分較治療前下降,且治療組低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表3。提示對照組和治療組THI積分均降低,治療組效果更顯著,可明顯改善患者日常生活質(zhì)量。

表3 兩組治療前后THI積分比較 （±s,分）

表3 兩組治療前后THI積分比較 （±s,分）

注:與同組治療前比較1）P＜0.05;與對照組比較2）P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 37 54.56±10.65 26.68±5.211）2）對照組 37 55.33±10.48 34.84±6.751）

3.5 不良反應(yīng)

對照組與治療組均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

4 討論

現(xiàn)代醫(yī)學研究認為,耳鳴的誘發(fā)因素包括了吸煙、飲酒、喝含咖啡因的飲料,食用某些食物后或壓力過大、疲勞情況下,會加重耳鳴癥狀[12]。耳鳴病因包括,其一,血管性疾病[13],血管性疾病常引起搏動性耳鳴,比如耳顳部附近的動脈血管,可能傳遞血液湍流的聲音,頸動脈系統(tǒng)也是常見的聲音來源;良性顱內(nèi)壓升高、乙狀竇憩室或者明顯頸靜脈球的患者,可能聽到靜脈嗡鳴聲。其二,聽力損失引發(fā)的耳鳴[14],與年齡衰老有關(guān)的聽力損失,也就是老年性耳聾,通常從60歲左右開始;長期暴露在高分貝噪音中,或者長期身處于噪音環(huán)境,也會損害人的聽覺系統(tǒng),并導(dǎo)致聽力損失,在聽力損失的情況下,大腦就無法接受某些特定頻率的聲音,大腦開始適應(yīng),而耳鳴可能是大腦填補這種缺失的一種方法。其三,中耳堵塞及咽鼓管障礙[15],耳道堵塞,可以導(dǎo)致內(nèi)耳壓力增大,影響鼓膜的功能,比如耳垢過多、中耳積液等;咽鼓管異常開放,可以引起類似海洋咆哮聲的耳鳴,并且頻率與呼吸同步。其四,耳毒性藥物使用[16],一些處方藥的副作用也包括耳鳴;大多數(shù)情況下,這種耳鳴是一種急性、短暫的副作用,如果停止服藥,耳鳴癥狀通常會減輕或者消失;一些耳毒性藥物可能會導(dǎo)致永久性耳鳴的癥狀,比如某些非甾體抗炎藥物等。其五,顳下關(guān)節(jié)紊亂,顳下頜關(guān)節(jié)中的肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)軟骨受損,可以導(dǎo)致耳鳴癥狀,因為它與聽覺系統(tǒng)相鄰,與中耳共享部分韌帶和神經(jīng)。其六,鼻竇壓力和氣壓傷所致等[17],其病因復(fù)雜,病理機制尚不明確。部分研究認為通過改善飲食習慣,調(diào)節(jié)患者情緒因素,可緩解耳鳴,提高患者生活質(zhì)量[18-19],劉穎等[20]研究認為耳鳴患者常伴有焦慮抑郁狀態(tài),睡眠質(zhì)量不佳,進一步闡明情緒因素對耳鳴影響也是尤為重要的。

耳鳴早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有明確記載,《靈樞·口問》:“耳者,宗脈之所聚也,故胃中……虛則下溜,脈有所竭者,故耳鳴?！倍Q的病因有虛有實,實者多因風邪侵襲、痰濕困結(jié)或肝氣郁滯,虛者多因脾胃虛弱,腎元虧損或心血不足所致[21]。隨著生活方式、生活節(jié)奏改變,情緒因素對患者影響越來越大,其基本病機為肝氣郁結(jié)所致,病位在肝,肝喜條達而惡抑郁,情志不暢,易致肝氣郁結(jié),氣機阻滯,升降失調(diào),導(dǎo)致耳鳴,肝郁日久可化火,肝火循經(jīng)可上擾清竅,易導(dǎo)致耳鳴的發(fā)生[22]。情志抑郁或惱怒則肝氣郁結(jié),氣機阻滯,升降失調(diào),濁氣上干清竅,故患者耳鳴、疼痛,氣機不利則胸脅脹痛,肝郁日久化火,內(nèi)擾心神,則夜寐不寧,口苦咽干。本文以疏肝解郁、行氣通竅、重鎮(zhèn)安神為原則,方選逍遙散加減治療,方中柴胡疏肝解郁為君藥,白芍、當歸養(yǎng)血補肝為臣藥,可防柴胡截肝過度而傷肝氣;佐以白術(shù)益氣健脾;薄荷、香附助柴胡以疏肝,煅龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神,清半夏、黃芩二藥共用可清熱燥濕健脾,行脾氣以疏肝,諸藥共用,疏達氣機。提插瀉法為本病的特色外治法,選取的三穴聽宮、耳門、聽會屬于局部取穴,遵循“腧穴所在,主治所在”原則,對于治療耳部疾病頗有療效,本治法遵循手少陽三焦經(jīng)、足少陽膽經(jīng)循行于耳前、耳后為經(jīng)絡(luò)理論基礎(chǔ),以“實則瀉之”為治療原則,針對肝氣郁結(jié)型患者通過提插瀉法針刺三穴,可通暢氣機,疏通經(jīng)絡(luò),通導(dǎo)少陽經(jīng)氣,以通竅養(yǎng)耳。首先聽宮穴為手、足少陽和手太陽三經(jīng)之會,屬于手太陽小腸經(jīng),位于面部,耳屏正中與下頜骨髁突之間的凹陷中,有顳淺動、靜脈的耳前支,布有面神經(jīng)及三叉神經(jīng)的第3支的耳顳神經(jīng),《循經(jīng)考穴編》:“耳虛鳴癢,或閉塞無聞,或耳出清汁。”陳瀟等[23]通過聽宮穴穴位注射研究發(fā)現(xiàn)可降低患者耳鳴程度,臨床療效顯著,從文獻記載,到其定位及解剖分布,以及臨床研究均可證實聽宮穴可治療耳鳴;其次耳門穴屬手少陽三焦經(jīng),在面部,當耳屏上切跡的前方,下頜骨髁突后緣,張口有凹陷處,布有耳顳神經(jīng),面神經(jīng)分支和顳淺動、靜脈。出自于《針灸甲乙經(jīng)》,認為該穴位有開竅聰耳、泄熱活絡(luò)、降濁升清之功。聽會穴是足少陽膽經(jīng)的常用腧穴之一,位于耳屏切跡的前方,下頜骨髁狀突的后緣,張口有凹陷處,深層有顳淺動、靜脈和面神經(jīng)叢等;淺層布有耳顳神經(jīng)和耳大神經(jīng),《針灸甲乙經(jīng)》:“聾,耳中癲颼風,聽會主之”,耳門、聽宮穴從文獻記載及解剖位置看,均可治療耳鳴病。魏秋霞等[24]通過循經(jīng)局部取穴耳門、聽會,以通達經(jīng)氣、聰耳通竅來治療神經(jīng)性耳鳴;王飛宇[25]通過電針耳門及聽會穴,達到補精益氣、通絡(luò)止鳴的治療效果。還有部分學者通過針刺聽宮、耳門、聽會三穴為主,在治療耳鳴上取得較好的臨床效果,如宋春俠等[26]通過針刺耳門、聽宮、聽會為主穴,治療痰瘀阻絡(luò)型耳鳴可顯著降低耳鳴程度。因此,此三穴相互配伍,通過配合提插瀉法運用,可達到通利耳竅的治療目的。針刺可刺激耳穴局部神經(jīng)系統(tǒng),促進神經(jīng)遞質(zhì)的合成釋放,改善耳內(nèi)微循環(huán),促進神經(jīng)的修復(fù)與再生?，F(xiàn)代研究表明提插瀉法可以抑制交感神經(jīng),降低皮溫,減輕疼痛,促進新陳代謝,改善局部微循環(huán),與單純針刺相比其效果更加明顯[27-28]。本次研究對象為肝郁氣滯型患者,其選穴宜精,配合提插瀉法操作,其臨床療效優(yōu)于對照組,且在癥狀積分及 THI評分上均有明顯改善,說明提插瀉法可有效降低肝郁氣滯型耳鳴患者的耳鳴程度,提高療效。

綜上,提插瀉法針刺聯(lián)合逍遙散加減,可顯著降低患者癥狀積分及THI積分,提高臨床療效,且針刺容易被患者所接受。