原海珍 侯振山 侯明杰 王延麗 陳媛媛 趙清霞

(河南省傳染病醫(yī)院，河南 鄭州 450015)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)患者的獲得了更長的生存期，在有效高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(highly active antiretroviral therapy，HAART)情況下，艾滋病逐漸成為一種可控的慢性傳染性疾病[1]。隨著生存期的延長，AIDS合并的各種疾病日益顯現(xiàn)，甚至成為困擾AIDS患者的主要矛盾，嚴(yán)重降低了患者的生存質(zhì)量[2]。

HIV感染除了損傷人體免疫系統(tǒng)功能，也會(huì)引起內(nèi)分泌系統(tǒng)的紊亂，甲狀腺疾病成為AIDS患者常見的合并癥[3]。臨床統(tǒng)計(jì)分析顯示，AIDS患者甲狀腺功能異常率達(dá)55.1%[4]。橋本氏甲狀腺炎(hashimoto’s thyroiditis，HT)是以自身甲狀腺組織為抗原的慢性炎癥性自身免疫性疾病，隨著病情發(fā)展常繼發(fā)甲狀腺功能減退。臨床發(fā)現(xiàn)AIDS合并HT繼發(fā)甲狀腺功能減退患者逐漸增多，如何快速有效的改善患者癥狀、控制病情發(fā)展，值得研究探索。HT繼發(fā)甲狀腺功能減退癥在中醫(yī)學(xué)中屬“癭病”“虛勞”范疇，屬于局部屬實(shí)、實(shí)全身屬虛、虛實(shí)錯(cuò)雜的證候。有學(xué)者檢索中國知網(wǎng)收錄的HT相關(guān)文獻(xiàn)77篇，癥候要素分析脾腎陽虛證候達(dá)23.81%[5]，因此，對HT合并甲狀腺功能減退應(yīng)用益氣溫陽化痰法，符合中醫(yī)治病求本、辨證論治的特點(diǎn)。本研究收集患者60例，以益氣溫陽化痰法為治法獲得良好臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2017年7月—2018年12月河南省傳染病醫(yī)院感染科60例艾滋病合并橋本氏甲狀腺炎繼發(fā)甲狀腺功能減退癥患者為研究對象。隨機(jī)分為治療組和對照組兩組，治療組包括男10例，女20例，平均年齡45.38±9.15歲，對照組包括男11例，女19例，平均年齡42.60±12.4歲，兩組患者的性別、年齡比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國家藥品監(jiān)督管理局2002年頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[7]中癭病、虛勞的證型標(biāo)準(zhǔn)，證屬脾腎陽虛型的患者。

1.2.2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)《艾滋病診療指南》[8]的艾滋病診斷標(biāo)準(zhǔn)，及參照第8版《內(nèi)科學(xué)》[9]的橋本氏甲狀腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3病例入組標(biāo)準(zhǔn) (1)符合艾滋病合并橋本氏甲狀腺炎繼發(fā)甲狀腺功能減退標(biāo)準(zhǔn)；(2)中醫(yī)辨病為癭病、虛勞，脾腎陽虛證；(3)18～65歲；(4)閱讀并簽署知情同意書。

1.4病例排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并其他自身免疫性疾??；(2)合并嚴(yán)重的機(jī)會(huì)性感染、臟器衰竭、甲狀腺癌、精神病患者；(3)妊娠期、哺乳期婦女；(4)不能按照要求服藥、隨訪、檢查者。

1.5治療方法 兩組患者均進(jìn)行HAART治療，同時(shí)服用左旋甲狀腺素鈉片50 μg·QD-1(商品名：優(yōu)甲樂，德國默克公司，規(guī)格：50 μg·片-1)，限制碘的攝入，治療組在對照組的基礎(chǔ)上加用中醫(yī)藥益氣溫陽化痰法，基本方如下：附子、桂枝、人參、茯苓、白術(shù)、生姜、白芍、海藻、夏枯草、炙甘草。臨證加減，每日水煎約200 mL，分早晚兩次餐后30 min溫服。

1.6療效評定

1.6.1中醫(yī)療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中甲狀腺疾病相關(guān)評定標(biāo)準(zhǔn)。臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或者基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，≥70%癥候積分減少率<95%；有效：中醫(yī)臨床癥候、體征均有改善，≥30%癥候積分減少率≤70%；無效：中醫(yī)臨床癥候、體征均無明顯改善，甚或加重，癥候積分減少率<30%。計(jì)算公式：癥候積分減少率(尼莫地平法)=(治療前癥候積分—治療后癥候積分)÷治療前癥候積分×100%。

1.6.2實(shí)驗(yàn)室理化療效評定標(biāo)準(zhǔn) 以治療前后甲狀腺激素：促甲狀腺素(TSH)、游離甲狀腺素(FT4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)及甲狀腺自身抗體滴度：甲狀腺過氧化物酶抗體(TPO-Ab)、甲狀腺球蛋白抗體(TG-Ab)水平的變化情況作為判斷療效標(biāo)準(zhǔn)。

1.6.3安全性指標(biāo) 治療期間觀察記錄患者一般狀況，監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能，尿，心電圖，統(tǒng)計(jì)不良事件及不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療前后FT3、FT4、TSH、TG-Ab、TPO-Ab的變化比較 兩組患者治療前水平FT3、FT4、TSH、TG-Ab、TPO-Ab比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；兩組患者治療后FT3、FT4、TSH、TG-Ab、TPO-Ab均較治療前明顯改善(P<0.01)；且治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的FT3、FT4、TSH、TG-Ab、TPO-Ab變化比較

2.2兩組艾滋病合并橋本氏甲狀腺炎患者治療前后中醫(yī)證候總療效比較 治療組總有效率優(yōu)于對照組，見表3。

表3 兩組患者中醫(yī)證候的總療效比較(n)

2.3兩組艾滋病合并橋本氏甲狀腺炎患者治療前后臨床癥狀體征評分比較

2.3.1對照組患者治療前后癥狀體征比較 對照組患者應(yīng)用左甲狀腺素片治療后，神疲體倦、心悸氣短、食少便溏、自汗、浮腫癥狀較治療前明顯改善(P<0.05)；面色蒼白、失眠、健忘、脘悶腹脹改善不明顯(P>0.05)，見表4。

表4 對照組患者治療前后中醫(yī)癥狀體征比較

2.3.2治療組患者治療前后癥狀體征比較 治療組患者應(yīng)用左甲狀腺素片聯(lián)合中醫(yī)藥益氣溫陽化痰法治療后，神疲體倦、面色蒼白、心悸氣短、食少便溏、脘悶腹脹、腰膝酸軟、畏寒肢冷、自汗、浮腫、失眠癥狀較治療前明顯改善(P<0.05)，見表5。

表5 治療組患者治療前后中醫(yī)癥狀體征比較

2.4兩組患者安全性比較 兩組共有10例患者出現(xiàn)不良事件，其中對照組4例，出現(xiàn)20次不良事件；治療組6例，出現(xiàn)15次不良事件。兩組不良事件發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組低于對照組。

3 討論

AIDS是一種危害極大的慢性傳染性疾病，目前無法治愈，可導(dǎo)致各種機(jī)會(huì)性感染、惡性腫瘤的發(fā)生，同時(shí)也引起內(nèi)分泌機(jī)能紊亂，HT在臨床診療工作中逐漸增多。HT在1912年由日本學(xué)者HaKaru Hashimoto首次報(bào)告，50%患者臨床伴甲減癥狀[10]。HT的西醫(yī)治療尚缺少針對病因的治療[11]，應(yīng)用左甲狀腺素鈉可有較好的臨床效果，但患者腰膝酸軟、失眠、畏寒肢冷等臨床不適仍存在，且部分患者不能耐受左甲狀腺素鈉的不良反應(yīng)，如心動(dòng)過速、心律失常、心絞痛等，本研究應(yīng)用中醫(yī)藥益氣溫陽化痰法聯(lián)合左甲狀腺素鈉治療，在改善臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)上均取得了良好效果。

在祖國醫(yī)學(xué)中認(rèn)為艾滋病屬“疫病、虛勞”范疇，主要病因病機(jī)為正虛邪實(shí)[12-13]，正虛是該病發(fā)生的內(nèi)因，疫毒、濕熱是該病發(fā)生的外因。橋本氏甲狀腺炎在祖國醫(yī)學(xué)中認(rèn)為屬“癭病”，主要病因是情志內(nèi)傷、飲食及水土失宜，也與體質(zhì)因素有密切關(guān)系，基本病機(jī)為氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)頸前。李靜蔚[14]等經(jīng)聚類分析得出“癭病”三個(gè)證型：肝郁氣滯證、脾腎陽虛證、陰虛火旺證。張金梅[15]等將本病辨證分型為肝郁氣滯型、肝火熾盛型、血瘀痰凝型、氣郁痰阻型、陰虛內(nèi)熱型、脾腎陽虛型、氣陰兩虛型7種證型。姜兆俊[16]將“癭病”分為肝郁痰凝型、氣虛陰虛型、脾腎陽虛型3種證型。橋本氏甲狀腺炎多數(shù)轉(zhuǎn)歸為甲狀腺功能減退，根據(jù)其臨床表現(xiàn)如神疲體倦、面色蒼白、食少便溏、腰膝酸軟、浮腫等，中醫(yī)學(xué)歸為“虛勞”，主要病機(jī)為臟腑虧損、氣血陰陽虛衰、久虛不復(fù)成勞，病變涉及五臟，尤以脾腎為主，《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》首先提出虛勞病名，治療重在溫補(bǔ)脾腎?！鞍`病·虛勞”為在頸前腫大基礎(chǔ)上出現(xiàn)脾腎陽虛征象如神疲體倦、食少便溏、腰膝酸軟、畏寒肢冷等[17]。

AIDS合并HT的研究較少，本次研究著重以中醫(yī)藥益氣溫陽化痰法聯(lián)合左旋甲狀腺素鈉片，治療AIDS合并HT繼發(fā)甲狀腺功能減退的臨床效果。筆者將本院收集的60例AIDS合并HT繼發(fā)甲狀腺功能減退的患者分為對照組和治療組，對照組應(yīng)用HAART及左旋甲狀腺素鈉片，治療組在對照組的基礎(chǔ)上加用桂枝人參湯合真武湯治療。在兩組患者治療三個(gè)月后，F(xiàn)T3、FT4、TSH、TG-Ab、TPO-Ab水平均得到明顯改善，提示單用左旋甲狀腺素鈉片及聯(lián)合桂枝人參湯合真武湯均可取得良好臨床效果，但治療組患者治療后甲狀腺功能水平優(yōu)于對照組，且治療組患者較對照組患者臨床表現(xiàn)能得到更好的改善。

桂枝人參湯和真武湯均出自《傷寒論》，兩方聯(lián)用以益氣溫陽化痰，方中附子、桂枝溫腎助陽、行氣利水，兼暖脾土，溫運(yùn)水濕，人參、白術(shù)益氣健脾燥濕，茯苓利水滲濕，以水邪從小便出，生姜助附子溫陽，又助茯苓、白術(shù)散水濕，白芍防附子燥熱傷陰，甘草和中益虛，海藻、夏枯草軟堅(jiān)散結(jié)，仲景制方嚴(yán)謹(jǐn)，可達(dá)溫?zé)岵粋帲瑪筷幉恢肮π18]。桂枝人參湯為理中湯(又名人參湯)加桂枝，人參湯具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫等多種藥理作用[19]。藥理研究證明[20]真武湯的溫陽作用可調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-甲狀腺軸，提高血清T3、T4含量。綜上結(jié)果，中醫(yī)藥益氣溫陽化痰法聯(lián)合左旋甲狀腺素鈉片，能取得更好的臨床效果，不僅更有效的改善臨床表現(xiàn)及甲狀腺激素、甲狀腺自身抗體滴度水平，且能提高患者免疫力，進(jìn)一步改善患者生存質(zhì)量。本研究仍存在一定局限性，長期HAART藥物的不良反應(yīng)等因素對甲狀腺功能的影響需進(jìn)一步探究。