佟爽，郭澍，熊偉，孫旭，楊淑德

（1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院整形外科，沈陽(yáng) 110001；2.新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院整形外科，新疆 石河子 832008）

頜骨骨折治療的基本原則是在恢復(fù)原有咬合關(guān)系的基礎(chǔ)上，達(dá)到骨折斷端的正確復(fù)位和可靠的固定，頜間牽引是利用牙齒的尖窩鎖結(jié)關(guān)系恢復(fù)咬合關(guān)系的一種方法［1］。因此，即使在堅(jiān)固內(nèi)固定理念和技術(shù)成熟的今天，對(duì)于存在牙合問題的頜骨骨折，用頜間牽引固定的方法恢復(fù)咬合關(guān)系仍不可替代［2］。為探討牽引釘和牙弓夾板在頜骨骨折治療中的臨床療效，本研究選取我科收治的存在牙合問題的頜骨骨折并接受手術(shù)治療的患者80例，分別采用牽引釘和牙弓夾板進(jìn)行頜間牽引結(jié)扎同時(shí)聯(lián)合微型鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定進(jìn)行治療，比較2種治療方式的臨床有效性和安全性。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象和分組

選擇2018年1月至2019年12月間我科收治的存在牙合問題的頜骨骨折并接受手術(shù)治療的患者，排除存在手術(shù)或麻醉禁忌證的患者和存在精神癥狀無(wú)法配合手術(shù)或術(shù)后治療的患者，共納入患者80例。

按照隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為A組和B組，每組40例。A組采用牽引釘頜間牽引結(jié)扎聯(lián)合微型鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定治療，其中男30例，女10例；年齡16～66（38.43±13.00）歲；骨折原因：交通事故27例，工傷6例，暴力傷5例，高處墜落傷2例；受傷至手術(shù)治療時(shí)間間隔8～31 d，平均（16.03±4.62）d；單純上頜骨骨折14例，下頜骨骨折11例（包含上頜骨骨折但上頜不影響咬合的患者），上下頜骨復(fù)合骨折15例（包含上下頜骨骨折均會(huì)影響咬合的患者）。B組采用牙弓夾板牽引結(jié)扎聯(lián)合微型鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定治療，其中男29例，女11例；年齡19～65（39.55±11.96）歲；骨折原因：交通事故25例，工傷6例，暴力傷6例，高處墜落傷3例；受傷至手術(shù)治療時(shí)間間隔9～29 d，平均（15.80±4.29）d；單純上頜骨骨折14例，下頜骨骨折14例（包含上頜骨骨折但上頜不影響咬合的患者），上下頜骨復(fù)合骨折12例（包含上下頜骨骨折均會(huì)影響咬合的患者）。2組患者的性別、年齡、病因和骨折類型的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。所有患者及其家屬在充分了解并認(rèn)可治療方案后簽署知情同意書。

1.2 材料與器械

頜間牽引釘及配套專用螺絲刀為寧波慈北公司生產(chǎn)的頜骨牽引鈦合金螺釘（自攻型），型號(hào)MC105-2.0*9*5，牽引釘長(zhǎng)度9.0 mm，直徑2.0 mm。牙弓夾板為上海醫(yī)療器械廠生產(chǎn)的鋁質(zhì)帶鉤型牙弓夾板，長(zhǎng)13.5 cm，寬3.5 cm，掛鉤長(zhǎng)0.35 cm，寬0.25 cm。結(jié)扎絲為不銹鋼正畸結(jié)扎絲，直徑0.3 mm。

1.3 治療方法

所有患者術(shù)前均行上下頜骨3D-CT，明確診斷骨折類型并制定手術(shù)方案。所有患者術(shù)前均行牙周潔治，并在受傷后7～31 d進(jìn)行手術(shù)治療，所有牽引釘和牙弓夾板放置均由同一名醫(yī)師操作完成。手術(shù)采用仰臥位，經(jīng)鼻插管全身麻醉（3例患者由于鼻骨骨折或者張口重度受限，應(yīng)用氣管切開術(shù)全身麻醉）。

A組：消毒鋪巾后，于上下頜第二雙尖牙與第一磨牙牙根之間以及上下頜側(cè)切牙與尖牙牙根之間，距齦緣至少4 mm，于齦頰溝交界處，標(biāo)配螺絲刀旋入8顆固位釘，因病情需要，可根據(jù)骨折線的具體位置添加1～2組牽引釘。B組：消毒鋪巾后，首先將牙弓夾板預(yù)彎成與牙弓形態(tài)一致的弧度，注意牙弓夾板上鉤的方向，對(duì)骨折線兩端處，牙弓夾板采用分段結(jié)扎，牙弓夾板就位后，用0.3 mm的正畸結(jié)扎絲將其分別固定在上下牙弓的牙齒上。患者術(shù)中均先行骨折切開復(fù)位，A組采用牽引釘頜間牽引恢復(fù)并維持咬合關(guān)系（圖1），B組采用牙弓夾板結(jié)扎固定并維持咬合關(guān)系（圖2）。待咬合關(guān)系確定后，應(yīng)用微型鈦板行堅(jiān)固內(nèi)固定術(shù)。

圖1 牽引釘頜間牽引恢復(fù)并維持咬合關(guān)系

圖2 牙弓夾板結(jié)扎固定并維持咬合關(guān)系

術(shù)后3 d內(nèi)，根據(jù)患者咬合情況決定是否需要彈性牽引，恢復(fù)正常者無(wú)需牽引，咬合關(guān)系不穩(wěn)定或牙合關(guān)系不良者進(jìn)行橡皮圈彈性牽引，持續(xù)2 d后復(fù)查，咬合關(guān)系恢復(fù)者停止?fàn)恳?，不滿意者繼續(xù)牽引，最長(zhǎng)時(shí)間不超過3周。常規(guī)給予抗生素3 d，氯己定含漱液漱口，半流質(zhì)飲食。術(shù)后第5天復(fù)查上下頜骨3D-CT，觀察骨折線對(duì)位愈合情況，逐步被動(dòng)開口訓(xùn)練恢復(fù)功能。

術(shù)后第4周拆除牽引釘和牙弓夾板，比較2種治療方式的臨床有效性和安全性。所有指標(biāo)均由同一名具有2年以上經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師檢測(cè)并記錄。

1.4 觀察標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 臨床效果觀察：

1.4.1.1 操作時(shí)間 記錄術(shù)中放置牽引釘和牙弓夾板所需的時(shí)間和術(shù)后拆除裝置所需的時(shí)間，計(jì)算平均值。

1.4.1.2 臨床感受 詢問患者對(duì)牽引釘和牙弓夾板造成刺激的感受和臨床舒適度。無(wú)不適感為優(yōu)；不適但能夠忍受為良；難以忍受為差。

1.4.1.3 咬合效果 檢查患者的咬合關(guān)系。能恢復(fù)正常咬合關(guān)系為優(yōu)；基本恢復(fù)原有咬合關(guān)系，經(jīng)調(diào)合能消除個(gè)別牙存在的牙合干擾為良；錯(cuò)位咬合、開頜或牙合干擾經(jīng)牽引和調(diào)牙合不能糾正為差。

1.4.2 口腔衛(wèi)生情況［3］：術(shù)前所有患者經(jīng)牙周潔治后，軟垢指數(shù)、牙齦指數(shù)、菌斑指數(shù)均為優(yōu)。

1.4.2.1 軟垢指數(shù) 牙面上無(wú)軟垢或軟垢面積占牙面1/3以下為優(yōu)；軟垢面積占牙面1/3～2/3為良；軟垢占牙面2/3以上為差。

1.4.2.2 牙齦指數(shù) 牙齦健康，探診不出血為優(yōu)；牙齦色紅，輕度水腫，探診易出血為良；牙齦明顯紅腫或有潰瘍，有自動(dòng)出血傾向?yàn)椴睢?/p>

1.4.2.3 菌斑指數(shù) 齦緣區(qū)無(wú)菌斑為優(yōu)；齦緣區(qū)的牙面有薄的菌斑，探針刮出菌斑為良；齦溝內(nèi)或齦緣區(qū)有大量軟垢為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后，2組共80例患者均安全出院，無(wú)明顯感染、牙齒損傷、骨折錯(cuò)位愈合等手術(shù)并發(fā)癥。A組平均操作時(shí)間明顯短于B組（P＜ 0.05）。臨床舒適度方面，A組舒適度達(dá)到優(yōu)的患者比例明顯高于B組（P＜ 0.05），而A組舒適度為差的患者比例明顯低于B組（P＜ 0.05）。咬合關(guān)系恢復(fù)方面，2組患者無(wú)明顯差異（P＞ 0.05），見圖3。術(shù)前2組患者菌斑指數(shù)、軟垢指數(shù)、牙齦指數(shù)均為優(yōu)，2組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05）；術(shù)后2組患者軟垢指數(shù)、牙齦指數(shù)、菌斑指數(shù)為差的患者比例均較術(shù)前升高（A組術(shù)前和術(shù)后軟垢指數(shù)為差的患者數(shù)量均為0），且B組軟垢指數(shù)、牙齦指數(shù)、菌斑指數(shù)為差的患者比例明顯高于A組（P＜ 0.05），表明術(shù)后A組患者的口腔衛(wèi)生狀況明顯好于B組。見表1。

圖3 牽引釘與牙弓夾板治療后咬合關(guān)系恢復(fù)的3D-CT圖像

表1 2組患者臨床效果和口腔衛(wèi)生情況的比較

3 討論

頜面骨生理功能復(fù)雜，解剖形態(tài)特殊，血運(yùn)豐富，發(fā)生骨折時(shí)愈合較快，并且錯(cuò)位愈合后影響頜面部形態(tài)和口腔生理功能，進(jìn)而影響患者的生活質(zhì)量、心理狀態(tài)和社會(huì)交流。因此，早期正確手術(shù)復(fù)位對(duì)于頜面部骨折十分必要［4］。堅(jiān)固內(nèi)固定理論和技術(shù)目前已十分成熟，已被整形外科醫(yī)師和頜面外科醫(yī)師廣泛認(rèn)同，但頜面骨折一旦存在牙合問題，單純依靠堅(jiān)固內(nèi)固定無(wú)法精確恢復(fù)咬合關(guān)系，所以頜間牽引固定技術(shù)仍十分必要并不可取代［2］。

本研究中，所有患者術(shù)中均先行骨折切開復(fù)位，用牽引釘或牙弓夾板牽引恢復(fù)咬合關(guān)系，堅(jiān)固內(nèi)固定裝置植入完成后松解結(jié)扎絲，檢查開口情況。術(shù)后應(yīng)用彈性牽引方式，平衡骨力量及對(duì)細(xì)微的骨折錯(cuò)位進(jìn)行微調(diào)整，達(dá)到骨折精確復(fù)位的目的［5］。本研究于常規(guī)術(shù)后第3天檢查咬合關(guān)系，較術(shù)中有變化需做調(diào)整的患者應(yīng)用橡皮圈牽引1～3周。牽引釘盡量平均分布于骨折線兩端，避免單側(cè)牽引釘承受過大拉力，導(dǎo)致松動(dòng)或斷裂并引起骨折線移位［6］。

經(jīng)典的牙弓夾板做為頜間牽引固定方法，其臨床效果仍值得肯定，因其價(jià)格低廉、臨床效果佳曾被廣泛應(yīng)用。但其自身存在不足：應(yīng)用牙弓夾板要求患者牙齒必須完整無(wú)松動(dòng)，無(wú)嚴(yán)重牙周疾?。?］，存在張口受限、深覆合覆蓋、牙列擁擠的患者無(wú)法應(yīng)用牙弓夾板做為頜間牽引固定的方式，當(dāng)患者處于乳牙牙列或混合牙列時(shí)期也無(wú)法應(yīng)用牙弓夾板［8］。本研究結(jié)果表明，牙弓夾板在手術(shù)放置時(shí)操作時(shí)間長(zhǎng)，操作繁瑣，增加了手術(shù)和麻醉時(shí)間；在患者長(zhǎng)時(shí)間佩戴過程中容易出現(xiàn)結(jié)扎絲松動(dòng)，進(jìn)而造成牙弓夾板松動(dòng)與牙面不貼合，這樣會(huì)改變牽引方向，同時(shí)降低牽引的穩(wěn)定性，進(jìn)而降低牽引效果；當(dāng)為保持牙弓夾板的穩(wěn)定性而過于緊收結(jié)扎絲時(shí)，可能引起個(gè)別牙齒松動(dòng)或結(jié)扎絲滑向牙齦溝內(nèi)，造成不必要的牙周損傷；長(zhǎng)時(shí)間佩戴牙弓夾板可造成嚴(yán)重的食物殘留嵌塞，結(jié)扎絲還會(huì)損傷口腔黏膜，同時(shí)增加了手術(shù)醫(yī)生職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)［9］。佩戴牙弓夾板造成患者舒適度降低，口腔內(nèi)異物感強(qiáng)烈。因術(shù)后清潔口腔困難，進(jìn)而增加了術(shù)后創(chuàng)口感染的可能。

牽引釘做為頜間結(jié)扎固定手段，近年來(lái)越來(lái)越受到整形外科和顱頜面外科醫(yī)師的重視［10-11］。牽引釘具有牙弓夾板不具備的優(yōu)勢(shì)：首先，牽引釘均勻固定在上下頜骨上，牽引固定時(shí)牽引力會(huì)均勻分布在上下頜骨間和骨折線兩端，牽引力均勻穩(wěn)定，符合頜骨生物學(xué)原理，減小顳下頜關(guān)節(jié)的損傷［12-13］；其次，牽引釘固定的患者口腔衛(wèi)生狀況明顯好于牙弓夾板牽引固定的患者，未見牽引釘造成牙周損傷，并且其可用于張口受限、存在嚴(yán)重牙周病、牙齒松動(dòng)缺失甚至無(wú)牙頜的患者；再次，牽引釘操作時(shí)間短，能夠提高工作效率，拆除過程也較簡(jiǎn)單，不需要進(jìn)行麻醉。當(dāng)口內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間存在牽引釘時(shí)，牽引釘?shù)姆€(wěn)定性明顯優(yōu)于牙弓夾板。本研究也發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用牽引釘行頜間牽引也存在缺點(diǎn)和不足，如對(duì)于粉碎性骨折和復(fù)雜性骨折，若需精確對(duì)位則需要增加牽引釘?shù)臄?shù)量，進(jìn)而增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［14］。

旋入牽引釘時(shí)，長(zhǎng)軸旋入方向盡量垂直于骨面或略向牙根方向傾斜，并且一定要保持在兩牙間隙內(nèi)。旋入位置盡量在固有牙齦與黏膜交界處，旋入時(shí)小心避讓頦孔和牙根等重要解剖位置。本研究中，在治療過程中，1例患者自述術(shù)后有牙齒自發(fā)疼痛癥狀，牙髓活力測(cè)試正常，取出牽引釘后癥狀消失。筆者認(rèn)為，應(yīng)用牙弓夾板時(shí)，因上下頜第一磨牙對(duì)恢復(fù)咬合關(guān)系起重要作用，故盡可能對(duì)其進(jìn)行結(jié)扎；此外，牙冠能夠滿足結(jié)扎要求的牙齒均應(yīng)做結(jié)扎固定。復(fù)診過程中，部分患者有牽引釘被黏膜組織包裹覆蓋的現(xiàn)象，雖然術(shù)中規(guī)范放置牽引釘，已將牽引槽完整暴露于黏膜外，仍無(wú)法防止部分牽引釘被黏膜組織包裹覆蓋。因此，筆者認(rèn)為牽引釘頭被黏膜組織包裹覆蓋還可能與患者自身原因相關(guān)，可能無(wú)法完全避免［15］。術(shù)后復(fù)診中，2例患者共3顆牽引釘發(fā)生了松動(dòng)。研究［16］顯示，牽引過程中牽引釘松動(dòng)的概率為6.5%，松動(dòng)的主要原因是肌肉牽拉。本研究的牽引釘松動(dòng)率明顯低于以往的研究結(jié)果，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟僮鳌⒗硐氲墓潭c(diǎn)、合理的牽引、定期復(fù)查調(diào)整都是牽引穩(wěn)固的原因。

綜上所述，牽引釘頜間牽引聯(lián)合微型鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定治療存在牙合問題的頜骨骨折臨床效果優(yōu)于牙弓夾板，目前有逐步取代牙弓夾板的趨勢(shì)。它能夠提高患者舒適度，大大減少患者的副損傷，保持患者口腔衛(wèi)生和牙周環(huán)境，提高安全性和患者生活質(zhì)量，在患者經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下值得臨床推廣使用。