侯海培，劉會(huì)，張佩斯，馬冬冬

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)人民醫(yī)院，遼寧省人民醫(yī)院神經(jīng)外一科，沈陽(yáng) 110016）

偏頭痛是臨床常見(jiàn)的原發(fā)性頭痛，其特征為發(fā)作性中重度、搏動(dòng)樣頭痛，多為偏側(cè)，發(fā)作時(shí)疼痛持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，可伴有惡心、嘔吐，環(huán)境刺激或活動(dòng)可加重頭痛，靜息后可緩解。臨床上單獨(dú)藥物治療偏頭痛效果較差，頭痛多遷延不愈，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［1-2］。

除藥物治療外，偏頭痛的治療還有物理療法和手術(shù)療法，但常有并發(fā)癥或不良反應(yīng)發(fā)生。臭氧局部注射是臨床上常見(jiàn)的疼痛治療方法，具有生物學(xué)意義上的止痛作用［3-5］和機(jī)械性分離松解局部組織的作用［6-9］。臭氧局部治療具有操作簡(jiǎn)便、安全、不損傷神經(jīng)、微創(chuàng)、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，目前在國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)資料中尚未見(jiàn)到臭氧局部治療偏頭痛的系統(tǒng)研究報(bào)告。

本研究以2017年4月至2019年1月我院收治的55例偏頭痛患者作為研究對(duì)象，探討臭氧局部注射治療偏頭痛的臨床效果，以期為該病的臨床治療提供參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年4月至2019年1月期間于我院連續(xù)診治的偏頭痛患者55例作為研究對(duì)象。所有患者均經(jīng)藥物治療無(wú)效，且癥狀加重或疼痛時(shí)間延長(zhǎng)，同意接受臭氧局部注射或手術(shù)治療。55例患者中，男22例，女33例，平均年齡（56±14）歲；偏頭痛病史＜1個(gè)月者7例，1個(gè)月至1年者8例，＞1年者40例，平均10.15年。頭痛類(lèi)型包括單側(cè)頭痛47例，雙側(cè)頭痛8例。單側(cè)單點(diǎn)疼痛者包括顳部疼痛11例，枕部疼痛5例；單、雙側(cè)復(fù)合部位疼痛者39例，包括額顳痛13例，額枕痛2例，顳枕痛4例，頂枕痛5例，額顳枕痛12例，額顳頂枕痛3例。

所有患者均于就診時(shí)行視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS），中度疼痛（VAS 4～6分）32例，重度疼痛（VAS 7～9分）23例。全部病例均經(jīng)過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史，體格檢查，頭顱、頸部CT或磁共振檢查，排除器質(zhì)病變。所有患者或合法授權(quán)人填寫(xiě)個(gè)人相關(guān)信息，并簽署知情同意書(shū)。本研究獲得遼寧省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 治療原則與方法：所有患者均采用臭氧局部注射治療。治療連續(xù)2次，第一次治療有效，第二次強(qiáng)化或補(bǔ)充治療。單側(cè)偏頭痛者治療頭痛側(cè)，雙側(cè)偏頭痛者治療癥狀較重一側(cè)。對(duì)于多部位疼痛，首次治療取3～4個(gè)位點(diǎn)，邊注射邊詢問(wèn)患者的反應(yīng)，了解主要扳擊點(diǎn)。第二次強(qiáng)化或補(bǔ)充治療時(shí)再側(cè)重選取重點(diǎn)部位或補(bǔ)充其他位點(diǎn)。對(duì)鼻腔內(nèi)位點(diǎn)，在經(jīng)磁共振檢查證實(shí)有鼻腔內(nèi)結(jié)構(gòu)變形并有黏膜局限性壓迫，且其他位點(diǎn)治療效果不佳時(shí)，由耳鼻喉科行相關(guān)治療，如鼻中隔復(fù)位術(shù)等。

1.2.2 臭氧注射位點(diǎn)：（1）與枕大神經(jīng)相關(guān)部位，枕骨粗隆旁開(kāi)20 mm，下方30 mm；（2）與耳顳神經(jīng)相關(guān)部位，平耳廓上方前10 mm；（3）與顴顳神經(jīng)相關(guān)部位，眼外眥外側(cè)12 mm，上方6 mm；（4）與滑車(chē)上神經(jīng)相關(guān)部位，以皺眉肌為松解目標(biāo)，自眶上緣中點(diǎn)至內(nèi)眥鼻根部緊貼骨緣進(jìn)入；（5）疼痛固定點(diǎn)。

1.2.3 臭氧注射方法：皮膚局部消毒，用5 mL一次性注射器取2%利多卡因注射液5 mL，每個(gè)注射點(diǎn)行全層局部麻醉（1 mL），進(jìn)針時(shí)避開(kāi)血管，并減少進(jìn)針疼痛。取濃度30 μg/mL臭氧 10 mL（臭氧儀為德國(guó)Humazon Promedic公司生產(chǎn)），自骨膜層開(kāi)始注入直至皮下層，局部組織迅速隆起且患者有脹痛感即可停止注射，一般注射3～5個(gè)位點(diǎn)，每個(gè)位點(diǎn)不超過(guò)10 mL。若遇到注氣阻力，則改為少量、分次、加壓推入，注氣時(shí)注意回吸無(wú)血。注氣時(shí)，氣體易向腮部、上下眼瞼集聚，注意用手指壓迫限定氣體走向。注射臭氧氣體時(shí)，患者會(huì)感受到短時(shí)的脹痛，隨注氣停止而終止。治療1 d后組織內(nèi)積氣吸收，2～3 d內(nèi)注射針道有壓痛，無(wú)其他明顯不良反應(yīng)。在臭氧治療過(guò)程中，不給予其他藥物或非藥物性治療。

1.2.4 療效評(píng)估：（1）采用VAS對(duì)疼痛程度進(jìn)行分級(jí)，評(píng)分為10分制（0～10），0為無(wú)痛，10為難以忍受的劇烈疼痛，并依據(jù)VAS加權(quán)計(jì)算方法對(duì)療效進(jìn)行評(píng)估。計(jì)算疼痛緩解率=（治療前VAS-治療后VAS）/治療前VAS×100%。（2）臭氧局部注射后2 h即行療效評(píng)定，經(jīng)1～2次治療效果良好并能維持效果7 d以上的患者納入有效治療隨訪病例。本組的有效治療病例均為疼痛緩解50%以上病例，即VAS減少50%以上，主要伴隨癥狀消失，止痛藥物停用或明顯減量；疼痛緩解80%以上病例為VAS 減少80%以上，伴隨癥狀全部消失，止痛藥物全部停用。雙側(cè)治療并評(píng)估疼痛較重一側(cè)，多數(shù)治療一側(cè)有效，對(duì)側(cè)也隨之緩解；對(duì)側(cè)仍有疼痛者可給予對(duì)側(cè)評(píng)估和治療，最終評(píng)估以存在癥狀較重側(cè)為準(zhǔn)。7 d內(nèi)疼痛癥狀復(fù)發(fā)者，可認(rèn)為該患者不適合臭氧局部注射治療，歸入治療無(wú)效病例。

1.2.5 隨訪：從治療后第8天開(kāi)始，每6個(gè)月（180 d）電話隨訪1次，并記錄病情變化情況。每個(gè)隨訪時(shí)間點(diǎn)包含該時(shí)間點(diǎn)所有疼痛減輕50%以上病例。本組病例平均隨訪（256±184.1）d。隨訪期間若癥狀復(fù)發(fā)、失聯(lián)、死亡，則有效治療時(shí)間終止，不再進(jìn)入下次隨訪記錄和統(tǒng)計(jì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布者用表示，2組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，多組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臭氧局部注射治療偏頭痛的效果

本組55例患者中，經(jīng)1～2次臭氧局部注射治療后，疼痛癥狀明顯緩解者44例，疼痛無(wú)明顯緩解者11例。因此，本組臭氧治療有效率為80%（44/55）。

44例治療有效患者治療前VAS評(píng)分（6.34±1.8）較治療后（1.07±1.34）顯著降低（t=20.8，P＜ 0.01）。癥狀緩解≥80%者（VAS 0～2分）32例，占治療有效病例73%（32/44），占全部治療病例58%（32/55））；癥狀緩解50%～＜80%（VAS 2～5分）者12例，占治療有效病例27%（12/44），占全部病例22%（12/55）。

2.2 臭氧局部注射治療偏頭痛在不同隨訪時(shí)間點(diǎn)的效果

于治療后（連續(xù)2次注射完成）第8、180和360天進(jìn)行第一、二、三次隨訪。記錄各隨訪時(shí)間點(diǎn)疼痛緩解50%～＜80%病例組及疼痛緩解≥80%病例組（包含癥狀完全消失病例數(shù)）患者數(shù)量及構(gòu)成比，并對(duì)其進(jìn)行比較，未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05）。表明本組病例在隨訪期間疼痛緩解效果并未隨治療時(shí)間延長(zhǎng)而變差。見(jiàn)表1。

表1 44例治療有效患者不同隨訪時(shí)間點(diǎn)病例分布［n（%）］Tab.1 Distribution of 44 cases of pain relief at different time points ［n （%）］

2.3 并發(fā)癥或不良反應(yīng)

臭氧局部注射治療操作相對(duì)簡(jiǎn)單、安全；患者治療依從性良好。僅見(jiàn)注入氣體時(shí)有短時(shí)中度疼痛，注氣停止后即中止；治療后數(shù)小時(shí)內(nèi)局部脹感，可耐受，并逐漸緩解；1 d后氣體完全吸收；進(jìn)針部位偶見(jiàn)局部皮下淤血，進(jìn)針點(diǎn)壓痛1～2 d后消失。無(wú)其他不良反應(yīng)。

3 討論

臨床上應(yīng)用的臭氧為O3+O2的混合氣體。O3的化學(xué)活性極強(qiáng)，與機(jī)體組織接觸后，發(fā)生的生物學(xué)效應(yīng)主要包括：（1）氧化椎間盤(pán)髓核內(nèi)的蛋白多糖，使髓核水分脫失，減少對(duì)神經(jīng)根的壓迫；（2）刺激免疫抑制因子白細(xì)胞介素-10、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1的釋放，從而抑制超強(qiáng)免疫反應(yīng)，減少炎癥反應(yīng)；（3）刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋放一氧化氮及血小板源性生長(zhǎng)因子等物質(zhì)，引起血管擴(kuò)張，局部微循環(huán)得到改善，減輕炎性滲出等［3-4］。

LU等［5］研究發(fā)現(xiàn)，臭氧可緩解神經(jīng)病理性疼痛，其機(jī)制為臭氧能夠激活5’-單磷酸腺苷激活的蛋白激酶（adenosine 5’-monophosphate-activated protein kinase，AMPK），使磷酸化的AMPK水平升高，從分子水平抑制疼痛的發(fā)生。研究［10］表明，臭氧可促進(jìn)損傷神經(jīng)的恢復(fù)和再生，被認(rèn)為與抗氧化應(yīng)激作用有關(guān)。有研究者對(duì)1例腓總神經(jīng)壓迫患者行腓總神經(jīng)走行路徑臭氧注射，注射后行CT檢查發(fā)現(xiàn)，腓總神經(jīng)與脛骨、脛前肌群分離，腓總神經(jīng)壓迫解除。卓錦釗等［7］在應(yīng)用臭氧對(duì)岡上肌肌腱炎進(jìn)行臨床治療中發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)局部注射臭氧后產(chǎn)生的壓力對(duì)粘連的組織可產(chǎn)生機(jī)械性分離作用。丁彥濤［8］對(duì)165例腕管綜合征行針刀聯(lián)合臭氧注射治療并隨訪3個(gè)月以上，發(fā)現(xiàn)明顯緩解率65.45%，總有效率89.70%，認(rèn)為臭氧的作用機(jī)制與氣體對(duì)粘連的組織起到機(jī)械性分離作用有關(guān)。BAHRAMI 等［9］在臭氧局部注射治療腕管綜合征的隨機(jī)對(duì)照臨床研究中，對(duì)20例患者隨訪10周，發(fā)現(xiàn)治療前后VAS、功能狀態(tài)評(píng)分、感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位及復(fù)合運(yùn)動(dòng)神經(jīng)動(dòng)作電位等均出現(xiàn)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的改善，認(rèn)為其治療機(jī)制包括臭氧的生物學(xué)作用，如免疫調(diào)節(jié)、止痛抗炎、抗氧化應(yīng)激、改善血液循環(huán)等，以及間接的機(jī)械減壓作用，神經(jīng)陷落嵌壓部位組織氧合增加，靜脈和淋巴滲出減少，從而減輕了對(duì)神經(jīng)的壓迫。

本研究應(yīng)用臭氧在顱周多位點(diǎn)局部注射治療偏頭痛，治療理念來(lái)源于外科手術(shù)“扳機(jī)點(diǎn)”減壓，治療方法來(lái)源于臭氧局部治療中的物理作用和生物化學(xué)作用，獲得了良好的止痛與預(yù)防發(fā)作效果。本研究中，臭氧顱周多位點(diǎn)局部注射治療偏頭痛的效果與手術(shù)減壓療效相當(dāng)［11］。本組55例患者中，有11例（20%）患者臭氧治療無(wú)效，其中7例患者接受了手術(shù)治療，術(shù)后6例有效，1例無(wú)效。研究［12-13］發(fā)現(xiàn)，部分偏頭痛手術(shù)治療患者術(shù)中可見(jiàn)神經(jīng)被骨嵴壓迫、增生組織包埋、血管纏繞或神經(jīng)穿行于肌肉中等情況。筆者在手術(shù)中也發(fā)現(xiàn)有部分患者的神經(jīng)與結(jié)締組織或脂肪組織、血管等結(jié)構(gòu)緊密結(jié)合在一起，形成團(tuán)塊硬結(jié)，這種情形往往伴隨著頑固、嚴(yán)重的固定點(diǎn)疼痛，其組織形態(tài)改變可能無(wú)法被臭氧張力松解，故需要手術(shù)機(jī)械分離，這可能是臭氧局部注射治療尚不能完全代替手術(shù)治療的原因所在。

綜上所述，顱外周多位點(diǎn)臭氧局部注射治療中、重度偏頭痛有效，且效果持久，無(wú)創(chuàng)，無(wú)不良反應(yīng)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。