仲玲鳳　陳曉明　王惠　周曉春　芮睿　徐旭

[摘要]目的：探討醫(yī)護(hù)一體化專項(xiàng)管理模式在穿支皮瓣修復(fù)慢性創(chuàng)面患者護(hù)理中的應(yīng)用。方法：2016年6月-2020年5月隨機(jī)選擇88例穿支皮瓣修復(fù)慢性創(chuàng)面患者為研究對象，隨機(jī)分為兩組，各44例，對照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化專項(xiàng)管理，比較兩組護(hù)理后創(chuàng)面恢復(fù)情況、醫(yī)囑依從性、焦慮狀態(tài)及護(hù)理滿意度情況。結(jié)果：觀察組患者術(shù)后肉芽覆蓋、肉芽愈合時(shí)間均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者飲食控制、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、定期復(fù)查3個(gè)方面的醫(yī)囑依從率均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。護(hù)理后3個(gè)月，兩組焦慮自評量表（Self-rating anxiety scale，SAS）和漢密爾頓焦慮自評量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）評分均顯著低于護(hù)理前，其中，觀察組SDS、HAMA評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者在護(hù)理人員溝通能力、操作技能和醫(yī)護(hù)配合度3個(gè)方面的護(hù)理滿意度得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：醫(yī)護(hù)一體化專項(xiàng)管理有利于加快穿支皮瓣修復(fù)慢性創(chuàng)面患者的傷口恢復(fù)，安撫其焦慮情緒，醫(yī)囑依從性和護(hù)理滿意度更高。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)護(hù)一體化專項(xiàng)管理;慢性創(chuàng)面;創(chuàng)面修復(fù);焦慮;依從性;滿意度

[中圖分類號]R473.6? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B? ? [文章編號]1008-6455（2021）08-0171-04

Application of Doctor-nurse Integration Specialized Management in Nursing Care of Patients with Chronic Wounds Repaired by Perforator Flap

ZHONG Ling-feng1，CHEN Xiao-ming2，WANG Hui3，ZHOU Xiao-chun1，RUI Rui1，XU Xu1

（1.Department of Burns and Plastic Surgery， Liyang Hospital Affiliated to Nantong University，Liyang People's Hospital，Liyang 213300，Jiangsu，China; 2.Department of Plastic Surgery and Burn，the Second Affiliated Hospital of Chengdu Medical College，416 Hospital of Nuclear Industry，Chengdu 610000，Sichuan，China; 3.Department of Plastic Surgery，the Second Affiliated Hospital of Soochow University，Suzhou 215000，Jiangsu，China）

Abstract： Objective? To explore the application of doctor-nurse integration specialized management in the nursing of patients with chronic wounds repaired by perforator flap. Methods? During the period from June 2016 to May 2020， 88 patients with chronic wounds repaired by perforator flap were enrolled and randomly divided into the control group （routine nursing） and the observation group （doctor-nurse integration specialized management）， 44 cases in each group. The wound recovery， treatment compliance， anxiety status and scores of nursing satisfaction after nursing were compared between the two groups. Results? After surgery， granulation coverage time and granulation healing time in the observation group were significantly shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The treatment compliance rates in terms of diet control， proper exercise and regular reexamination in the observation group were significantly higher than those in? the control group （P<0.05）. After 3 months of nursing， scores of Self-rating anxiety scale （SAS） and Hamilton anxiety scale （HAMA） were significantly lower than those before nursing in both groups， which were significantly lower in? the observation group than? the control group （P<0.05）. The scores of patients nursing satisfaction with communication ability， operating skills and medical cooperation in? the observation group were significantly higher than those in? the control group （P<0.05）. Conclusion? The doctor-nurse integration specialized management is beneficial to accelerate wound recovery of patients with chronic wounds undergoing perforator flap repair， soothe their anxiety， with higher treatment compliance and nursing satisfaction.

Key words： doctor-nurse integration specialized management; chronic wound; wound healing; anxiety; compliance; satisfaction

慢性創(chuàng)面是一種在正常修復(fù)后無法愈合，或在愈合過程中功能無法復(fù)舊的皮膚損傷，據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有2%的人口罹患該病，病因多為糖尿病、壓瘡、燒傷等，尤其是糖尿病潰瘍和下肢潰瘍，不僅難以愈合，且復(fù)發(fā)率高達(dá)70%，患者生活質(zhì)量受到極大影響[1-3]。隨著外科治療設(shè)備的發(fā)展，穿支皮瓣手術(shù)在外傷患者中的應(yīng)用越來越多，該手術(shù)可以保留供區(qū)肌肉與神經(jīng)，順應(yīng)性和修復(fù)效果極佳，但該術(shù)式操作復(fù)雜，患者術(shù)后需較長期的復(fù)查及功能鍛煉，因此，穿支皮瓣術(shù)后護(hù)理是影響皮瓣存活、創(chuàng)面愈合的重要一環(huán)，受到外科醫(yī)護(hù)人員的高度重視[4-8]。慢性創(chuàng)面患者穿支皮瓣術(shù)后創(chuàng)面愈合需要醫(yī)、護(hù)、患三方的高效配合和共同努力，本研究嘗試將醫(yī)護(hù)一體化專項(xiàng)管理應(yīng)用于術(shù)后護(hù)理中，收效甚佳，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：2016年6月-2020年5月隨機(jī)選擇88例穿支皮瓣修復(fù)慢性創(chuàng)面患者作為研究對象，隨機(jī)分為兩組各44例，對照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化專項(xiàng)管理。對照組中，包括男27例，女17例;年齡43～84歲，平均（62.83±8.77）歲，慢性創(chuàng)面形成原因：糖尿病足24例、壓瘡18例、燙傷1例、手術(shù)切口1例;慢性創(chuàng)面的部位：四肢25例、軀干18例、頭面部1例;慢性創(chuàng)面面積（6.33±2.45）cm2。觀察組中，包括男25例，女19例;年齡41～80歲，平均（61.95±8.63）歲，慢性創(chuàng)面形成原因：糖尿病足26例、壓瘡14例、燙傷2例、手術(shù)切口2例;慢性創(chuàng)面的部位：四肢27例、軀干15例、頭面部2例;慢性創(chuàng)面面積（6.69±2.87）cm2。兩組一般資料比較差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①入組患者經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查確診為慢性感染性傷口，行穿支皮瓣修復(fù)術(shù);②能夠獨(dú)立完成評估問卷;③患者及家屬對研究內(nèi)容知情同意，醫(yī)院倫理委員會審批通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并出血性疾病和出血傾向;②合并嚴(yán)重凝血功能障礙;③妊娠或哺乳期女性;④合并精神系統(tǒng)疾病或腦血管疾病。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對照組：依照穿支皮瓣修復(fù)術(shù)后康復(fù)常規(guī)進(jìn)行，給予對照組患者基礎(chǔ)的外科護(hù)理，如：入住常規(guī)病房，監(jiān)測生命體征、進(jìn)行口頭健康教育管理、指導(dǎo)患者的飲食、用藥、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。

1.3.2 觀察組：在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化專項(xiàng)護(hù)理：1）成立醫(yī)護(hù)一體化小組：組成外科護(hù)士長為組長，兩名以上高年資外科主治醫(yī)師為輔導(dǎo)員，其余護(hù)士為組員的醫(yī)護(hù)一體化小組;2）分析現(xiàn)存問題：通過組內(nèi)討論查找當(dāng)前工作中的主要問題并討論解決，以組內(nèi)投票的形式選出公認(rèn)亟待解決的兩個(gè)問題，展開討論分析，制定對策。經(jīng)過投票統(tǒng)計(jì)，慢性創(chuàng)面患者的護(hù)理過程中最主要的兩個(gè)問題為：①患者依從性不佳，患者術(shù)后對術(shù)后常見并發(fā)癥及可能引起并發(fā)癥的征象不明，患者自身因慢性創(chuàng)面難以愈合而產(chǎn)生心理壓力，共同導(dǎo)致其出現(xiàn)焦慮癥狀，醫(yī)囑遵從性較差，影響術(shù)后恢復(fù)效果;②醫(yī)生和護(hù)士溝通缺乏，責(zé)任不明確;3）醫(yī)護(hù)一體化專項(xiàng)護(hù)理：醫(yī)護(hù)一體化小組應(yīng)該在晨會、科務(wù)會等場合多次強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)協(xié)作觀念，承擔(dān)監(jiān)督職責(zé)，更改排班模式，讓科室內(nèi)形成相對固定的醫(yī)護(hù)組合，白晚班2～3個(gè)月輪換，建立相應(yīng)的科室醫(yī)護(hù)群，保證交流途徑，以此為前提，展開醫(yī)護(hù)協(xié)作下的專項(xiàng)護(hù)理。①術(shù)前：在患者入院后應(yīng)由責(zé)任護(hù)士、醫(yī)生分別與其進(jìn)行交流，首先，護(hù)理人員利用視頻、發(fā)放宣傳圖冊，讓患者及其家屬對皮瓣移植術(shù)后的注意事項(xiàng)有一個(gè)初步了解;接著，主治醫(yī)師為其講解個(gè)性化的手術(shù)方案和成功病例，增加患者的治療信心、排解其術(shù)前的焦慮情緒;②術(shù)后，護(hù)理人員利用手部模型和典型的術(shù)后恢復(fù)圖片，對患者講解如何觀察皮瓣血運(yùn)，強(qiáng)調(diào)正常的皮瓣顏色、溫度、張力、毛細(xì)血管充盈度情況，當(dāng)出現(xiàn)皮瓣危象或感到患處不適，需及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員反饋，此外，應(yīng)與患者及其家屬做好溝通，闡明手術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，取得患者的理解和配合;接著，醫(yī)生與護(hù)士應(yīng)交替進(jìn)行查房，觀察患處的恢復(fù)情況，最終由醫(yī)生評估患者是否能開展恢復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，護(hù)士則協(xié)助患者進(jìn)行下床活動(dòng)或肢體活動(dòng)，每次活動(dòng)時(shí)間不超過15min;③出院后，主要通過門診換藥、微信、電話等方式對患者進(jìn)行隨訪觀察，由護(hù)士對隨訪情況進(jìn)行記錄，向患者強(qiáng)調(diào)及時(shí)復(fù)診、適度功能鍛煉的重要性;醫(yī)生定期查看隨訪記錄，對于依從性較差的患者，由醫(yī)生直接進(jìn)行交流，解答患者對手術(shù)或術(shù)后復(fù)診的顧慮。兩組均行院內(nèi)8～12d的護(hù)理，院外隨訪3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 兩組慢性創(chuàng)面恢復(fù)情況：行穿支皮瓣修復(fù)后，統(tǒng)計(jì)兩組慢性創(chuàng)面肉芽覆蓋、肉芽愈合、傷口愈合時(shí)間。

1.4.2 兩組醫(yī)囑依從性比較：行穿支皮瓣修復(fù)后，通過電話和門診對患者進(jìn)行3個(gè)月的隨訪，從飲食控制、定期換藥、定期復(fù)查、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)四個(gè)方面評估患者醫(yī)囑依從性，共記錄5次隨訪結(jié)果，將遵從醫(yī)囑的患者計(jì)5分，不遵從者計(jì)0分，每個(gè)維度滿分25分，評分≥20分記為依從性良好，記錄依從性良好例數(shù)。

1.4.3 兩組焦慮狀態(tài)比較：護(hù)理前、護(hù)理后3個(gè)月，患者以焦慮自評量表（Self-rating anxiety scale，SAS）[9]評價(jià)自身焦慮狀態(tài)，量表共計(jì)20項(xiàng)，每項(xiàng)1～4分，總分<50分表示無焦慮，50～59則為輕度焦慮，60～69中度焦慮，≥70分為重度焦慮;由經(jīng)過培訓(xùn)的同1名醫(yī)師對患者進(jìn)行交談、觀察，交流結(jié)束后由醫(yī)師利用漢密爾頓焦慮自評量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）評分[9]評估患者焦慮程度，量表共14項(xiàng)，每項(xiàng)0～4分，其中總分1～4分為輕度焦慮，7～14分為輕度焦慮，總分15～28分為中度焦慮，總分>28分為重度焦慮;該量表Cronbachs α系數(shù)為0.82，泛Kappa值為0.93。

1.4.4 護(hù)理滿意度評分：采用醫(yī)院自制量表，評估內(nèi)容包括病房環(huán)境、護(hù)理人員溝通能力、操作技能和醫(yī)護(hù)配合度，每項(xiàng)滿分100分，分值越高表明護(hù)理滿意度越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（x?±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組慢性創(chuàng)面恢復(fù)情況：觀察組患者術(shù)后肉芽覆蓋、肉芽愈合時(shí)間均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組傷口愈合時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組依從性比較：觀察組患者飲食控制、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、定期復(fù)查3個(gè)方面的依從率均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組定期換藥依從率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組護(hù)理前后SAS、HAMA評分比較：護(hù)理前，兩組SAS、

HAMA評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。護(hù)理后3個(gè)月，兩組SAS、HAMA評分均顯著低于護(hù)理前，其中，觀察組SAS、HAMA評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組護(hù)理滿意度比較：護(hù)理后3個(gè)月，觀察組患者在護(hù)理人員溝通能力、操作技能和醫(yī)護(hù)配合度3個(gè)方面的護(hù)理滿意度得分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3? 討論

慢性創(chuàng)面的病程較長，一方面加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，另一方面增加其心理壓力，在護(hù)理過程中應(yīng)注重心理疏導(dǎo)[10-13]。此外，慢性創(chuàng)面患者的嚴(yán)重程度不一致，穿支皮瓣手術(shù)流程較復(fù)雜，單依靠護(hù)理人員進(jìn)行簡單的健康宣教不能讓患者完全信任[14]。

研究[15]認(rèn)為護(hù)士是患者資料的收集者、術(shù)后護(hù)理操作的執(zhí)行者，而醫(yī)生在患者的術(shù)后康復(fù)過程中起到?jīng)Q策作用。因此加強(qiáng)醫(yī)生、護(hù)士的合作在提升術(shù)后護(hù)理質(zhì)量、加速患者恢復(fù)的過程中顯得尤為關(guān)鍵。正如研究[16]指出，在重度燒傷患者管理中，醫(yī)護(hù)一體化理念下的護(hù)理可以顯著提升其治療依從性和保健知識知曉率。所以，本研究通過成立“醫(yī)護(hù)一體化小組”，對接受穿支皮瓣修復(fù)術(shù)的慢性創(chuàng)面患者護(hù)理現(xiàn)狀進(jìn)行討論，分析患者焦慮情緒、醫(yī)護(hù)配合不佳出現(xiàn)的原因，并在醫(yī)護(hù)協(xié)作的基礎(chǔ)上提出“術(shù)前、術(shù)后、院外隨訪”的專項(xiàng)護(hù)理方案。

本研究中，觀察組患者飲食控制、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、定期復(fù)查3個(gè)方面的依從率均顯著高于對照組，提示醫(yī)護(hù)一體化專項(xiàng)管理可以提高慢性創(chuàng)面患者穿支皮瓣術(shù)后的醫(yī)囑遵從性，考慮原因?yàn)椋盒g(shù)前和術(shù)后，分別由醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行健康教育，讓患者對疾病相關(guān)知識更了解，明白復(fù)診、適當(dāng)恢復(fù)運(yùn)動(dòng)的重要性，此外，針對依從性較差的患者，由醫(yī)生出面進(jìn)行溝通，保證了權(quán)威性，更易取得患者的信任。宋增美等[17]研究指出，慢性難愈合創(chuàng)面患者在治療過程中的焦慮情緒較嚴(yán)重。本研究中，護(hù)理后3個(gè)月，觀察組SAS、HAMA評分均顯著低于對照組，提示醫(yī)護(hù)一體化專項(xiàng)管理可以緩解患者的焦慮情緒，與相關(guān)研究[18]結(jié)論一致，考慮原因?yàn)椋孩傩g(shù)前，醫(yī)生與護(hù)士分工明確，護(hù)士通過多樣化的健康教育手段安撫患者緊張的情緒，醫(yī)生通過術(shù)前詳細(xì)講解個(gè)性化的手術(shù)方式及成功案例，提升其治療信心;②術(shù)后，醫(yī)護(hù)交替巡房，在醫(yī)生指導(dǎo)、護(hù)士協(xié)助下的康復(fù)運(yùn)動(dòng)，醫(yī)護(hù)患三者的交流增多，患者不良情緒得到紓解。值得注意的是，觀察組術(shù)后肉芽覆蓋、肉芽愈合時(shí)間均顯著低于對照組，說明醫(yī)護(hù)一體化專項(xiàng)管理可以提高慢性創(chuàng)面患者穿支皮瓣術(shù)后恢復(fù)速度，考慮是因?yàn)椋夯颊咭缽男蕴嵘?醫(yī)生、護(hù)士配合下的交替巡房和術(shù)后隨訪，提升對患者皮瓣恢復(fù)情況關(guān)注度。但兩組傷口愈合時(shí)間比較未見顯著差異，可能是因?yàn)閯?chuàng)面恢復(fù)與創(chuàng)面面積相關(guān)，存在個(gè)體差異。最后，對比了兩組患者護(hù)理滿意度，觀察組護(hù)理人員溝通能力、操作技能和醫(yī)護(hù)配合度滿意度評分更高，提示醫(yī)護(hù)一體化專項(xiàng)管理可以建立良好的護(hù)患關(guān)系，護(hù)理滿意度更高。

綜上所述，醫(yī)護(hù)一體化專項(xiàng)管理有利于改善穿支皮瓣修復(fù)慢性創(chuàng)面患者的不良情緒及依從性，提升術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)速度，護(hù)理滿意度更高。

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[收稿日期]2020-10-27

本文引用格式：仲玲鳳，陳曉明，王惠，等.醫(yī)護(hù)一體化專項(xiàng)管理模式在穿支皮瓣修復(fù)慢性創(chuàng)面患者護(hù)理中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2021，30（8）：171-174.