王肖輝，張瑞芳*，荊自偉，宋新浩，張 濤，柴聳豪

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，2.藥學(xué)部，河南 鄭州 450052)

尿瘺是由多種因素所致人體泌尿系統(tǒng)與其他系統(tǒng)或部位之間形成的異常通道[1]，持續(xù)漏尿可誘發(fā)多種并發(fā)癥。經(jīng)皮腎造瘺術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、效果好等優(yōu)點，是治療腎積水的首選方法[2]。本研究觀察采用超聲引導(dǎo)下腎造瘺術(shù)治療繼發(fā)性尿瘺的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月—2021年3月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的4例外科手術(shù)后繼發(fā)尿瘺患者，其中2例為宮頸癌術(shù)后膀胱陰道瘺，2例分別為膀胱癌及卵巢癌根治術(shù)后輸尿管瘺；均無明顯嚴(yán)重出血傾向或凝血功能障礙及其他超聲穿刺禁忌證；均接受超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎造瘺術(shù)治療。4例患者基本情況見表1。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，術(shù)前患者或家屬均簽署知情同意書。

表1 4例術(shù)后繼發(fā)尿瘺患者資料

1.2 儀器與方法 采用Philips EPIQ 7彩色多普勒超聲診斷儀，C5-1凸陣探頭，頻率1～5 MHz。對術(shù)前標(biāo)記的體表穿刺點進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾，超聲探頭套無菌套，以2%鹽酸利多卡因局部麻醉后預(yù)設(shè)穿刺路徑及靶目標(biāo)區(qū)域皮膚及皮下組織；在實時超聲監(jiān)視引導(dǎo)下，避開腎血管，將18G經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(percutaneous transhepatic cholangiography， RTC)針刺入腎盂內(nèi)，回抽見有黃色尿液或沿PTC針注入20 ml造影劑配制液(19 ml生理鹽水+1 ml聲諾維)確認(rèn)針尖于腎盂內(nèi)(造影劑在腎盂及輸尿管內(nèi)充盈良好提示針尖在腎盂內(nèi))后置入導(dǎo)絲，以擴張管進(jìn)行擴張后置入8.5F“豬尾巴”引流管；退出導(dǎo)絲，沿引流管回抽見黃色尿液或再次注入造影劑配制液、確認(rèn)引流管位于腎盂內(nèi)后，固定引流管，術(shù)畢；壓迫局部穿刺點20～30 min以止血，而后繼續(xù)觀察30 min，如患者無出血及其他不適癥狀，則送其返回病房。造瘺術(shù)后觀察引流液顏色及并發(fā)癥等情況。以上操作均由同一具有9年工作經(jīng)驗的超聲科主治醫(yī)師完成。見圖1。

圖1 患者3，女，66歲，宮頸癌術(shù)后，膀胱陰道瘺，行超聲引導(dǎo)下腎造瘺術(shù) A.在腎無積水情況下進(jìn)針至腎盂內(nèi)； B.沿PTC針注入生理鹽水后確認(rèn)針尖位于腎盂內(nèi)； C.送入導(dǎo)絲； D.以擴張管擴皮后置入8.5F“豬尾巴”引流管； E.沿引流管注入造影劑配制液； F.注入造影劑后腎盂顯影良好； G.腎盂顯影后，輸尿管顯影良好

2 結(jié)果

4例經(jīng)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎造瘺術(shù)過程均順利，術(shù)中患者無不適，手術(shù)用時15～26 min，見表1；術(shù)后均無明顯出血。1例(編號3)術(shù)后3天因患者自行拖拽導(dǎo)致引流管脫落，后接受膀胱陰道瘺口修補術(shù)；其余3例引流良好，無中間換管情況，觀察1～3個月后擇期行瘺口修補術(shù)。

術(shù)中及術(shù)后穿刺點周圍均未見明顯出血、腎盂撕裂、腎臟穿通傷、周圍重要組織結(jié)構(gòu)損傷(胸膜、腹腔臟器)及其他不適或并發(fā)癥；引流尿液均為淡黃色或淡紅色清亮液體

3 討論

繼發(fā)性尿瘺多由醫(yī)源性損傷引起，一旦確診，一般需行手術(shù)修補瘺口[3]；等待手術(shù)治療期間持續(xù)漏尿嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，且易誘發(fā)術(shù)后感染等多種并發(fā)癥，故應(yīng)盡早對其加以處理，促進(jìn)尿液排出，以保護腎臟并預(yù)防尿液外滲。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腎造瘺術(shù)能實時顯示并監(jiān)控術(shù)區(qū)情況，清晰顯示穿刺部位、穿刺路徑，幫助醫(yī)師實時了解進(jìn)針位置，有利于避免出血、感染等并發(fā)癥[4]，是治療腎積水的首選方案。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎造瘺術(shù)治療梗阻性腎積水已有大量臨床應(yīng)用報道[5]，效果肯定；但亦存在術(shù)后并發(fā)癥，如出血、引流管堵塞或脫落及感染、結(jié)石形成等。手術(shù)時應(yīng)注意操作規(guī)范，術(shù)前術(shù)后進(jìn)行預(yù)防處理并加強護理。

本組4例患者中，輸尿管瘺、膀胱陰道瘺各2例，均接受超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎造瘺術(shù)，且經(jīng)一次穿刺成功，技術(shù)難點及成功關(guān)鍵點在于在雙腎無積水情況下將穿刺針刺入腎盂內(nèi)；術(shù)中及術(shù)后均未見嚴(yán)重并發(fā)癥。

其要點如下：①應(yīng)于腎外側(cè)后方中下盞區(qū)域的Brodel無血管區(qū)(位于腎臟凸緣側(cè)后1 cm處，即前后層腎葉分界線，為相對無血管區(qū))選擇進(jìn)針點；②穿刺醫(yī)師應(yīng)具有豐富的實踐經(jīng)驗，善于把控術(shù)中穿刺進(jìn)針位置；③術(shù)中采用腔內(nèi)超聲造影技術(shù)加以輔助，一方面可觀察造影劑在腎盂、輸尿管內(nèi)的充盈情況，以判斷針尖是否位于腎盂內(nèi)，另一方面可依賴超聲造影劑配制液的容量效應(yīng)促使腎盂短暫充盈，以提高置管成功率；④所有穿刺操作均應(yīng)在實時彩色多普勒超聲引導(dǎo)下進(jìn)行。

綜上，對于等待擇期手術(shù)治療期間的繼發(fā)性尿瘺患者，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎造瘺術(shù)是可供選擇的一種良好的過度治療方案。