張銀鑾

南京中醫(yī)藥大學(xué)沭陽附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇沭陽 223600

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，剖宮產(chǎn)術(shù)的安全性正逐步提高，其應(yīng)用率也逐步增加[1]。剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血發(fā)生率是正常分娩的2.2 倍，產(chǎn)后出血仍然是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一[2]。這種并發(fā)癥病情危急。如沒有實(shí)施及時(shí)有效干預(yù)措施，嚴(yán)重者可能會(huì)危及生命，因此對(duì)患者進(jìn)行有效的干預(yù)尤為重要。在導(dǎo)致產(chǎn)后出血的病因中，子宮收縮乏力是最常見的一種[3]。臨床通過促進(jìn)宮縮給藥來治療本病，而大多數(shù)藥物使用比較困難，治療效果也一般，這在一定程度增加產(chǎn)婦產(chǎn)后痛苦[4]?？ㄇ傲屑柞ニ橐环N新型產(chǎn)后出血預(yù)防藥物，可有效降低患者產(chǎn)后出血率，改善患者癥狀。人們的生活質(zhì)量在提高，這就要求護(hù)理質(zhì)量也要不斷提高。本研究選取產(chǎn)婦130 例，探討卡前列甲酯栓對(duì)預(yù)防產(chǎn)后出血、改善子宮復(fù)舊的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南京中醫(yī)藥大學(xué)沭陽附屬醫(yī)院醫(yī)院2016年5月—2018年12月收治的130 例初產(chǎn)婦，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各65 例。對(duì)照組中，年齡22～35 歲，平均（27.42±4.05）歲；孕齡37～41 周，平均（39.28±1.21）周；孕次1～4 次，平均（1.18±0.38）次。觀察組中，年齡22～35 歲，平均（27.36±3.94）歲；孕齡37～41 周，平均（39.24±1.28）周；孕次1～4 次，平均（1.20±0.42）次。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為初產(chǎn)婦；②單胎頭位；③均為自然分娩；④產(chǎn)婦、家屬完成知情同意書簽署。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在其他嚴(yán)重性妊娠合并癥；②患者存在嚴(yán)重心肝腎功能障礙；③患者存在全身感染性疾病或血液系統(tǒng)疾病；④精神異常者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

觀察組胎兒分娩后向子宮注射縮宮素（上海禾豐制藥有限公司，規(guī)格：1 mL∶10 U×10 支，國藥準(zhǔn)字H31020850 生產(chǎn)批號(hào)：160425）5 U，靜脈內(nèi)滴注縮宮素5 U。術(shù)后第2 天舌下含服卡前列甲酯栓（東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，規(guī)格：0.5 mg/枚，國藥準(zhǔn)字H10800007，生產(chǎn)批號(hào)：20160328），2 次/d，0.5 mg/次；對(duì)照組胎兒分娩后向子宮注射縮宮素10 U，靜脈內(nèi)用縮宮素10 U。術(shù)后第2 天連續(xù)靜脈滴注縮宮素，1 次/d，20 U/次。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組的產(chǎn)后宮縮強(qiáng)度、產(chǎn)后出血量、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）下降量、紅細(xì)胞比容（hematocrit value，HCT）下降量、產(chǎn)后出血率及子宮復(fù)舊情況。產(chǎn)后出血：分娩后24 h 內(nèi)的出血量＞1000 mL 者判定為產(chǎn)后出血者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)后宮縮強(qiáng)度的比較

兩組產(chǎn)后30、60 min 的宮縮強(qiáng)度高于產(chǎn)后10 min，觀察組產(chǎn)后10、30、60 min 的宮縮強(qiáng)度高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組產(chǎn)后宮縮強(qiáng)度的比較（kPa，±s）

表1 兩組產(chǎn)后宮縮強(qiáng)度的比較（kPa，±s）

與本組產(chǎn)后10 min 比較，aP<0.05

組別例數(shù)產(chǎn)后10 min產(chǎn)后30 min產(chǎn)后60 min對(duì)照組觀察組t 值P 值65 65 5.98±1.46 8.20±1.52 8.492 0.000 10.13±2.11a 12.75±1.96a 7.335 0.000 29.22±5.41a 37.18±5.66a 8.196 0.000

2.2 兩組產(chǎn)后出血量、Hb 及HCT 下降量的比較

觀察組產(chǎn)后2、24 h 的出血量、Hb、HCT 下降量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組產(chǎn)后出血量、Hb 及HCT 下降量比較（±s）

表2 兩組產(chǎn)后出血量、Hb 及HCT 下降量比較（±s）

組別例數(shù)Hb 下降量（g/L）產(chǎn)后出血量（mL）產(chǎn)后2 h產(chǎn)后24 h HCT 下降量（%）對(duì)照組觀察組t 值P 值65 65 218.23±31.63 135.85±24.52 16.595 0.000 411.02±59.68 251.03±47.55 16.904 0.000 15.44±3.96 5.16±2.55 17.597 0.000 7.45±1.87 2.96±1.14 16.529 0.000

2.3 兩組產(chǎn)后出血率的比較

對(duì)照組產(chǎn)后出血4 例，發(fā)生率為6.15%，觀察組未發(fā)生產(chǎn)后出血，觀察組產(chǎn)后出血率低于對(duì)照組（P=0.046）。

2.4 兩組子宮復(fù)舊情況的比較

觀察組產(chǎn)后42 d 的子宮體小于對(duì)照組，惡露持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組產(chǎn)后42 d 宮底高度與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組子宮復(fù)舊情況的比較（±s）

表3 兩組子宮復(fù)舊情況的比較（±s）

組別例數(shù)產(chǎn)后42 d 宮底高度（cm）產(chǎn)后42 d 子宮體大?。╟m3）惡露持續(xù)時(shí)間（d）對(duì)照組觀察組t 值P 值65 65 0.38±0.13 0.35±0.11 1.420 0.158 23.52±3.05 17.25±2.11 13.630 0.000 27.14±12.02 20.86±8.41 3.451 0.000

3 討論

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥，有極高致死率。大多數(shù)產(chǎn)后出血引起的孕婦死亡可通過一定方法預(yù)測，從而避免死亡發(fā)生。既往研究顯示[5]，子宮收縮乏力引起產(chǎn)后出血率占總產(chǎn)后出血孕婦的80%以上。胎兒娩出后，產(chǎn)婦子宮肌肉出現(xiàn)收縮，對(duì)子宮肌束位置的螺旋動(dòng)脈進(jìn)行壓迫。促其血竇閉合進(jìn)而止血。但剖宮產(chǎn)術(shù)中的子宮肌壁切開操作導(dǎo)致患者肌壁完整性喪失，產(chǎn)婦子宮肌無法正常收縮，其血竇無法有效閉合，這最終引發(fā)產(chǎn)后出血[6]。孕婦還伴有羊水過多、多胎妊娠、前置胎盤和胎兒過大等，其剖宮產(chǎn)后出血率大幅增加。而給予產(chǎn)婦有效干預(yù)，其剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血率將有效改善。

縮宮素是臨床常用產(chǎn)后止血藥物，本品屬于多肽類激素。人體內(nèi)縮宮素由下丘腦核巨細(xì)胞級(jí)丘腦視上核表達(dá)，在通過垂體軸和下丘腦進(jìn)入垂體，隨后轉(zhuǎn)入血液。但內(nèi)源性縮宮素可快速被胎盤生成縮宮素酶或肝胃腸滅活[7]。因此，單純內(nèi)源性縮宮素可能無法保障產(chǎn)婦產(chǎn)后子宮收縮需求。外源性縮宮素成為圍生期促宮縮的重要方法。外源性縮宮素在人體內(nèi)半衰期為3～4 min，具體持續(xù)時(shí)間與產(chǎn)婦縮宮素受體總量有關(guān)[8]。國外研究表明[9]，如外源性縮宮素劑量高于50～60 U，產(chǎn)婦體內(nèi)縮宮素受體總量無法完全滿足縮宮素結(jié)合需求，產(chǎn)婦將出現(xiàn)子宮收縮減弱現(xiàn)象。高劑量縮宮素可能導(dǎo)致血壓升高，脈搏加速和水潴留，并不能用于妊娠期高血壓患者[10]。為確保手術(shù)效果，臨床不推薦大劑量使用縮宮素。

卡前列甲酯栓主要成分為前列腺素F2α 的衍生物，最早出現(xiàn)于20世紀(jì)80年代。本品靶器官為孕婦子宮[11]，置入孕婦子宮后可快速通過黏膜吸收，如舌下、直腸或陰道給藥，其藥效也可快速釋放。卡前列甲酯栓改變子宮肌細(xì)胞膜的鈣離子通道，進(jìn)而增強(qiáng)子宮平滑肌興奮性，促使子宮收縮頻率升高，增強(qiáng)子宮整體收縮力，其效果優(yōu)于縮宮素[12]?？ㄇ傲屑柞ニň哂衅鹦Э?、促宮縮效果強(qiáng)等特點(diǎn)，給藥5 min 后，產(chǎn)婦子宮即可出現(xiàn)興奮，本品持續(xù)時(shí)間也較長，這些病理作用對(duì)由于子宮收縮乏力引起的產(chǎn)后出血患者治療有重要意義[13]。

剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血量多于陰道分娩，尤其是患有妊娠高血壓疾病、子宮瘢痕、巨大兒、前置胎盤、羊水過多等病理因素孕婦，更容易在產(chǎn)后引起出血[14]。Islam 等[15]報(bào)道，卡前列甲酯栓比縮宮素收縮作用更早、更強(qiáng)，時(shí)間更長，顯著減少產(chǎn)后2～24 h 出血量。本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)后10、30、60 min 的宮縮強(qiáng)度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組產(chǎn)后2、24 h的出血量、Hb 下降量少于對(duì)照組（P<0.05）。該結(jié)果與以往研究一致。觀察組的產(chǎn)后出血率低于對(duì)照組（P<0.05），提示卡前列甲酯栓有長效作用，可有效降低孕婦產(chǎn)后出血率，減少不良反應(yīng)發(fā)生。觀察組產(chǎn)后42 d 的子宮體小于對(duì)照組，惡露持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05），提示卡前列甲酯栓在促進(jìn)產(chǎn)婦產(chǎn)后子宮復(fù)舊發(fā)揮著重要作用。

綜上所述，卡前列甲酯栓能有效預(yù)防產(chǎn)婦產(chǎn)后出血，增強(qiáng)產(chǎn)后子宮收縮強(qiáng)度，促進(jìn)子宮復(fù)舊。