詹義兵 李 華 靳朝國(guó) 熊懷風(fēng)

湖北省荊州市第三人民醫(yī)院骨科，湖北荊州 434000

跟骨骨折是一種臨床中常見(jiàn)的足部損傷，發(fā)生率較高。導(dǎo)致跟骨骨折的原因較多，如運(yùn)動(dòng)損傷、高處墜落等，對(duì)患者的生活和工作產(chǎn)生較大影響，降低生活質(zhì)量，所以及時(shí)治療十分重要。臨床一般會(huì)以手術(shù)的方式治療跟骨骨折，但是跟骨周?chē)](méi)有良好的血供情況，在手術(shù)中可能會(huì)對(duì)足跟的軟組織產(chǎn)生一定的損害，導(dǎo)致局部皮膚發(fā)生感染[1]。就目前情況來(lái)看，雖然治療跟骨骨折的技術(shù)逐漸提升，但是感染和皮膚壞死等仍沒(méi)有得到控制，并不利于患者的足部功能恢復(fù)。為了修復(fù)因感染和壞死導(dǎo)致的骨外露、內(nèi)固定物外露，常會(huì)使用外踝上穿支皮瓣修復(fù)，以促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。傳統(tǒng)皮瓣修復(fù)雖然可以得到一定效果，但對(duì)患者的肢體傷害較大，容易對(duì)皮瓣遠(yuǎn)端血液供應(yīng)皮瓣產(chǎn)生影響[2]?；诖?，本研究選取湖北省荊州市第三人民醫(yī)院骨科收治的86 例跟骨術(shù)后軟組織缺損患者作為研究對(duì)象，探討改良外踝上穿支皮瓣在跟骨術(shù)后軟組織缺損中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2019年1月湖北省荊州市第三人民醫(yī)院骨科收治的86 例跟骨術(shù)后軟組織缺損患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為參照組與研究組，每組各43 例。參照組中，男23 例，女20 例；年齡20～76 歲，平均（45.12±5.48）歲；跟骨損傷原因：摔傷10 例，道路交通傷20 例，運(yùn)動(dòng)傷13 例；骨折切開(kāi)復(fù)位固定術(shù)20 例，內(nèi)固定術(shù)23 例；輕度軟組織缺損24 例，中度軟組織缺損16 例，重度軟組織缺損3 例。研究組中，男22 例，女21 例；年齡21～77歲，平均（46.38±5.74）歲；跟骨損傷原因：摔傷13 例，道路交通傷20 例，運(yùn)動(dòng)傷10 例；骨折切開(kāi)復(fù)位固定術(shù)26例，內(nèi)固定術(shù)17 例；輕度軟組織缺損20 例，中度軟組織缺損20 例，重度軟組織缺損3 例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合跟骨骨折術(shù)后皮瓣修復(fù)指征；②患者骨折前足發(fā)育良好；③所有患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有精神類(lèi)疾病者；②中途轉(zhuǎn)院或退出者；③患有惡性腫瘤疾病者。

1.2 方法

兩組患者在進(jìn)行修補(bǔ)術(shù)之前進(jìn)行3～7 d 的清創(chuàng)，確保壞死的組織已經(jīng)清除。感染得到控制之后開(kāi)始進(jìn)行皮瓣修補(bǔ)術(shù)[3]。

參照組患者給予傳統(tǒng)皮瓣修復(fù)術(shù)，方法為：手術(shù)開(kāi)始前為患者行連續(xù)硬膜外麻醉，并將硬化創(chuàng)緣切除3～5 mm。在保留鋼板的基礎(chǔ)上，將患者的不健康骨質(zhì)刮除。手術(shù)時(shí)反復(fù)將患者的創(chuàng)面沖洗，做好準(zhǔn)備工作后，在外踝尖后上方6 cm 的位置做皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，軸線(xiàn)為外踝和腘窩中點(diǎn)，進(jìn)行皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)該在患者的小腿后方。皮瓣切開(kāi)時(shí)，從近到遠(yuǎn)進(jìn)行操作，將皮瓣游離，直到踝上6 cm 的位置，并轉(zhuǎn)移皮瓣，將皮損部位覆蓋?？p合后放置引流管引流[4]。

研究組患者給予改良外踝上穿支皮瓣修復(fù)術(shù)，方法為：手術(shù)前準(zhǔn)備與參照組步驟一致，沖洗患者創(chuàng)面后使用多普勒超聲確定穿支的部位，并將該位置當(dāng)做旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，腓骨肌腱后緣為軸線(xiàn)，在其近端做皮瓣設(shè)計(jì)。手術(shù)中將患者的皮膚和皮下組織切開(kāi)，并使用多普勒超聲明確外踝后穿支，將皮瓣游離，使用血管鉗夾閉近端的皮支，觀(guān)察患者皮瓣血運(yùn)的情況，正常的情況下可以將近端的皮支切斷并結(jié)扎。轉(zhuǎn)移皮瓣后將已經(jīng)出現(xiàn)損傷的位置覆蓋，然后縫合，放置引流管引流[5]。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后12 個(gè)月足跟外形評(píng)分和術(shù)后指標(biāo)。①并發(fā)癥包括肌腱炎、不良愈合狀況和切口感染。②足跟外形評(píng)分包括皮瓣顏色、溫度、局部瘢痕和創(chuàng)面愈合四項(xiàng)。每一項(xiàng)的分?jǐn)?shù)為0～4 分，0 分為外觀(guān)恢復(fù)等級(jí)高；1 分為恢復(fù)良好；2分為有好轉(zhuǎn)；3 分為部分改善；4 分為比較差。分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患者外形狀態(tài)越差[6]。③術(shù)后指標(biāo)包括腫脹緩解時(shí)間、疼痛緩解時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

表1 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較（例）

2.2 兩組患者術(shù)后12 個(gè)月足跟外形評(píng)分的比較

研究組患者術(shù)后12 個(gè)月足跟外形評(píng)分的皮瓣顏色、皮瓣溫度評(píng)分與參照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組患者術(shù)后12 個(gè)月足跟外形評(píng)分的局部瘢痕與創(chuàng)面愈合分?jǐn)?shù)低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)后12 個(gè)月足跟外形評(píng)分的比較（分，±s）

表2 兩組患者術(shù)后12 個(gè)月足跟外形評(píng)分的比較（分，±s）

組別例數(shù)皮瓣顏色皮瓣溫度局部瘢痕創(chuàng)面愈合參照組研究組t 值P 值43 43 1.47±0.16 1.43±0.15 1.196 0.235 1.19±0.26 1.17±0.31 0.324 0.747 1.06±0.21 1.59±0.23 11.159 0.000 1.45±0.31 2.06±0.43 7.546 0.000

2.3 兩組患者術(shù)后指標(biāo)的比較

研究組患者的腫脹緩解時(shí)間和疼痛緩解時(shí)間均短于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后指標(biāo)的比較（d，±s）

表3 兩組患者術(shù)后指標(biāo)的比較（d，±s）

組別例數(shù)腫脹緩解時(shí)間疼痛緩解時(shí)間參照組研究組t 值P 值43 43 10.15±1.28 8.24±1.27 6.946 0.000 12.38±1.13 9.75±1.36 9.754 0.000

3 討論

現(xiàn)階段，跟骨骨折已經(jīng)成為臨床中一種常見(jiàn)疾病，大多數(shù)患者是由運(yùn)動(dòng)和高空墜落等導(dǎo)致跟骨骨折，對(duì)生活和工作產(chǎn)生較大影響，降低生活質(zhì)量，需要及時(shí)有效治療[6]。在治療時(shí)一般會(huì)應(yīng)用手術(shù)的方式，跟骨的恢復(fù)速度較快，確保患者相關(guān)功能的恢復(fù)。雖然手術(shù)的治療效果十分理想，但是跟骨骨折手術(shù)有一種常見(jiàn)的并發(fā)癥對(duì)其效果產(chǎn)生一定影響，即切口沒(méi)有良好愈合[7]。對(duì)出現(xiàn)切口愈合不良的患者，臨床中一般會(huì)使用換藥治療的方式，但是有時(shí)需要將鋼板取出，無(wú)法確定足跟骨折部位的穩(wěn)定性，有可能出現(xiàn)穩(wěn)定性降低的情況，導(dǎo)致患者病情進(jìn)一步發(fā)展，療效下降。近幾年，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在對(duì)患者創(chuàng)面清潔時(shí)，讓其處在清潔狀態(tài)中對(duì)皮瓣進(jìn)行修復(fù)，之后再將其覆蓋可以起到保護(hù)受損組織的作用，避免出現(xiàn)皮瓣壞死的情況[8]。就目前情況來(lái)看，皮瓣修補(bǔ)術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用在臨床當(dāng)中，并在醫(yī)療技術(shù)不斷完善和發(fā)展的今天，皮瓣修復(fù)方式也變得多樣化。傳統(tǒng)皮瓣修復(fù)術(shù)在使用時(shí)，具有縫合過(guò)程簡(jiǎn)單、不會(huì)損傷患者主干動(dòng)脈等優(yōu)勢(shì)，但是此種方式對(duì)于患者供區(qū)具有較大的傷害，在手術(shù)后可能會(huì)減弱患者遠(yuǎn)端感覺(jué)功能，所以在跟骨術(shù)后軟組織缺損患者的修復(fù)中會(huì)影響最終的效果[9]。在相關(guān)研究人員不斷的努力下，改良外踝上穿支皮瓣修補(bǔ)術(shù)出現(xiàn)在臨床當(dāng)中，這種方式是傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)的發(fā)展。在使用此種方式為患者修復(fù)時(shí)，能夠改變血管皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的位置，大約在傳統(tǒng)手術(shù)下方3 cm 的位置，而皮瓣往下移動(dòng)5 cm，可以確?；颊咂ぐ暄\(yùn)處在良好的狀態(tài)中，從而提升成活率，并且在使用時(shí)患者的足外側(cè)感覺(jué)功能也不會(huì)出現(xiàn)障礙[10]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者的腫脹緩解時(shí)間和疼痛緩解時(shí)間均短于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），主要是因?yàn)楦牧夹扪a(bǔ)術(shù)在術(shù)中確定的皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)和創(chuàng)面、供區(qū)的距離較短，切取的面積較小，可以幫助患者改善皮瓣血運(yùn)的情況，加快血液循環(huán)的速度，幫助患者緩解腫脹和疼痛，促進(jìn)術(shù)后的恢復(fù)。皮瓣修復(fù)在實(shí)際使用當(dāng)中會(huì)對(duì)患者的足跟外形產(chǎn)生影響，導(dǎo)致部分患者不能接受手術(shù)之后所殘留的瘢痕，認(rèn)為會(huì)降低美觀(guān)度[11]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)后12 個(gè)月足跟外形評(píng)分的皮瓣顏色、皮瓣溫度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；局部瘢痕與創(chuàng)面愈合分?jǐn)?shù)低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示改良皮瓣修復(fù)手術(shù)能夠加快創(chuàng)面愈合的速度，并且在減少瘢痕中也有一定的作用。除此之外，相關(guān)研究表示，在使用改良修復(fù)術(shù)時(shí)因供區(qū)比較隱蔽，瘢痕較小，創(chuàng)面也容易愈合，對(duì)患者的康復(fù)帶來(lái)較大幫助[12]。改良修復(fù)術(shù)對(duì)患者供區(qū)的傷害小，只將表層皮瓣切取，對(duì)內(nèi)固定物沒(méi)有任何影響，皮瓣軟組織的厚度和顏色等和患者的皮膚也比較接近，能夠得到令人滿(mǎn)意的外形[13-16]。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示兩種修補(bǔ)術(shù)的并發(fā)癥均比較少。需要注意的是，不要輕視感染對(duì)患者恢復(fù)產(chǎn)生的影響，因?yàn)楦腥镜某潭仍缴?，患者的預(yù)后越差，所以在手術(shù)之前需要對(duì)患者的感染情況進(jìn)行評(píng)估，使用有效的方式降低和預(yù)防感染，確?；颊呖梢钥焖倩謴?fù)[17]。在跟骨術(shù)后軟組織缺損患者修復(fù)時(shí)使用改良外踝上穿支皮瓣，可以改善患者的疼痛和腫脹感，提高療效，對(duì)患者的傷害較小，利于患者術(shù)后恢復(fù)和保證美觀(guān)度較高的外觀(guān)[18]。

綜上所述，在跟骨術(shù)后軟組織缺損患者修復(fù)時(shí)使用改良外踝上穿支皮瓣可以得到理想的修復(fù)效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，緩解患者的疼痛和腫脹，提升生活質(zhì)量，值得推廣和應(yīng)用。