張賈紅

江蘇省南通市通州區(qū)人民醫(yī)院婦科，江蘇南通 226300

子宮腺肌癥指的是子宮間質(zhì)與子宮內(nèi)膜纖體朝著肌層良性浸潤而形成的局限或彌漫性病變，其主要表現(xiàn)為經(jīng)量增多和日趨嚴(yán)重的進(jìn)行性痛經(jīng)，導(dǎo)致女性的生活質(zhì)量與身心健康受到顯著影響[1]。目前，臨床上在治療子宮腺肌癥時(shí)常采取手術(shù)治療與藥物治療方式，然而采取手術(shù)治療子宮腺肌癥的話會(huì)導(dǎo)致患者受到較大創(chuàng)傷，特別是對育齡期女性形成的創(chuàng)傷最大，因此建議慎重采取手術(shù)治療方式[2]?，F(xiàn)階段，米非司酮是臨床上常用于診治月經(jīng)增多、痛經(jīng)、干預(yù)妊娠的一種藥物[3]，而左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)最初的目的是避孕，其后的臨床研究發(fā)現(xiàn)，該系統(tǒng)在治療一些婦科疾病方面所取得的效果要比全身應(yīng)用孕激素更為顯著[4]，同時(shí)在診治子宮內(nèi)膜增生以及子宮腺肌癥等諸多疾病上也有治療效果[5]。為進(jìn)一步提升臨床治療作用，本研究采取左快諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)聯(lián)合米非司酮用于治療痛經(jīng)及經(jīng)量增多的子宮腺肌癥，探討其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2020年1月于南通市通州區(qū)人民醫(yī)院婦科門診就診的90 例子宮腺肌癥患者為研究對象。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組各45 例。對照組患者，年齡29～45 歲，平均（33.9±3.8）歲；痛經(jīng)時(shí)間4 個(gè)月～5年，平均（2.8±0.7）年；月經(jīng)量增多持續(xù)時(shí)間6 個(gè)月～6年，平均（2.7±0.8）年。觀察組患者，年齡28～43 歲，平均（33.4±3.5）歲；痛經(jīng)時(shí)間3個(gè)月～6年，平均（2.7±0.5）年，月經(jīng)量增多持續(xù)時(shí)間4 個(gè)月～5年，平均（2.6±0.6）年。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均對本研究知情同意并簽署知情同意書，本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①超聲提示子宮內(nèi)膜增厚、體積增大；②主訴月經(jīng)量增多、痛經(jīng)；③存在生育要求且年齡25～45 歲自檢的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在明顯的先天性宮頸發(fā)育異常者與內(nèi)分泌功能障礙者；②6 個(gè)月內(nèi)應(yīng)用了免疫抑制劑與糖皮質(zhì)激素的患者；③罹患乳腺惡性腫瘤、子宮肌瘤的患者；④對應(yīng)用此次研究有關(guān)藥物過敏的患者、存在有關(guān)藥物禁忌癥的患者。

1.2 方法

對照組應(yīng)用米非司酮（湖北葛店人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號：150112）治療，月經(jīng)來潮第1 天開始，口服米非司酮片12.5 mg，1 次/d，服藥前后2 h 禁食，連續(xù)服用3 個(gè)月。

觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上，入組后首次月經(jīng)第3～5 天在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下完成左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)（拜耳醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：J20140088）的操作，確定放置位置。放置后4～12 周來婦科門診復(fù)查，此后每隔一年進(jìn)行一次復(fù)查，全方位地了解并掌握左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)環(huán)位置，防止其脫落或者移位。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①痛經(jīng)及月經(jīng)量：采取視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評價(jià)兩組患者治療前后的痛經(jīng)程度，分值0～10 分，分值越高，疼痛程度越高；采用月經(jīng)失血圖（pictorial blood loss assessment chart，PBAC）[6]測定治療后的月經(jīng)量。②子宮情況：兩組患者在治療前后使用陰道超聲分別測量子宮徑線長度（計(jì)算體積）及子宮雙層膜厚度。③激素水平：兩組患者在治療前后采用放射免疫法檢測促卵泡激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）、雌二醇（estradiol，E2）以及促黃體生成激素（luteinizing hormone，LH）水平。④不良反應(yīng)：觀察記錄治療期間兩組患者的陰道不規(guī)則出血及脫落情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的VAS 評分及月經(jīng)量的比較

治療前，兩組患者的月經(jīng)量及VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組的VAS 評分低于治療前，月經(jīng)量少于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且治療后觀察組的VAS 評分低于對照組，月經(jīng)量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前后的痛經(jīng)及月經(jīng)量的比較（±s）

表1 兩組患者治療前后的痛經(jīng)及月經(jīng)量的比較（±s）

與本組治療前比較，aP＜0.05

組別VAS 評分（分）治療前治療后月經(jīng)量（mL）治療前治療后觀察組（n=45）對照組（n=45）t 值P 值6.38±2.72 6.23±2.65 0.978 0.262 1.36±0.52a 2.52±0.69a 5.465 0.002 117.72±16.65 116.39±17.24 0.807 0.428 38.50±6.44a 49.27±8.91a 4.393 0.014

2.2 兩組患者治療前后子宮情況的比較

治療前，兩組患者的子宮內(nèi)膜厚度、子宮體積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組的子宮內(nèi)膜厚度及子宮體積小于治療前，且治療后觀察組的子宮內(nèi)膜厚度及子宮體積小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后子宮情況的比較（±s）

表2 兩組患者治療前后子宮情況的比較（±s）

與本組治療前比較，aP＜0.05

組別子宮內(nèi)膜厚度（mm）治療前治療后子宮體積（cm3）治療前治療后對照組（n=45）觀察組（n=45）t 值P 值8.69±1.19 8.52±1.23 0.725 0.354 5.67±0.92a 4.27±0.84a 5.156 0.007 345.94±57.61 347.16±56.48 0.684 0.391 221.72±34.58a 133.85±30.89a 10.845 0.000

2.3 兩組患者治療前后激素水平的比較

治療前后，兩組患者的FSH、E2、LH 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療前后激素水平的比較（±s）

表3 兩組患者治療前后激素水平的比較（±s）

組別E2（pg/mL）治療前治療后FSH（mIU/mL）治療前治療后LH（mIU/mL）治療前治療后觀察組（n=45）對照組（n=45）t 值P 值98.16±33.37 97.93±33.41 0.951 0.279 95.29±32.64 93.50±32.35 1.124 0.195 5.52±1.24 5.73±1.29 0.286 0.876 5.69±2.21 5.54±1.86 0.214 0.911 6.85±1.75 6.93±1.68 0.199 0.950 6.49±1.86 6.84±1.77 0.409 0.561

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

對照組治療過程中出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血5 例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為11.11%；觀察組出現(xiàn)節(jié)育系統(tǒng)脫落、陰道不規(guī)則出血的患者分別有1、3 例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為8.89%。兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.648，P=0.074）。

3 討論

目前，臨床上子宮腺肌癥的診斷方式依舊是臨床診斷，在充分考慮到患者的臨床表現(xiàn)的同時(shí)，采取輔助檢查的方式實(shí)施診斷。輔助檢查的方式有經(jīng)腹部彩超、血清CA125、陰道彩超、MRI 等，這些方式中超聲檢查是診斷子宮腺肌癥的最佳方式[7]。而子宮腺肌癥最好的治療方案為手術(shù)切除術(shù)，但因手術(shù)治療創(chuàng)傷較大，且易導(dǎo)致卵巢功能退化，因此針對想保留生育功能及無法實(shí)施手術(shù)治療患者藥物治療是較好的選擇[8]。

米非司酮是一種常用于臨床的抗孕激素藥物，能和孕酮受體、糖皮質(zhì)受體充分結(jié)合，對內(nèi)膜內(nèi)孕激素受體、子宮肌層的釋放以及腺體增生起到明顯的抑制效果，加快子宮內(nèi)膜萎縮的進(jìn)程，使子宮體系變小[9]；與此同時(shí)，可借助藥物的非競爭性雌激素作用推動(dòng)子宮內(nèi)膜發(fā)生靜止性改變，使月經(jīng)量減少，月經(jīng)周期呈規(guī)律性改變，臨床癥狀得到一定緩解。然而此法很難根治疾病，一旦停藥，將會(huì)大大提高疾病復(fù)發(fā)率。若用藥時(shí)間過長，會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生率提高，臨床治療效果受到影響[10]。左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)是這些年來用于診治子宮腺肌癥的一種新型治療方式，其內(nèi)含左炔諾孕酮。在進(jìn)行治療時(shí)，要基于超聲的引導(dǎo)下將其放置在子宮中，每日可釋放大概20 μg 左炔諾孕酮，可以提高宮腔局部的孕激素水平，抑制子宮內(nèi)膜生長，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜出現(xiàn)暫時(shí)性萎縮，從而減少經(jīng)血量[11]；它還會(huì)對異位內(nèi)膜的病灶起直接作用，內(nèi)膜增殖與子宮內(nèi)膜雌激素受體的合成受到抑制，使月經(jīng)量減少[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后的月經(jīng)量與痛經(jīng)VAS 評分低于對照組，且子宮內(nèi)膜厚度以及子宮體積小于對照組（P＜0.05），兩組治療前后FSH、E2

以及LH 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。有研究顯示[13-14]，左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)無法體現(xiàn)卵巢周期情況，即使左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)的使用者出現(xiàn)閉經(jīng)，卵巢功能仍是正常的，E2水平也維持不變。提示使用左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)不會(huì)引起性激素的劇烈波動(dòng)引起不良反應(yīng)。但有研究發(fā)現(xiàn)，放置左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)也有一定的不良反應(yīng)，如初期可能發(fā)生陰道不規(guī)則出血等情況[15]，通常情況下此類癥狀會(huì)在3 個(gè)月后消失[16]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)脫落率并不高、不規(guī)則出血情況較少，具較高的安全性。

綜上所述，米非司酮聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)治療能夠減輕子宮腺肌癥患者痛經(jīng)程度、減少月經(jīng)量，同時(shí)不會(huì)引起激素水平波動(dòng)，不會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生，效果顯著，值得推廣。