孫一鳴，張思卓，姜嘉懌，楊琨

具備獨(dú)立的步行能力是腦卒中患者進(jìn)行日常生活活動(dòng)的重要因素，而踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限則降低了步行能力的獨(dú)立性和安全性[1]。既往研究顯示[2]，腦卒中患者常伴有踝關(guān)節(jié)功能障礙，表現(xiàn)為足下垂，其原因主要與上運(yùn)動(dòng)元神經(jīng)損傷后導(dǎo)致的下肢伸肌痙攣模式有關(guān)。這極大地?fù)p害了踝關(guān)節(jié)的正常運(yùn)動(dòng)，降低了轉(zhuǎn)移重心的能力，進(jìn)而導(dǎo)致步態(tài)不穩(wěn)，增加了跌倒風(fēng)險(xiǎn)[3]。

在臨床中常通過(guò)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，多項(xiàng)研究證實(shí)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)可有效改善腦卒中患者踝關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)范圍[4-5]。然而該方法僅是讓患者接受被動(dòng)治療，缺乏對(duì)肌肉的主動(dòng)刺激，故限制了其療效的持久性[6]。Mulligan動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)(mobilization with movement，MWM)作為一種新興的手法治療技術(shù)，在治療踝關(guān)節(jié)背屈障礙方面得到了廣泛的應(yīng)用。與傳統(tǒng)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)所不同的是，MWM強(qiáng)調(diào)關(guān)節(jié)內(nèi)的持續(xù)滑動(dòng)并且配合關(guān)節(jié)的生理運(yùn)動(dòng)，增加了療效的持續(xù)性[7]。另外，該手法也強(qiáng)調(diào)無(wú)痛原則，且堅(jiān)持主動(dòng)訓(xùn)練和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)并舉。這不僅使患者的肌肉得到主動(dòng)刺激，還確?；颊咴跓o(wú)痛的狀態(tài)下改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，有效地彌補(bǔ)了傳統(tǒng)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)的不足[8]。既往研究顯示MWM可顯著改善慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者的被動(dòng)背屈活動(dòng)度和平衡功能[9]。Yoon等[10]對(duì)踝關(guān)節(jié)背屈受限的患者使用MWM，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MWM不僅增加了踝關(guān)節(jié)的被動(dòng)背屈活動(dòng)度和足跟離地的時(shí)間，還改善了步行時(shí)足底的動(dòng)態(tài)負(fù)荷。近年來(lái)，MWM也逐漸被用于治療卒中后的平衡障礙和步態(tài)異常等方面，然而大多研究存在樣本量較小、方法學(xué)質(zhì)量參差不齊等問(wèn)題，故MWM對(duì)腦卒中患者的影響尚存爭(zhēng)議。另外，迄今為止，尚無(wú)相關(guān)的薈萃分析表明踝關(guān)節(jié)MWM對(duì)腦卒中患者平衡功能和步態(tài)的影響。因此，本研究通過(guò)Meta分析的方法系統(tǒng)評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)MWM對(duì)腦卒中患者平衡功能和步態(tài)的影響，以期為臨床決策提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 檢索中英文文獻(xiàn)中關(guān)于踝關(guān)節(jié)MWM治療腦卒中的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trials，RCT)。

1.1.2 研究對(duì)象 納入的受試者均符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[11]中的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)過(guò)CT和MRI進(jìn)一步確診；患者年齡>18歲，性別、病程不限；意識(shí)清晰，無(wú)認(rèn)知功能障礙。

1.1.3 干預(yù)措施 對(duì)照組僅接受常規(guī)康復(fù)治療，如平衡、拉伸訓(xùn)練等；實(shí)驗(yàn)組患者在接受常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，同時(shí)接受踝關(guān)節(jié)MWM的干預(yù)。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)： ①步態(tài)：踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背屈活動(dòng)度(dorsiflexion passive range of motion，DF-PROM)、步速、步頻、患側(cè)步幅；②平衡功能：Berg平衡量表(Berg balance scale，BBS)。

1.1.5 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①文獻(xiàn)多次發(fā)表；②數(shù)據(jù)無(wú)法提??；③缺乏主要結(jié)局指標(biāo)；④文獻(xiàn)全文無(wú)法正常獲??；⑤非RCT。

1.2 檢索策略 系統(tǒng)檢索AMED(補(bǔ)充醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù))、ProQuest、PubMed、Embase、Cochrane Library、Scopus、OpenGrey、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普數(shù)據(jù)庫(kù)，搜索關(guān)于踝關(guān)節(jié)MWM治療腦卒中的RCT。檢索的時(shí)間范圍是從建庫(kù)至2020年4月，檢索策略采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方法，必要時(shí)追查納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。中文檢索詞包括動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、Mulligan、腦卒中等，具體的檢索式是(以知網(wǎng)為例)：(動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)OR Mulligan OR關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)OR Mulligan動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)) AND (腦卒中OR偏癱OR腦出血OR腦梗死)。英文檢索詞包括mobilization with movement、MWM、stroke等，具體的檢索式為(以PubMed為例)：(‘RCT’OR‘randomized controlled trial’OR‘randomized’OR‘trial’)AND (‘mobilization’ OR ‘mobilization with movement’OR‘MWM’OR‘Mulligan’)AND(‘Stroke’OR‘cerebrovascular accident’OR‘CVA’OR‘Brain Vascular Accident’OR ‘hemiplegia’)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2位兩位作者(孫和楊)分別使用Endnote X7進(jìn)行文獻(xiàn)篩選。首先進(jìn)行文獻(xiàn)剔重，再按照提前設(shè)定的納入標(biāo)準(zhǔn)閱讀文獻(xiàn)的標(biāo)題和摘要，進(jìn)而確定最終的納入文獻(xiàn)。在Excel中進(jìn)行資料收集，提取的文獻(xiàn)資料信息包括：第一作者和發(fā)表年份、發(fā)表國(guó)、樣本量、性別、年齡、干預(yù)措施(實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組)、結(jié)局指標(biāo)、干預(yù)時(shí)長(zhǎng)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

1.4.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估 根據(jù)Cochrane手冊(cè)設(shè)立的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[12]，由兩位作者(孫和楊)獨(dú)立地對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包含7個(gè)條目，分別為隨機(jī)化、分配隱藏、實(shí)施偏倚、測(cè)量偏倚、隨訪偏倚、選擇性報(bào)告以及其他風(fēng)險(xiǎn)。如果遇到分歧，由研究小組集體討論解決。

1.4.2 證據(jù)質(zhì)量評(píng)估 基于文獻(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估和Meta分析的結(jié)果，使用GRADEpro 3.6.1對(duì)所有結(jié)局的證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行分級(jí)[13]，共分為高、中、低、極低級(jí)質(zhì)量4個(gè)等級(jí)。其評(píng)價(jià)內(nèi)容包含偏倚風(fēng)險(xiǎn)、不一致性、間接性、精確性以及發(fā)表偏倚。質(zhì)量評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：質(zhì)量不降級(jí)為高質(zhì)量，降1級(jí)為中等質(zhì)量，將2級(jí)為低級(jí)質(zhì)量，降3級(jí)為極低級(jí)質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Revman5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。此次研究所有結(jié)局指標(biāo)均為連續(xù)性數(shù)據(jù)，若結(jié)局指標(biāo)為同一量表和單位所評(píng)定，則采用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)為效應(yīng)指標(biāo)；若采用不同的量表和單位，則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standard mean difference，SMD)為效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量均以95%CI 表達(dá)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)納入研究進(jìn)行異質(zhì)性分析，當(dāng)P>0.1，I2<50%，表示各研究之間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；反之，則表明各研究之間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，并通過(guò)亞組分析或者敏感性分析尋找異質(zhì)性來(lái)源。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果和納入文獻(xiàn)的基本特征 對(duì)中英文數(shù)據(jù)庫(kù)初次檢索，共獲取相關(guān)文獻(xiàn)861篇，使用EndnoteX7剔除重復(fù)文獻(xiàn)275篇，剩余586篇。通過(guò)初次閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要，篩選出24篇文獻(xiàn)；經(jīng)進(jìn)一步全文分析剔除文獻(xiàn)15篇，最終獲得9項(xiàng)RCT研究[12-20]，共214例受試者，具體篩選流程見(jiàn)圖1，基本資料見(jiàn)表1。

表1 納入研究的基本特征

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果和證據(jù)質(zhì)量等級(jí) 共納入9篇文獻(xiàn)[12-20]，其中有8篇文獻(xiàn)報(bào)告了隨機(jī)序列(如信封法、電腦隨機(jī))具體的產(chǎn)生方法；7篇文獻(xiàn)使用了分配隱藏方法；8篇文獻(xiàn)指出對(duì)研究人員實(shí)施盲法；2篇文獻(xiàn)指出對(duì)結(jié)局指標(biāo)評(píng)價(jià)者實(shí)施盲法；所有納入文獻(xiàn)均未發(fā)現(xiàn)結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)缺失；4篇文獻(xiàn)存在選擇性報(bào)道的可能性較低；未有足夠信息判斷納入文獻(xiàn)是否存在其他偏倚來(lái)源。見(jiàn)圖2，3。本研究擁有5個(gè)結(jié)局指標(biāo)，應(yīng)用GRADE系統(tǒng)對(duì)所有指標(biāo)的證據(jù)等級(jí)進(jìn)行了分級(jí)，DF-PROM的證據(jù)質(zhì)量為中級(jí)，其余指標(biāo)的證據(jù)質(zhì)量均為低級(jí)。見(jiàn)表2。

表2 GRADE推薦分級(jí)

圖2 風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估總結(jié)圖

圖3 風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估比例圖

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 踝關(guān)節(jié)DF-PROM 6項(xiàng)研究分析了踝關(guān)節(jié)MWM對(duì)腦腦卒中患者踝關(guān)節(jié)DF-PROM的影響[12,15,17-20]，總計(jì)168例患者。χ2檢驗(yàn)表明各研究間的異質(zhì)性不明顯(I2=42%,P=0.13)。通過(guò)固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，踝關(guān)節(jié)MWM在提高踝關(guān)節(jié)DF-PROM方面更優(yōu)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=1.47,95%CI(1.07,1.87),P<0.01]，見(jiàn)圖4。

圖4 踝關(guān)節(jié)MWM對(duì)腦卒中患者踝關(guān)節(jié)DF-PROM影響的Meta分析

2.3.2 步速 5項(xiàng)研究分析了踝關(guān)節(jié)MWM對(duì)腦卒中患者步速的影響[13-14,16,18-19]，總計(jì)132例患者。χ2檢驗(yàn)表明各研究間具有較好的同質(zhì)性(I2=0%,P=0.87)。通過(guò)固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)MWM在提高腦卒中患者步速方面優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=8.04,95%CI(4.80,11.29),P<0.01]，見(jiàn)圖5。

圖5 踝關(guān)節(jié)MWM對(duì)腦卒中患者步速影響的Meta分析

2.3.3 步頻 4項(xiàng)研究分析了踝關(guān)節(jié)MWM對(duì)腦卒中患者步頻的影響[14,17-19]，總計(jì)110例患者。χ2檢驗(yàn)表明各研究間無(wú)異質(zhì)性(I2=0%,P=0.74)。通過(guò)固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析發(fā)現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)MWM在提高腦卒中患者步頻方面優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=10.90,95%CI(6.31,15.50),P<0.01]，見(jiàn)圖6。

圖6 踝關(guān)節(jié)MWM對(duì)腦卒中患者步頻影響的Meta分析

2.3.4 患側(cè)步幅 4項(xiàng)研究[13-14,17,19]分析了踝關(guān)節(jié)MWM對(duì)腦卒中患者患側(cè)步幅的影響，總計(jì)112例患者。χ2檢驗(yàn)表明各研究間具有同質(zhì)性(I2=0%,P=0.92)。通過(guò)固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析發(fā)現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)MWM在提高腦卒中患者患側(cè)步幅方面優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=8.63,95%CI(5.06,12.20),P<0.01]，見(jiàn)圖7。

2.3.5 BBS量表 4項(xiàng)研究分析了踝關(guān)節(jié)MWM對(duì)腦卒中患者BBS評(píng)分的影響[12,16-18]，總計(jì)104例患者。χ2檢驗(yàn)表明各研究間的異質(zhì)性不明顯(I2=5%,P=0.37)。通過(guò)固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析發(fā)現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)MWM在改善腦卒中患者平衡功能方面優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=4.12,95%CI(2.64,5.59),P<0.01]，見(jiàn)圖8。

圖8 踝關(guān)節(jié)MWM對(duì)腦卒中患者BBS評(píng)分影響的Meta分析

3 討論

步態(tài)分析作為一種客觀評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)變化的工具，它主要包括動(dòng)力學(xué)分析、運(yùn)動(dòng)學(xué)分析、肌電活動(dòng)、能量參數(shù)等[23]。本研究主要從運(yùn)動(dòng)學(xué)角度分析踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動(dòng)和步態(tài)的時(shí)空參數(shù)。

踝關(guān)節(jié)的充分運(yùn)動(dòng)在功能活動(dòng)中起著維持步態(tài)和平衡的重要作用。Singer等[24]和Chung等[25]研究指出腦卒中患者的踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背屈活動(dòng)度常常受限，且平均只有健康人群的一半，其原因與神經(jīng)和非神經(jīng)因素雙重影響有關(guān)。在神經(jīng)因素方面，上運(yùn)動(dòng)元神經(jīng)的損傷使下肢伸肌痙攣加重，增加了踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背屈的抵抗力，進(jìn)而影響其活動(dòng)度[26]；在非神經(jīng)因素方面，由于長(zhǎng)期制動(dòng)、固定、年齡增長(zhǎng)等因素會(huì)引起踝關(guān)節(jié)周圍軟組織物理特性的變化，進(jìn)而也導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背屈活動(dòng)度受限[27]。受限的DF-PROM改變了足部負(fù)重的位置，導(dǎo)致足跟離地時(shí)間提前以及膝關(guān)節(jié)過(guò)度伸展，進(jìn)而增加了在站立和步行時(shí)進(jìn)行重心轉(zhuǎn)移的難度[28]。本研究通過(guò)踝關(guān)節(jié)DF-PROM評(píng)估MWM對(duì)腦卒中患者步態(tài)的影響，結(jié)果表明踝關(guān)節(jié)MWM在改善踝關(guān)節(jié)DF-PROM方面優(yōu)于對(duì)照組，提示MWM可有效促進(jìn)踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。其改善的原因可能是：①踝關(guān)節(jié)MWM使距骨向后滑動(dòng)和脛骨在距骨滑車上向前滑動(dòng)，改善了關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)的相對(duì)位置，進(jìn)而促進(jìn)了踝關(guān)節(jié)背屈；②在治療期間通過(guò)持續(xù)且重復(fù)的踝關(guān)節(jié)背屈動(dòng)作使跖屈肌(腓腸肌)得到充分的牽伸，增強(qiáng)了高爾基腱器官的興奮性，使?fàn)繌埛瓷涫艿揭种?，從而改善下肢伸肌痙攣狀態(tài)，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)背屈[29]；③重復(fù)的關(guān)節(jié)活動(dòng)促進(jìn)了踝關(guān)節(jié)周圍組織的柔韌性和延展性，改善軟組織攣縮狀態(tài)，從而提高踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍[30]。另外，本研究納入研究之間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，這提示研究結(jié)果信度較高。受納入文獻(xiàn)數(shù)量的影響，未進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)。

步速、步幅、步頻是反映個(gè)體步行功能的重要時(shí)空參數(shù)。國(guó)內(nèi)外研究顯示腦卒中患者的步速、步頻以及患側(cè)步幅明顯減少[28, 31]，其原因可能與代償策略的選擇有關(guān)。腦卒中患者通常以髖關(guān)節(jié)代償策略為主來(lái)應(yīng)對(duì)姿勢(shì)變化。然而這樣的代償機(jī)制限制了重心向患側(cè)的轉(zhuǎn)移，進(jìn)而增加步態(tài)的不對(duì)稱性，使能量消耗增大，最終導(dǎo)致步態(tài)時(shí)空參數(shù)的改變[32]。本研究通過(guò)時(shí)空參數(shù)(步速、步頻以及患側(cè)步幅)評(píng)估腦卒中患者的步態(tài)，Meta分析結(jié)果顯示，踝關(guān)節(jié)MWM在改善步速、步頻以及患側(cè)步幅方面優(yōu)于對(duì)照組，這表明MWM可有效改善腦卒中患者的步態(tài)，其原因可能與踝關(guān)節(jié)背屈功能和跖屈肌(腓腸肌)痙攣得以改善有關(guān)。還值得一提的是，步速、步頻以及患側(cè)步幅的效應(yīng)值分別為8.04cm/s、10.90步/min、8.63cm，這對(duì)于腦卒中患者而言具有較大臨床意義。再結(jié)合以上3項(xiàng)時(shí)空參數(shù)指標(biāo)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示本研究結(jié)果兼具臨床意義和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，各指標(biāo)的納入研究之間具有較好的同質(zhì)性，進(jìn)一步增強(qiáng)了研究結(jié)果的可靠性。

腦卒中患者通常伴有不同程度的平衡功能障礙，進(jìn)而導(dǎo)致步態(tài)不穩(wěn)，并增加了跌倒風(fēng)險(xiǎn)。因此，科學(xué)的評(píng)估平衡功能對(duì)于了解患者平衡功能的改善情況和預(yù)測(cè)跌倒風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。

BBS量表被廣泛用于評(píng)定腦卒中患者的平衡功能，并具有良好的信效度[33]。本研究通過(guò)BBS量表對(duì)腦卒中患者的平衡能力進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示，踝關(guān)節(jié)MWM在改善BBS評(píng)分方面優(yōu)于對(duì)照組，這表明踝關(guān)節(jié)MWM可促進(jìn)腦卒中患者平衡功能的恢復(fù)。此外，Shi等[34]通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn)MWM可明顯提高慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者的單腿站立平衡時(shí)間和星形偏移平衡測(cè)試評(píng)分，與本研究結(jié)果相似，這也進(jìn)一步表明踝關(guān)節(jié)MWM在改善平衡能力方面有著積極影響。改善的原因可能是MWM在操作過(guò)程中有效刺激踝關(guān)節(jié)周圍組織中本體感受器的活動(dòng)，進(jìn)而導(dǎo)致更有效的本體感受反饋，從而改善平衡能力[35]。另外，踝關(guān)節(jié)背屈活動(dòng)度的恢復(fù)也可促使腦卒中患者通過(guò)踝關(guān)節(jié)策略維持身體平衡，并在站立時(shí)保持正確的足部負(fù)重位置。BBS納入研究之間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，這提示研究結(jié)果信度較高。受納入文獻(xiàn)數(shù)量的影響，故也未進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)。

本研究也存在一定的局限性：①僅對(duì)中英文數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行了檢索，可能存在一定的語(yǔ)言偏倚；②各研究樣本量較小、患者基線水平不完全一致，一定程度上削弱了論證力度；③納入研究的方法學(xué)質(zhì)量普遍不高，可能給研究結(jié)果帶來(lái)一定的偏倚；④受文獻(xiàn)納入數(shù)量的影響，未進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)。

綜上所述，踝關(guān)節(jié)MWM能有效改善腦卒中患者步態(tài)和平衡功能，再加MWM操作簡(jiǎn)單便捷且安全，故值得在臨床推廣。由于本研究存在納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量參差不齊、樣本量較小等問(wèn)題，因此仍需更多高質(zhì)量、大樣本的RCT進(jìn)一步論證。