袁小旭 鐘文文 瞿虎 葉雷 堯冰 馬波 王德娟 邱劍光

【關(guān)鍵詞】下腔靜脈;髂外靜脈;大靜脈節(jié)段性切除;復(fù)雜腹盆腔腫瘤

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的中晚期腫瘤、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移腫瘤可采用手術(shù)治療。中晚期腎盂癌、婦科腫瘤、腸道轉(zhuǎn)移腫瘤常侵犯下腔靜脈、髂內(nèi)外動(dòng)靜脈，為達(dá)到根治性零級(jí)切除（R0切除），外科醫(yī)師不得不切除腫瘤侵犯的動(dòng)靜脈。髂內(nèi)動(dòng)靜脈切除在臨床較為常見(jiàn)，因一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)靜脈的血供可以由另一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)靜脈及體循環(huán)的血供代償，所以切除髂內(nèi)動(dòng)靜脈的安全性已得到外科醫(yī)師的肯定。但切除下腔靜脈、髂外靜脈可導(dǎo)致下肢循環(huán)障礙及血栓，使得外科醫(yī)師對(duì)于下腔靜脈、髂外靜脈節(jié)段性切除的實(shí)施較為擔(dān)憂(yōu)。我中心對(duì)11例涉及復(fù)雜腹盆腔腫瘤患者的下腔靜脈和/或髂外靜脈實(shí)施了節(jié)段性切除術(shù)，現(xiàn)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

以2019年5月至2021年4月在中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院泌尿外科接受手術(shù)并于術(shù)中節(jié)段性切除下腔靜脈、髂外靜脈且不重建血管的11例復(fù)雜腹盆腔腫瘤患者為研究對(duì)象。所有患者對(duì)手術(shù)知情同意，并簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)

二、研究方法

收集11例患者的臨床資料，記錄術(shù)中切除累及血管情況、手術(shù)時(shí)間、輸血種類(lèi)及量、術(shù)后病理檢查結(jié)果、術(shù)后下肢血栓情況、下肢腿圍等?；仡櫺g(shù)前CT及MRI結(jié)果，分析血管受累情況及下肢側(cè)支循環(huán)等。

三、手術(shù)方法

采用腹部正中+患側(cè)橫切口，進(jìn)入腹盆腔后，按照層面外科的方法沿消化道與泌尿生殖系統(tǒng)之間的平面將結(jié)腸、小腸向前翻轉(zhuǎn)，再沿血管平面將腹主動(dòng)脈、下腔靜脈及其分支、屬支裸化，沿骨骼肌肉平面游離使其裸化，將腫瘤及所累及的腎臟、輸尿管、腸管、血管切除[1]。下腔靜脈、髂外靜脈斷端予以結(jié)扎或縫合，髂外動(dòng)脈予以人工血管置換。動(dòng)脈予以人工血管置換后，用彩色多普勒超聲檢查（彩超）證實(shí)下肢動(dòng)脈血流通暢。吻合腸管、徹底止血后關(guān)腹。術(shù)前晚、術(shù)中離斷大血管后、術(shù)后均給予那曲肝素鈣抗凝，可進(jìn)食后口服利伐沙班，終生予抗凝治療（有1例未執(zhí)行）。術(shù)后雙下肢予以肢體氣壓治療。術(shù)后監(jiān)測(cè)下肢腿圍、血清D-二聚體、下肢動(dòng)靜脈彩超。

結(jié)果

一、一般資料

11例患者一般資料見(jiàn)表1。

二、術(shù)中情況

術(shù)中血管切除、手術(shù)時(shí)間、輸血等情況見(jiàn)表2，手術(shù)過(guò)程見(jiàn)圖1及視頻（掃描文末二維碼即可觀看）。

三、術(shù)后下肢血栓及血管評(píng)估相關(guān)情況

5例患者術(shù)前CT/MRI顯示下腔或髂外靜脈被腫物包繞或壓迫嚴(yán)重，側(cè)支循環(huán)可能已經(jīng)建立，但仍有2例出現(xiàn)下肢靜脈血栓，其中1例可能為出院后未繼續(xù)服用抗凝藥物所致，由于下肢水腫嚴(yán)重，予以介入溶栓治療，另1例予保守治療后水腫逐漸消退。

6例患者術(shù)前CT/MRI顯示腫物輕微壓迫或粘連下腔或髂外靜脈，側(cè)支循環(huán)可能未建立。其中僅3例發(fā)生下肢靜脈血栓，予以保守治療后水腫逐漸消退。

討論

對(duì)腫瘤受累器官積極進(jìn)行多臟器切除是必要的，以便實(shí)現(xiàn)完整根治性根除、陰性切緣，從而獲得最大的治愈機(jī)會(huì)[2]。主要的血管結(jié)構(gòu)如下腔靜脈、髂外靜脈受累會(huì)使手術(shù)更具挑戰(zhàn)性[3]。雖然累及血管的腫瘤切除增加了手術(shù)的復(fù)雜性，但是有研究顯示同時(shí)切除惡性腫瘤和受累大血管的患者生存率與無(wú)切除受累血管者類(lèi)似，手術(shù)切除實(shí)現(xiàn)陰性切緣可使部分惡性腫瘤患者長(zhǎng)期生存[3]。在不切除鄰近受累臟器（包括下腔靜脈）的情況下很難達(dá)到R0切除[4-5]。對(duì)于泌尿外科醫(yī)師來(lái)說(shuō)，需要聯(lián)合切除下腔靜脈或髂外靜脈的手術(shù)主要見(jiàn)于腎癌癌栓侵犯靜脈壁，腎盂、輸尿管癌侵犯大血管，腹膜后肉瘤侵犯大血管，盆腔尿漏或糞漏導(dǎo)致復(fù)雜膿腫等情況。

主干靜脈切除后重建的方法中人工血管置換最常見(jiàn)，約占10%～80%，縫合修復(fù)約占12%～33%，補(bǔ)片修補(bǔ)約占5%～27%，切除后單純結(jié)扎不重建約占10%～52%[6-11]。下腔靜脈切除后血管的處理方式存在爭(zhēng)議，有學(xué)者主張單純結(jié)扎即可[12-13]。在慢性下腔靜脈梗阻的情況下，體內(nèi)可能已形成大量側(cè)支循環(huán)，因此下腔靜脈切除后單純結(jié)扎的患者術(shù)后恢復(fù)情況良好[13]。Daylami等[13]報(bào)道，在下腔靜脈切除并結(jié)扎的患者中，50%發(fā)生四肢水腫，50%發(fā)生急性腎衰竭，腎衰竭可自行緩解，因此認(rèn)為這些并發(fā)癥常見(jiàn)，而且結(jié)扎下腔靜脈后患者對(duì)下肢水腫的耐受性良好。在本組患者中約一半出現(xiàn)血栓、下肢水腫，但僅1例較嚴(yán)重需予以介入溶栓治療，因此我們也認(rèn)為下腔靜脈或者髂外靜脈切除后單純結(jié)扎而不重建是可行的。

有學(xué)者認(rèn)為下腔靜脈切除后需要選擇性或常規(guī)重建[7，14]。但是目前的人工血管支架置換仍有較多缺點(diǎn)：例如延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，需血管外科醫(yī)師協(xié)助，增加費(fèi)用支出，還會(huì)存在發(fā)生人工血管血栓的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是惡性腫瘤相關(guān)的有血栓傾向的患者?？紤]到支架感染和腸漏的風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)惡性腫瘤侵犯腸道需要切除腸管時(shí)，血管支架污染的風(fēng)險(xiǎn)增高，在這類(lèi)患者中應(yīng)盡量避免進(jìn)行血管重建手術(shù)。在本中心也曾見(jiàn)術(shù)區(qū)感染導(dǎo)致血管腐蝕、大出血的病例，因此，我們更傾向選擇單純血管切除且不重建的策略以減少相關(guān)并發(fā)癥。

髂外靜脈切除或結(jié)扎后，股靜脈的血液可經(jīng)過(guò)多條屬支回流，比如經(jīng)腹壁下靜脈回流至腹壁上靜脈，經(jīng)旋髂深靜脈、髂腰靜脈回流至腰升靜脈，經(jīng)恥靜脈、閉孔靜脈回流至髂內(nèi)靜脈，經(jīng)大隱靜脈、旋股內(nèi)側(cè)靜脈、臀上靜脈、臀下靜脈回流至髂內(nèi)靜脈。因此一些血管修復(fù)手術(shù)常切取髂外靜脈作為修補(bǔ)的材料，且無(wú)明顯并發(fā)癥[15]?？梢?jiàn)髂外靜脈的離斷或結(jié)扎是安全的，大可不必?fù)?dān)心由此引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，對(duì)于復(fù)雜腹盆腔腫瘤，如腫瘤包繞、侵犯或粘連下腔靜脈、髂外靜脈，可考慮節(jié)段性切除受累主干靜脈，單純結(jié)扎且不予重建。本組的結(jié)果顯示，雖然術(shù)后有發(fā)生下肢靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，但因此而導(dǎo)致的嚴(yán)重不良后果并不常見(jiàn)。