潘佳佳，劉曉偉

1.南京醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，江蘇南京 211166；2.南京醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院，江蘇南京 211166

細菌性痢疾又稱志賀菌病，為革蘭氏陰性、非活動性桿菌，屬腸桿菌科，包括福氏志賀菌、宋內志賀菌、痢疾桿菌和鮑氏志賀菌[1]。主要臨床表現(xiàn)為腹瀉（多為黏液膿血便）、腹痛和里急后重等[2]。該疾病通過糞便-口腔途徑傳播[3]，人群普遍易感。病后可獲得一定的免疫力，但持續(xù)時間短，不同菌群及血清型間無交叉保護性免疫，易反復感染[4]。作為乙類傳染病[5]，雖然近年來我國細菌性痢疾的發(fā)病率呈下降趨勢[6]，但其全國報告發(fā)病數(shù)一直位于法定報告的甲、乙類傳染病的前4位，在某些地區(qū)甚至高居首位[7]。細菌性痢疾作為危及5歲以下兒童生命的四大病因之一[8]，是當今世界最重要的公共衛(wèi)生問題之一。我國幅員遼闊，涵蓋六大氣候帶和5種氣候條件[9]，各氣候帶區(qū)域內菌痢的流行情況各有不同。既往研究多采用描述性流行病學的方法，從全國[10]或不同地區(qū)[9]的重點省市層面進行研究分析，較少從全國的不同地理位置、以及同一地理位置內不同省市自治區(qū)角度進行全面的多維度分析。由此，我們引入聚類分析[11]的方法對不同地區(qū)間發(fā)病率進行歸類和比較分析。為系統(tǒng)地研究我國細菌性痢疾的流行病學特征，該文將全國2005—2017年間細菌性痢疾的發(fā)病狀況分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過公共衛(wèi)生科學數(shù)據(jù)中心網(wǎng)站（http://www.phsciencedata.cn/Share/）獲得2005—2017年全國細菌性痢疾的發(fā)病資料，包括按照地區(qū)和年齡劃分的發(fā)病數(shù)資料。地區(qū)包括23個省、5個自治區(qū)、4個直轄市和新疆維吾爾自治區(qū)生產建設兵團共32個行政單位（其中缺少2012年、2016年和2017年的建設兵團發(fā)病數(shù)據(jù)）。按年齡分的發(fā)病資料包括10歲以下以1歲為一段，10歲以上5歲為一段劃分的各個年齡段歷年發(fā)病數(shù)據(jù)。人口學資料由中國國家統(tǒng)計局官網(wǎng)查閱所得。

1.2 方法

①該文使用描述性流行病學方法分析2005—2017年全國細菌性痢疾的流行特征。計算出全國32個行政單位的年發(fā)病率，并將其按照地理位置分為北部、中北部、中南部、南部、西北部、西南部和東部7個地區(qū)（圖1）[12]。其次，該研究將32個研究單位的每個地區(qū)視為一個樣品，按2005—2017年各省市細菌性痢疾的年發(fā)病率作為聚類指標，進行Q型聚類[13]。類間距離的計算采用類間平均法[14]。具體的計算過程和聚類分析借助SPSS 22．0完成。②統(tǒng)計各地在2005—2017年間發(fā)病高峰月份頻數(shù)，明確細菌性痢疾的發(fā)病主高峰月份和次高峰月份。③由于痢疾高發(fā)于兒童和老年人，中青年人低發(fā)，故將各個年齡段大致歸為0～5歲，6～59歲和60歲及以上3個年齡組，后對高發(fā)年齡組進行細致分析。

圖1 細菌性痢疾發(fā)病率聚類分析結果

采用Microsoft Excel 2019軟件(美國微軟公司)進行數(shù)據(jù)錄入、繪制和計算。數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行相關分析和Q型聚類分析。

2 結果

2.1 流行病學特征

2.1.1 地區(qū)分布 全國2005—2017年間32個行政單位細菌性痢疾報告發(fā)病率，見表1。以2009年為例，西北部地區(qū)年發(fā)病率為53.94/10萬人，其他6個地區(qū)的年發(fā)病率均在50/10萬人以下，南部地區(qū)的年發(fā)病率為10.48/10萬人。其中北部地區(qū)居于首位的是遼寧?。?7.75/10萬人）。北京市（142.78/10萬人）和天津市（86.32/10萬人）細菌性痢疾發(fā)病率位于中北部地區(qū)的前列，顯著高于同為中北部的山西省等地區(qū)，也位于全國領先水平。中南部除湖南省的發(fā)病率較低外，其他各個省市年發(fā)病率相近。福建省不僅是南部地區(qū)發(fā)病率最低的地區(qū)，同時也是全國歷年發(fā)病率的最低的地區(qū)。2009年福建省發(fā)病率為4.32/10萬人，而同期南部的廣東省、海南省和廣西壯族自治區(qū)的年發(fā)病率約為福建省的2、3和4倍。西北部地區(qū)青海?。?0.67/10萬人）的年發(fā)病率最低，寧夏回族自治區(qū)最高（48.15/10萬人）。西南部地區(qū)，貴州（30.65/10萬人）和重慶省（34.37/10萬人）年發(fā)病率最高。東部地區(qū)年發(fā)病率最高的地區(qū)是浙江?。?3.91/10萬人）。

從圖1聚類分析結果圖中可以看出，32個行政單位被分為兩大類時，北京市和天津市歸為一類，其余30個行政單位歸為另一類。結合表1的發(fā)病率數(shù)據(jù)可知，北京市和天津市的發(fā)病率位于全國前列。當被分為3類時，其他30個行政單位仍然歸為一類，但北京市和天津市各成一類。2013年以前北京市年發(fā)病率高于天津市，之后天津市的年發(fā)病率反超北京市，兩者之間的流行趨勢存在一定的差異性。當被分成4類時，與分為3類的區(qū)別是西北部地區(qū)的西藏自治區(qū)、新疆維吾爾自治區(qū)、甘肅省和寧夏回族自治區(qū)單獨歸為一類，青海省和除北京市和天津市以外的全國其他省市被列為一組。青海省的年發(fā)病率低于西北部其他地區(qū)，與全國其他省市年發(fā)病率相似性較高，故歸為一類。

表1 2005—2017年間全國32個行政單位細菌性痢疾報告發(fā)病率（/10萬人）

2.1.2 時間分布 由圖2可知，2005—2017年全國細菌性痢疾報告發(fā)病率均呈逐年下降趨勢，全國發(fā)病率從2005年的33.72/10萬人，下降到2017年的6.56/10萬人。期間，2010年略有回升，隨后又持續(xù)性下降，2012年和2013年全國年發(fā)病率基本持平。

圖2 2005—2017年全國及分7個地區(qū)的細菌性痢疾流行曲線（/10萬人）

其中西北部地區(qū)歷年的發(fā)病率位于全國前列。2017年發(fā)病率為14.30/10萬人，同年，全國年發(fā)病率為6.56/10萬人。中北部地區(qū)和西南部地區(qū)稍微高于全國水平，而北部地區(qū)、東部地區(qū)和南部地區(qū)均低于全國水平，中南部地區(qū)接近全國水平。6個地理位置之間的年發(fā)病率差距逐年縮小。唯獨西北部地區(qū)的年發(fā)病率水平仍領先于其他地理位置。

圖3、圖4所示，全國2005—2017年細菌性痢疾的發(fā)病高峰集中在夏秋季節(jié)的5～10月，主要是7月和8月。4月份和11月份也分別出現(xiàn)了1～2次的發(fā)病高峰。不同地區(qū)的主要發(fā)病高峰月份（簡稱主高峰，下同）差異不大，與全國層面的一致。次要發(fā)病高峰月份（簡稱次高峰，下同）也在西北部（6月和9月）和南部（9月和10月）觀測到。此外，部分地區(qū)季節(jié)高峰跨越時間較長，比如南部地區(qū)高峰月份橫跨4～11月份。

圖3 2005—2017年全國痢疾發(fā)病高峰月份頻數(shù)分布

圖4 2005—2017年7個地區(qū)痢疾發(fā)病率高峰月份頻數(shù)分布

2.1.3 年齡分布 由表2可知，2005—2017年間報告病例在3個年齡組中均呈現(xiàn)下降趨勢，2005年0～5歲、6～59歲和60歲以上年齡組年發(fā)病率分別為123.69/10萬人、22.64/10萬人和37.03/10萬人，截至2017年，3個年齡組的年發(fā)病率分別下降至21.15/10萬人、4.62/10萬人和9.70/10萬人。報告病例在各個年齡組中均有病例發(fā)生，主要集中于0～5歲年齡組，60歲及以上年齡組次之，剩余分布在6～59歲年齡組。以2012年為例，0～5歲年齡組發(fā)病率為50.04/10萬人，是60歲及以上年齡組的5倍（19/10萬人）、6～59歲年齡組的2.5倍（9/10萬人）。

表2 2005—2017年全國細菌性痢疾分年齡報告發(fā)病率（/10萬人）

0～5歲年齡組細致分析發(fā)現(xiàn)（圖5），0歲組年發(fā)病率所占比重最大，超過30%，其次是1歲和2歲年齡組人群，約為10%～20%，0～2歲年齡組人群占0～5歲年齡組人群年發(fā)病率的70%以上，為0～5歲年齡組的主要發(fā)病年齡段。3、4、5歲各年齡段年發(fā)病率占比分別約為0～5歲年齡組人群年發(fā)病率的10%。

圖5 2005—2017年全國細菌性痢疾0～5歲間各年齡段報告發(fā)病率占比（/10萬人）

結合表2，2012年，0歲的年發(fā)病率高達215.02/10萬人，1歲和2歲年發(fā)病率分別為99.84/10萬人和58.32/10萬人，3、4、5歲年發(fā)病率均低于0～2歲年齡組，分別為41.77/10萬人、1.99/10萬人和25.35/10萬人，其余年份分布情況類似。

3 討論

該研究采用描述性流行病學以及聚類分析的方法研究全國2005—2017年間細菌性痢疾的流行情況。

2005—2017年全國32個行政單位均有病例發(fā)生，西北部地區(qū)各年發(fā)病率最高，中北部的北京市和天津市也較高，南部地區(qū)最低。原因如下：西北部地區(qū)畜牧業(yè)相對較發(fā)達，有大范圍的牛羊養(yǎng)殖，這些均給痢疾的傳播創(chuàng)造了良好的條件[15]，同時，地區(qū)經濟發(fā)展水平落后于全國[16]，防疫改革措施覆蓋不全，相關知識普及率低，不良的生活習慣和衛(wèi)生條件也促進了疾病的傳播和流行[17]，導致痢疾的發(fā)病率高于全國其他地區(qū)。而北京市和天津市屬我國政治經濟發(fā)展中心，盡管衛(wèi)生條件良好，是傳染病防治工作的重點城市，但由于人口密度大，結構復雜，常住外來人口占比重，增加了病原體在人群中傳播的機會，故年發(fā)病率仍位于全國領先水平[18]。既往也有研究報道，由于人口流動性大，集體就餐和外出就餐情況較多，某些大城市城區(qū)的菌痢發(fā)病率高于農村[19]。南部地區(qū)盡管屬于經濟發(fā)達的沿海地區(qū)，人口流動大，但發(fā)病率最低。一方面原因可能與糞便拭子中致病菌檢出率低，傳染病上報及時性和漏報率有關,另一方面可能是南部地區(qū)的防控和診療措施落實效果好。細菌性痢疾在不同地理位置之間的差異，提示我們需要對重點地區(qū)如西北部，重點省市如北京市、天津市進行特別的關注和監(jiān)測。

聚類結果提示，細菌性痢疾發(fā)病率高的省市，其發(fā)病情況與其他省市的相似程度較低，易被單獨分組比如北京市和天津市，由于兩者的相似程度較高，在分組數(shù)較少時，易被列為一組。同一地區(qū)不同省份之間發(fā)病率有高低之分比如西北地區(qū)的青海省，聚類分析時可以看出地區(qū)內部差異。

全國2005—2017年間細菌性痢疾報告發(fā)病率總體呈下降趨勢，2010年略有回升，達到了18.22/10萬人，后又持續(xù)性下降，7個地區(qū)的流行趨勢相似，原因與近年來我國采取了以切斷傳播途徑為主的綜合性防控措施如繼續(xù)推進集中式供水計劃和加強水質監(jiān)測、糞便無害化處理改廁計劃，改進城鄉(xiāng)基礎衛(wèi)生設施等、加強公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)的建設，及時隔離傳染源以及包括健康教育在內的多途徑宣傳防疫知識等有關[20]。但是細菌性痢疾的疾病負擔仍然很重，發(fā)病率較高的背后原因一方面與優(yōu)勢致病病原體和優(yōu)勢菌型變化有關，胡建利等[21]在2004—2010年的研究中發(fā)現(xiàn)福氏志賀菌和宋內氏志賀菌檢出率分別從2004年的77.11%和21.94%提升至2010年的67.72%和29.09%，且其中福氏志賀菌的主要優(yōu)勢菌型也在不斷變化。另一方面，菌型易變遷，且病后免疫力欠持久性，又無有效疫苗可供預防，所以疫情仍有可能出現(xiàn)反復。故應繼續(xù)加強對致病菌屬種群變遷的監(jiān)測,以掌握細菌性痢疾的流行規(guī)律。

該研究發(fā)現(xiàn)各月均有細菌性痢疾病例報告，高峰月份分布于4～11月份，主要集中于7、8、9這3個月份，與其他研究結果基本一致[1，22-23]，但由于地區(qū)之間的差異性，高峰月份略有不同。楊天池等[24]運用描述性流行病學探究2004—2011年東部浙江省寧波市細菌性痢疾后發(fā)現(xiàn)病例集中在7～10月份，8～9月份達到發(fā)病高峰，陳偉等[25]采用類似的方法發(fā)現(xiàn)南部河南省2010年7月和8月為高發(fā)時間。7、8、9月份處于夏秋季節(jié)，高溫高濕天氣頻繁，氣壓較低，有利于痢疾桿菌的生長繁殖和傳播。北部、中北部和西北部地區(qū)均在7月份和8月份達到發(fā)病高峰。北部和中北部同屬于溫帶大陸性季風氣候，冬季漫長寒冷，而夏季短暫涼爽，春、秋季氣溫升降變化快，時間較短，故高峰月份集中在7～8月份2個月，西北部地區(qū)在6月份和9月份達到發(fā)病次高峰。西北部地區(qū)屬于高原山地氣候，日照輻射強，晝夜溫差大，無典型的四季交替，夏季始于6月份，終于9月份，故在6月份和9月份出現(xiàn)了發(fā)病的次高峰。東部地區(qū)和中南部地區(qū)在7～9月份達到發(fā)病高峰。兩者均屬典型的亞熱帶季風氣候，四季分明，氣候溫和，雨量適中，故高峰月份位于典型的夏季時節(jié)7～9月份。西南部地區(qū)高峰月份則為5月份，6月份和8月份，它屬亞熱帶濕潤季風氣候，夏季悶熱，冬季陰冷，其顯著特點是日照時間短和空氣潮濕，5月份，6月份和8月份當?shù)貝灍岢睗?，利于疾病的傳播和流行。南部地區(qū)高峰月份橫跨4～11月份，主高峰月份出現(xiàn)在6～8月份，次高峰月份為9月份和10月份，4月份，5月份和11月份也有散在病例高發(fā)。南部地區(qū)橫跨兩個氣候帶包括南亞熱帶季風氣候帶和熱帶季風氣候帶，長夏短冬，氣候溫和，日照充足，降水量充沛[9]，故高峰月份橫跨時間長可能與此有關，在9月份和10月份也出現(xiàn)了發(fā)病高峰，另外，在4月份，5月份和11月份出現(xiàn)的1～2次的發(fā)病高峰，可能與一些突發(fā)性的食品安全事件有關，也可以造成其發(fā)病高峰的波動，目前暫未找到相關文獻的支持。

細菌性痢疾人群普遍易感，該次研究表明：各年齡段均有發(fā)病，但0～5歲的幼兒，特別是0～2歲的幼兒，各年發(fā)病率均高于其他年齡組人群。一項出生隊列研究也曾發(fā)現(xiàn)對于2歲兒童，志賀菌是引起腹瀉疾病負擔最重的四種病原體之一[6]。可能是由于該階段人群正確的衛(wèi)生習慣未建立，更易接觸傳染源，同時完善的免疫系統(tǒng)未形成，在受到痢疾感染以后容易發(fā)病[26]，加上父母對幼兒重視程度高，患病后多及時去正規(guī)的醫(yī)療機構就診，提高了病例報告率。60歲及以上人群發(fā)病率次之，可能與該群體防病意識淡薄，消化系統(tǒng)功能減退，免疫力降低，易受到病原體的入侵有關。6～59歲年齡組人群，建立了相對完善的免疫系統(tǒng)，衛(wèi)生習慣也已養(yǎng)成，且接受健康教育及防范傳染病的意識和能力較強，故發(fā)病率低于前兩個年齡組?？梢圆扇∫韵聝蓚€措施：①進一步做好學齡前兒童、老年人群等重點人群的飲食、飲水衛(wèi)生監(jiān)督管理；②加強對易感人群特別是學齡前兒童監(jiān)護人進行腸道傳染病知識的宣傳教育工作，促其養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，提高公眾的防病意識和防病能力。

4 結論

中國細菌性痢疾發(fā)病存在地區(qū)間的差異，北方地區(qū)（中北部、北部）高于南方（南部、東部），其中北京市和天津市排在32個行政單位年發(fā)病率的首位。近年來全國發(fā)病率下降，且地區(qū)間差距縮小。7～8月份是主要發(fā)病高峰月份，部分地區(qū)存在次要發(fā)病高峰月份。發(fā)病主要年齡段為0～5歲年齡組，其次是60歲及以上年齡組，其余分布在6～59歲年齡組。0～5歲年齡組中高發(fā)年齡為0～2歲。細菌性痢疾的流行病學特征提示有關部門應根據(jù)細菌性痢疾的重點地區(qū)和易感人群，優(yōu)化衛(wèi)生資源的配置，有針對性地制定衛(wèi)生政策，不斷健全各地衛(wèi)生基礎設施和供水設備，提高食品安全監(jiān)督力度。加強對致病菌屬種群變遷的監(jiān)測以掌握細菌性痢疾的流行規(guī)律，同時，完善傳染病報告系統(tǒng)，提高菌痢患者就診比例。關注0～5歲特別是0～2歲嬰幼兒的健康狀況，對其監(jiān)護人進行衛(wèi)生宣傳教育，促養(yǎng)成良好的飲食和衛(wèi)生習慣。