張雁 黃高貴 吳麗云 劉蕓 周霞 楊艷波 丁重陽

隨著我國圍生醫(yī)學(xué)和新生兒學(xué)突飛猛進的發(fā)展,新生兒重癥監(jiān)護病房(neonatal intensive care unit,NICU)的普遍建立,嬰兒(早產(chǎn)兒、低體重兒)的存活率明顯提高,早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(retinopathy of prematurity,ROP)在我國的發(fā)病也呈上升趨勢。目前已成為世界范圍內(nèi)兒童致盲的首位原因,給家庭和社會造成沉重負(fù)擔(dān)。ROP 舊稱晶體后纖維增殖癥(retrolental fibroplasia,RLF),1942 年由Terry［1］首先報道,1984 年正式命名為ROP。實際上RLF 是ROP 發(fā)展到晚期(瘢痕期)視網(wǎng)膜和玻璃體內(nèi)繼發(fā)的病理改變［2］。該病是未成熟兒尤其是低體重兒所發(fā)生的一種視網(wǎng)膜毛細(xì)血管發(fā)育異?；碾p側(cè)性眼病,其特征為視網(wǎng)膜缺血、新生血管形成以及增殖性視網(wǎng)膜病變,重者可以引起視網(wǎng)膜脫離而導(dǎo)致永久性失明,約占兒童盲的6%～18%［3］。多項前瞻性研究進一步顯示,ROP 的發(fā)生與早產(chǎn)低出生體重兒視網(wǎng)膜血管發(fā)育不成熟及吸氧有著密切的關(guān)系,早產(chǎn)、低體重已被公認(rèn)為是ROP 的主要危險因素,氧濃度、通氣方式和吸氧時間是ROP 的另一個危險因素。迄今為止,國內(nèi)外眾多關(guān)于ROP 發(fā)病因素的報道,只有在常壓下不當(dāng)?shù)难醑?包括給氧濃度、給氧持續(xù)時間和給氧方式)而引起的報道［4,5］,自20 世紀(jì)60 年代高壓氧醫(yī)學(xué)引入我國,高壓氧治療作為氧療的一種特殊形式現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于包括兒科的臨床各學(xué)科領(lǐng)域。因早期曾有報道［6］,認(rèn)為高壓氧治療有可能使未成熟兒發(fā)生眼的晶體后纖維化,高壓氧治療引起的眼型氧中毒也屢見報道［7,8］；同時近年來因ROP 導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛也越來越多［9,10］,一旦出現(xiàn)ROP 就很可能被認(rèn)定醫(yī)療行為有過錯,而導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)至少需承擔(dān)民事賠償責(zé)任,且賠償數(shù)額巨大。醫(yī)學(xué)界對此爭論激烈,以致有些兒科專家及醫(yī)務(wù)人員對高壓氧治療的作用產(chǎn)生懷疑,甚至否定,使高壓氧治療在兒科領(lǐng)域的應(yīng)用受到限制。而臨床上對于腦損傷,尤其合并眼部疾病的患兒,不開展高壓氧治療有可能延誤治療。鑒于目前在臨床上至今尚未見到對視網(wǎng)膜有損害的報道［11］,作者在充分告知患兒病情和高壓氧治療利弊以及應(yīng)對措施的基礎(chǔ)上,如家長同意并簽署高壓氧治療補充協(xié)議,列入本項目進行研究,對行高壓氧治療患兒的效果進行觀察,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2009 年9 月～2017 年8 月因腦損傷合并視網(wǎng)膜病變在本院康復(fù)科高壓氧治療室進行治療的患兒54 例,其中23 例患兒未能完成眼底隨訪：電話失聯(lián)6 例、拒簽知情同意書7 例、拒絕眼底復(fù)查5 例、轉(zhuǎn)院治療5 例；31 例患兒按照要求完成項目研究(死亡1 例)。31 例患兒中,男23 例,女8 例；年齡最大16.4 個月,最小1.3 個月,平均年齡(5.88±4.18)個月；孕周最大40 周,最小27 周,平均孕周(32.69±4.42)周；出生體重最高3.4 kg,最低0.9 kg,平均出生體重(1.84±0.76)kg。高壓氧治療次數(shù)：最多80 次,最少7 次,平均治療次數(shù)(25.30±20.46)次；其 中,＜10 次1 例；10～20 次12 例；21～30 次10 例；31～40 次3 例；＞40 次5 例。

1.2方法

1.2.1充分履行知情告知 在充分履行知情告知的基礎(chǔ)上針對性簽署“眼底檢查異常行高壓氧治療的補充協(xié)議”同意書。重點告知家長早產(chǎn)低體重兒進行高壓氧治療的必要性和可能的危害,對于高壓氧治療擔(dān)心過度的家長,應(yīng)尊重家長的選擇,可不選擇高壓氧治療,告知其他替代治療手段,但所造成的后果均由監(jiān)護人獨立承擔(dān)全部責(zé)任。高壓氧治療前必須進行眼底篩查,并且在治療前、中、后按時提醒家長根據(jù)眼科建議復(fù)查隨訪,一旦發(fā)現(xiàn)眼底有異常情況即刻停止高壓氧治療,并根據(jù)情況給予適度的處理,以保證治療安全。

1.2.2高壓氧療法 所有患兒均采用武漢船舶設(shè)計研究所生產(chǎn)的嬰幼兒氧艙(0.5×1.5),嚴(yán)格按照《早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南》［12］規(guī)范操作,高壓氧治療1 次/d,治療壓力為0.15～0.16 MPa(1.5～1.6 ATA),吸氧時間控制在1 h/次,治療壓力、吸氧時間可根據(jù)患兒的月齡、體重、病情等綜合情況調(diào)整,采用個體化的治療方案［注：對于低體重或(和)早產(chǎn)兒均在糾正體重和月齡后進行］,連續(xù)治療5 d 后休息1～2 d 為1 個療程,10 個療程后間隔1 周再繼續(xù)治療,治療期間酌情服用抗氧化劑維生素C,加強患兒病情監(jiān)管與評估,重視眼科隨訪復(fù)查,缺氧問題一旦改善,則應(yīng)停用高壓氧治療?；純涸谂搩?nèi)治療時,嚴(yán)密監(jiān)護患兒情況,如表情、哭鬧、嘔吐等,一旦發(fā)現(xiàn)異常,立刻報告醫(yī)生,準(zhǔn)確及時進行相關(guān)處理,以保證治療安全。

1.2.3眼科隨訪 所有患兒均在本院眼科采用寬野數(shù)字化視網(wǎng)膜照相(Retcam Ⅲ)技術(shù)進行眼底篩查,依據(jù)視網(wǎng)膜病變臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)進行診斷和評估,由眼科配備固定的副主任醫(yī)師以上人員專職進行眼底篩查,以確保檢查結(jié)果的一致性和有效性,觀察比較治療前、中、后患兒的眼底篩查結(jié)果。

1.3觀察指標(biāo) 分析高壓氧治療前、中、后眼底篩查結(jié)果和高壓氧治療后電話隨訪結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1高壓氧治療前、中、后眼底篩查結(jié)果分析 高壓氧治療前眼底篩查：單側(cè)ROP 3 例,雙側(cè)ROP 17 例,視網(wǎng)膜冷凝術(shù)后11 例；高壓氧治療中和治療后眼底篩查(10、20、30 次各復(fù)查1 次)：正常10 例,穩(wěn)定12 例,好轉(zhuǎn)4 例,黃斑病變3 例,右眼視網(wǎng)膜出血1 例,死亡1 例。

2.2高壓氧治療后電話隨訪結(jié)果分析 2019 年12 月電話隨訪結(jié)果：28 例眼科檢查正常,2 例黃斑病變患兒(雙胞,男,5 歲7 月齡)家長自訴正常(拒絕眼科復(fù)查),另1 例黃斑病變患兒失聯(lián),無新的視網(wǎng)膜病變誘發(fā)病例。

3 討論

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展,早產(chǎn)低體重兒搶救技術(shù)及存活率大幅度提升,但早產(chǎn)低體重兒存活后帶來的一系列醫(yī)學(xué)問題,如伴發(fā)新生兒窒息、核黃疸后遺癥、缺血缺氧性腦病(HIE)等,急需早期給予患兒高壓氧治療,但因早產(chǎn)低體重兒有發(fā)生ROP 可能性,雖然與高壓氧的關(guān)系不明,但傳統(tǒng)認(rèn)為高濃度氧存在眼毒性,大量的臨床資料和試驗證明,ROP 多發(fā)生在早產(chǎn)低體重兒,長期吸純氧的情況下誘發(fā)ROP 在動物試驗中得到證實［11］,認(rèn)為高壓氧必然會誘發(fā)ROP,因此,很長時間以來把新生兒作為高壓氧治療的禁忌對象,以至目前有明顯窒息史和HIE 的早產(chǎn)低體重兒如不進行高壓氧治療,可能造成非常嚴(yán)重的后果,如進行治療,則有誘發(fā)ROP 的風(fēng)險［11］。

ROP 是出現(xiàn)在早產(chǎn)兒中的一種眼部疾病,病情嚴(yán)重的會導(dǎo)致患兒喪失視力,甚至失明。導(dǎo)致ROP 發(fā)生的相關(guān)原因十分多樣復(fù)雜,其與視網(wǎng)膜血管的發(fā)育不成熟及早產(chǎn)之間存在著十分密切的關(guān)系。本次研究結(jié)果提示,經(jīng)高壓氧治療后,并不會增加患兒出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險。

高壓氧治療的適應(yīng)證包括新生兒窒息、新生兒缺氧、缺血性腦損傷等。吸氧是治療早產(chǎn)兒HIE 的重要搶救措施之一,但同時也是最常見的一種ROP 誘因。相關(guān)研究指出,早產(chǎn)兒的體重及胎齡越小時,發(fā)生視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險性越高。在使用高壓氧治療早產(chǎn)兒HIE時,治療宗旨為療程要少、總時間短,且療程與療程之間的間隔要逐漸延長。

因此,腦損傷合并視網(wǎng)膜病變患兒進行高壓氧治療是可行的,安全的,但必須嚴(yán)格控制進艙條件,切勿隨意擴大治療范圍,防止發(fā)生醫(yī)患糾紛,采取特定的高壓氧治療方案,與眼科緊密聯(lián)系,進行眼底檢查和隨訪追蹤,做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

綜上所述,在嚴(yán)格掌握治療方案、適應(yīng)證及《早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南》［12］的前提之下,嚴(yán)格履行充分知情告知,做好安全管理是開展早產(chǎn)低體重兒高壓氧治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié),以免引起醫(yī)療糾紛。高壓氧治療不會增加患兒出現(xiàn)眼底病變的風(fēng)險,但注意在治療過程中一定要定期檢查患兒的眼底變化,一旦發(fā)現(xiàn)異常,應(yīng)及時進行干預(yù),包括中斷高壓氧治療。本組病例高壓氧治療前后未發(fā)現(xiàn)加重視網(wǎng)膜病變,也未見誘發(fā)視網(wǎng)膜病變新病例,鑒于樣本量不大,有待于擴大研究進一步驗證其高壓氧治療的安全性。