徐煌，王勝斌，居霞，胡勝紅，徐四七，李曉婷

（安徽醫(yī)科大學附屬安慶醫(yī)院 麻醉科，安徽 安慶246003）

術(shù)后疼痛不僅可引起小兒生理和心理的改變，還可能影響其中樞神經(jīng)發(fā)育，導致認知功能下降[1]。蘇醒期躁動是小兒蘇醒期常見并發(fā)癥，表現(xiàn)為劇烈哭鬧、手足亂動、語無倫次、定向力障礙等，在此期間小兒可能出現(xiàn)自殘、拔出靜脈留置管、污染手術(shù)切口等行為，增加術(shù)后并發(fā)癥的風險及家長的痛苦與不滿[2]。羅哌卡因切口浸潤可有效減輕患兒術(shù)后疼痛，已廣泛應用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛[3]；有研究表明[4]，右美托咪定可顯著降低患兒蘇醒期躁動發(fā)生率，但這些研究并未將兩種藥物聯(lián)合應用于臨床，本研究將羅哌卡因切口浸潤聯(lián)合靜脈泵注右美托咪定應用于小兒腹腔鏡手術(shù)，旨在探討一種減輕患兒腹腔鏡術(shù)后疼痛、降低蘇醒期躁動發(fā)生率的麻醉方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年1月安徽醫(yī)科大學附屬安慶醫(yī)院行腹腔鏡手術(shù)患兒120例。納入標準：年齡3～7 歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）Ⅰ、Ⅱ級。排除標準：①術(shù)前存在先天性疾病患兒；②近期有上呼吸道感染患兒；③對麻醉藥過敏患兒；④生長發(fā)育及智力不正?；純?；⑤不能有效溝通患兒。剔除標準：術(shù)中大出血、嚴重過敏反應、改變手術(shù)方式、出現(xiàn)喉痙攣或支氣管痙攣等嚴重并發(fā)癥患兒。采用隨機數(shù)字表法將患兒分為3 組，每組40例，對照組（A 組）；單純羅哌卡因切口浸潤組（B 組）；靜脈泵注右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因切口浸潤組（C組）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患兒法定監(jiān)護人簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

所有患兒均按快速康復外科要求進行術(shù)前準備[5]?；純簬坠茚樔胧液螅Ｒ?guī)行ECG、SpO2、NIBP、HR 監(jiān)測。誘導藥物：咪達唑侖0.02 mg/kg、芬太尼4.0 μ g/kg、丙泊酚2.0 mg/kg、順阿曲庫銨0.1 mg/kg。待患兒入睡，肌松完全后根據(jù)患兒體重置入相應型號喉罩，接麻醉機機械通氣。術(shù)中給予丙泊酚2～6 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.1～0.3 μg/（kg·min）。潮氣量設(shè)定為8 ml/kg，調(diào)整呼吸頻率使PETCO2維持在35～45 mmHg。A 組患兒關(guān)閉氣腹之前給予芬太尼1.0 μg/kg；B 組患兒縫皮結(jié)束后以0.25%羅哌卡因1 mg/kg 浸潤切口；C 組患兒在麻醉誘導前10 min 內(nèi)靜脈泵注右美托咪定0.4 μg/kg，縫皮結(jié)束后給予0.25%羅哌卡因1 mg/kg 浸潤切口。術(shù)中注意保護患兒體溫，根據(jù)禁食時間、術(shù)中出血量適當補液。所有患兒手術(shù)結(jié)束后帶喉罩護送至麻醉后恢復室（post anesthesia care unit, PACU）復蘇，待患兒達到拔管指征后拔除喉罩，Steward 評分≥4 分，由麻醉醫(yī)生護送患兒出PACU 至小兒外科監(jiān)護病房繼續(xù)監(jiān)護治療，若患兒術(shù)后疼痛數(shù)字等級評分（NRS）＞4 分，靜脈給予芬太尼1.0 μg/kg，并嚴密觀察患兒生命體征變化。

1.3 觀察指標

記錄患兒性別、年齡、體重、手術(shù)類別（疝氣或鞘膜積液）、ASA 分級（Ⅰ或Ⅱ）等一般情況。記錄手術(shù)時間、麻醉時間、術(shù)中麻醉藥的用量、蘇醒期躁動發(fā)生率、術(shù)后各時間點（4 h、8 h、12 h、24 h、48 h）靜息狀態(tài)下NRS 評分、術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥例數(shù)、住院時間、圍手術(shù)期各種并發(fā)癥的發(fā)生情況及家長滿意度。蘇醒期躁動按照鎮(zhèn)靜躁動評分法評分：1 分，睡眠；2 分，清醒安靜；3 分，易激惹哭鬧；4 分，難以安慰的哭鬧；5 分，極度煩躁，定向障礙，拼命掙扎。評分≥4 分，即定為蘇醒期躁動[6]。NRS 評分：將疼痛用數(shù)字0～10 表示，讓患兒根據(jù)自身的疼痛在數(shù)字上標記，0 為無痛；1～3 為輕度疼痛；4～6 為中度疼痛；＞7 為劇烈疼痛。不合作的患兒則采用臉譜疼痛評分法（FPS），即在NRS 標尺旁有微笑、皺眉、哭泣等5 個臉譜，根據(jù)患兒面部表情結(jié)合臉譜對應的數(shù)字進行疼痛評分[7]?；純杭议L滿意度：術(shù)后48 h家長對圍手術(shù)期的評價（1 分為不滿意，2 分為一般，3 分為滿意，4 分為非常滿意）[8]。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，多組間比較用單因素方差分析，進一步兩兩比較用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比或例（%）表示，比較用χ2檢驗；等級資料以等級表示，比較用秩和檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患兒一般資料的比較

3 組患兒性別、年齡、體重、手術(shù)類別（疝氣或鞘膜積液）、ASA 分級（Ⅰ或Ⅱ）及手術(shù)時間、麻醉時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3組患兒一般臨床資料的比較 （n=40）

2.2 3組患兒麻醉藥物用量的比較

3 組患兒術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼、順式阿曲庫銨用量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3組患兒術(shù)中麻醉藥物用量的比較 （n=40，±s）

表2 3組患兒術(shù)中麻醉藥物用量的比較 （n=40，±s）

組別A組B組C組F 值P 值丙泊酚/mg 74.18±13.90 73.65±17.59 70.20±10.84 0.903 0.408瑞芬太尼/μg 87.58±15.42 88.78±15.94 85.03±13.46 0.654 0.522順式阿曲庫銨/mg 1.73±0.26 1.74±0.26 1.68±0.27 0.598 0.551

2.3 3組患兒蘇醒期躁動發(fā)生率、術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥例數(shù)比較

A、B、C 3 組患兒術(shù)后躁動的發(fā)生率分別為27.5%、17.5%和5.0%，3 組比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.320，P=0.026），C 組患兒蘇醒期躁動發(fā)生率較A、B 兩組降低；3 組患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物追加例數(shù)分別為8例、6例、4例，3 組比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.569，P=0.456）。

2.4 3組患兒術(shù)后48 h NRS評分比較

3 組患兒術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h 的靜息狀態(tài)下NRS 評分比較，采用重復測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點的NRS 評分有差異（F=89.790，P=0.000）；②3 組靜息狀態(tài)下NRS 評分有差異（F=6.748，P=0.002）；③3 組靜息狀態(tài)下的NRS 評分變化趨勢有差異（F=8.015，P=0.000）。見表3。

表3 3組患兒術(shù)后不同時間點NRS評分的比較 （n=40，±s）

表3 3組患兒術(shù)后不同時間點NRS評分的比較 （n=40，±s）

注：?與A組比較，P ＜0.05。

組別A組B組C組F 值P 值4 h 2.4±1.1 1.7±1.0?1.3±1.1?9.953 0.000 8 h 2.1±1.0 1.5±0.8?1.4±0.7?8.950 0.000 12 h 1.8±0.8 1.5±0.6?1.3±0.6?6.449 0.003 24 h 1.2±0.6 1.0±0.5 1.2±0.6 1.000 0.372 48 h 0.7±0.5 0.6±0.5 0.6±0.4 0.485 0.629

2.5 3 組患兒住院時間、PACU 停留時間及家長滿意度比較

3 組患兒住院時間和PACU 停留時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（F=1.522 和1.184，P=0.223 和0.310）。3 組患兒家長滿意度評分分別為（2.8±0.9）分、（3.0±0.8）分、（3.3±0.8）分，3 組比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=3.684，P=0.028），與A、B 兩組比較，C 組患兒家長滿意度明顯提高。

2.6 圍術(shù)期并發(fā)癥的比較

3 組患兒高血壓（BP ＞110/70 mmHg）、術(shù)中心動過緩（HR ＜80 次/min），術(shù)后惡心、嘔吐、低氧血癥、肺部感染、切口感染比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 3組患兒圍術(shù)期不良反應的比較 [n=40，例（%）]

3 討論

有研究[9]表明疼痛可影響小兒情感、行為，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，因此讓小兒安全無痛舒適地度過整個圍術(shù)期至關(guān)重要。羅哌卡因是長效酰胺類局部麻醉藥，效果確切、作用時間長、毒性小，切口浸潤羅哌卡因作為多模式鎮(zhèn)痛的重要環(huán)節(jié)被廣泛應用于外科手術(shù)[3，10]。張東等[11]認為，在小兒睪丸固定術(shù)中0.25% 羅哌卡因1 mg/kg 較0.20%羅哌卡因1 mg/kg 的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好。本研究也選擇0.25%羅哌卡因1 mg/kg 浸潤切口，取得了良好的鎮(zhèn)痛效果，B、C 兩組患兒術(shù)后12 h NRS評分明顯低于A 組，與WU 等[12]的研究結(jié)果相似。3 組患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛藥追加例數(shù)并無差異，這可能是與腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷較小、術(shù)后疼痛較輕，以及家長對麻醉鎮(zhèn)痛藥物的錯誤認識相關(guān)。

術(shù)后疼痛是小兒蘇醒期躁動的危險因素，本研究顯示，術(shù)后具有相似NRS 評分的B、C 兩組患兒蘇醒期躁動發(fā)生率卻明顯不同?？赡芘c小兒年齡、手術(shù)大小、麻醉維持方式、是否使用右美托咪定、留置尿管等直接相關(guān)[13]。有多項研究[4，14-16]證實右美托咪定可降低小兒蘇醒期躁動發(fā)生率。SHI 等[16]認為在小兒扁桃體切除后或麻醉誘導后靜脈注射0.5 μg/kg 右美托咪定雖然降低蘇醒期躁動發(fā)生率，但明顯延長患兒蘇醒和拔管時間，但TSIOTOU 等[4]給予3～14 歲小兒1.0 μg/kg 右美托咪定，在降低蘇醒期躁動的同時并沒有延長拔管時間。本課題組考慮到腹腔鏡疝氣或鞘膜積液手術(shù)時間較短，為避免右美托咪定可能對患兒蘇醒和拔管時間的影響，選擇泵注0.4 μg/kg 右美托咪定，結(jié)果顯示：C 組患兒術(shù)后蘇醒期躁動發(fā)生率明顯低于A 組和B 組，與上述研究結(jié)果相一致。其原因可能是因為右美托咪定通過激活中樞α2受體，影響內(nèi)源性睡眠通路，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，同時作用脊髓的α2受體產(chǎn)生一定的鎮(zhèn)痛作用，從而減少全身麻醉蘇醒期躁動的發(fā)生率[17]。本研究雖然沒有比較3 組患兒蘇醒和拔管時間，但3 組患兒在PACU 的停留時間無差異，和DI 等[18]的研究結(jié)果一致。術(shù)后較低的疼痛評分以及低躁動發(fā)生率是C 組患兒家長滿意度高的主要原因；3 組患兒麻醉藥用量、術(shù)后不良反應及住院時間并無差異，這可能與腹腔鏡疝氣或鞘膜積液手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短及樣本量偏小等因素有關(guān)。

本研究將靜脈泵注右美托咪定和羅哌卡因切口浸潤聯(lián)合應用于小兒腹腔鏡手術(shù)中，取得了良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，類似研究較少，具有一定的創(chuàng)新性和實用性，但也存在一些不足：①樣本量偏小，有差異的統(tǒng)計結(jié)果偏少；②未觀察術(shù)后患兒蘇醒、拔管時間、通氣、進食、下床時間等指標；③羅哌卡因的濃度及右美托咪定的劑量單一。在以后的研究中將會增加樣本量和觀察指標，選擇不同羅哌卡因和右美托咪定的劑量進一步探討兩者聯(lián)合應用于小兒手術(shù)對其康復的影響。

綜上所述，靜脈輸注右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因切口浸潤可有效緩解小兒腹腔鏡手術(shù)12 h 內(nèi)疼痛，降低蘇醒期躁動發(fā)生率，提高家屬滿意度。