周玲，李曉霞

（1.重慶市人民醫(yī)院 麻醉科，重慶401120；2.重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 麻醉科，重慶404000）

隨著麻醉學科的發(fā)展，全身麻醉技術的運用越來越普遍。蘇醒期躁動（emergence agitation, EA）是全身麻醉蘇醒期較常見的并發(fā)癥之一，是指在麻醉恢復早期，患者出現情緒激動、不按指令地不自主運動、反射性對抗、意識及定向力障礙等現象，往往同時伴有心率加快，血壓升高[1]。本研究納入文獻[2]表明，全身麻醉EA 的發(fā)生率為3%～29%。盡管EA持續(xù)時間較短，但可能引發(fā)如手術切口裂開、手術部位出血、心腦血管意外、氣管痙攣、墜床等嚴重的臨床不良事件。EA 被認為是發(fā)生術后譫妄的獨立危險因素[3]，不僅增加患者的痛苦，還可導致二次手術及入住ICU 風險的增加，影響患者預后[4]。為有效預防EA 的發(fā)生，需要對其影響因素有充分的認識，但目前國內外研究對成人發(fā)生EA 的危險因素存在不同觀點[5-8]。因此，本研究通過Meta 分析的方法明確全身麻醉后成人發(fā)生EA 的危險因素，為有效預防EA 提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

納入標準：根據PEO-D 制定納入標準，P（population）：進行全身麻醉的手術患者，年齡＞18 歲；E（exposition）：可能的危險因素；O（outcome）：術后發(fā)生EA，診斷標準為Riker 鎮(zhèn)靜-躁動分級評分，共7 個等級，1～7 分，≤4 分為無躁動，5～7 分為躁動；D（design）：公開發(fā)表的關于EA 危險因素的病例對照研究，研究涉及的樣本量≥100例，時間為2010年1月—2020年1月。排除標準：無相應EA診斷標準，無法單獨提取EA患者治療的研究，各數據庫重復文獻，質量較差（NOS 評分＜6 分、明顯統(tǒng)計學錯誤）的文獻。

1.2 文獻檢索

1.2.1 檢索平臺中國期刊全文數據庫（CNKI）、中國生物醫(yī)學文獻數據庫（CBM）、維普中文科技期刊數據庫（VIP）、萬方數據庫、The Cochrane Library、PubMed、Embase、Web of Science。

1.2.2 檢索策略中文檢索以“蘇醒期譫妄”和“危險因素”為主題詞和自由詞（蘇醒期躁動；麻醉蘇醒譫妄；蘇醒興奮；麻醉后興奮；蘇醒期譫妄；全麻蘇醒期躁動）相結合進行檢索。英文檢索以“Emergence Delirium”“Emergence Excitement”“Postanesthetic Excitement”“Emergence Agitation”、“Postanesthetic Excitement”“risk factors”“relative factors”“relative risk”為檢索詞。檢索時間為2010年1月—2020年1月。

1.3 文獻篩選及資料提取

由2 位研究者按照納入排除標準篩選文獻，并獨立對初篩后需要下載全文的文獻進行質量評價。對最終納入Meta 分析的文獻提取以下內容：第一作者、發(fā)表年份、發(fā)生蘇醒期躁動患者例數、對照組例數、蘇醒期躁動發(fā)生率、研究的危險因素（有3 篇及以上文獻報道方才納入）。

1.4 文獻質量評價

由2 位評價員按照紐卡斯爾——渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale, NOS）對需全文閱讀的文獻從研究對象選擇、組間可比性、暴露因素等方面行質量評價，若評價結果出現分歧，則由2 位評價員協(xié)商解決或交由第三方判定[9]。

1.5 數據分析

使用Review Manager 5.3 軟件進行Meta 分析。從各研究中提取原始數據，以值作為二分類數據的結局指標，均數±標準差（±s）值作為連續(xù)型變量結局指標。采用CochraneQ檢驗對各納入因素對應的研究進行異質性檢驗，具有同質性（P＞0.1且I2＜50%）的研究使用固定效應進行Meta 合并，計算結局指標。對具有異質性（P＜0.1 且I2＞50%）的研究使用隨機效應進行Meta 合并，計算結局指標。當納入因素對應的研究存在異質性時通過亞組分析尋找異質性來源。使用漏斗圖判斷各研究是否存在發(fā)表偏倚。通過敏感性分析判斷合并結果是否穩(wěn)定，改變各因素數據分析模型后若無實質性改變（即不會得出相反的結論）則認為合并結果穩(wěn)定。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

共檢索到1 703 篇文獻，根據納入排除標準剔除后納入12 篇文獻進行Meta 分析。文獻篩選過程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 文獻基本資料及質量評價

納入文獻共12 篇，其中國內文獻9 篇，國外文獻3 篇，均為病例對照研究，NOS 評分均≥6 分，累計EA 組1 520例，Non-EA 組13 800例。納入文獻基本資料及NOS 評分見表1。

表1 成人全身麻醉蘇醒期躁動危險因素Meta分析納入文獻的基本資料

2.3 Meta分析結果

經過異質性檢驗，手術史、嗜酒史、合并高血壓、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級（Ⅲ、Ⅳ級）具有同質性，使用固定效應模型；年齡、性別、BMI、吸煙史、合并糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病、手術時間、使用靜吸復合麻醉、使用催醒藥物、使用術后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)痛不足、留置導尿管具有異質性，使用隨機效應模型。見表2。

表2 成人全身麻醉蘇醒躁動危險因素Meta分析結果

2.4 各因素對成人全身麻醉后發(fā)生EA的影響

2.4.1 患者因素Meta 分析結果表明，男性（見圖2）、ASA 分級較高（見圖3）、有吸煙史（見圖4）、有酗酒史（見圖5）、合并高血壓（因敏感性分析結果顯示不穩(wěn)定，故未納入進一步研究）、合并糖尿?。ㄒ妶D6）的患者全身麻醉后發(fā)生EA 的概率增加（P＜0.05）。而年齡、BMI、手術史及呼吸系統(tǒng)疾病對全身麻醉后發(fā)生EA 的影響?。≒＞0.05）。

圖2 性別與EA發(fā)生的Meta分析森林圖

圖3 ASA分級與EA發(fā)生的Meta分析森林圖

圖4 吸煙史與EA發(fā)生的Meta分析森林圖

圖5 酗酒史與EA發(fā)生的Meta分析森林圖

圖6 合并糖尿病與EA發(fā)生的Meta分析森林圖

2.4.2 手術及麻醉因素合并結果顯示手術時間越長（見圖7）、存在導尿管（見圖8）、鎮(zhèn)痛不足（見圖9）、使用催醒藥物（見圖10），使用靜吸復合麻醉（見圖11）的患者易出現EA，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

圖7 手術時間與EA發(fā)生的Meta分析森林圖

圖8 留置導尿管與EA發(fā)生的Meta分析森林圖

圖9 鎮(zhèn)痛不足與EA發(fā)生的Meta分析森林圖

圖10 使用催醒藥與EA發(fā)生的Meta分析森林圖

圖11 靜吸復合麻醉與EA發(fā)生的Meta分析森林圖

2.4.3 亞組分析性別、合并呼吸系統(tǒng)疾病、吸煙史、使用術后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)痛不足按照研究對象的手術類型分組后異質性均有所下降，說明不同手術類型可能是導致該因素之間產生異質性的原因。見表3。

表3 成人全身麻醉后EA危險因素亞組分析

2.4.4 判斷合并結果穩(wěn)定性通過改變數據分析模型進行敏感性分析，發(fā)現使用術后鎮(zhèn)痛、合并高血壓、這兩個因素結果發(fā)生實質性改變，說明其分析結果不穩(wěn)定。其余因素的合并結果都較穩(wěn)定。

3 討論

3.1 患者自身因素

①性別：合并結果顯示男性患者在全身麻醉后更容易發(fā)生EA。納入文獻[5，7，10]認為性別是成人全身麻醉后發(fā)生EA 的獨立危險因素。男性較女性對疼痛的耐受度更低可能是造成男性患者更易出現EA 的原因之一；②ASA 分級：Meta 合并顯示ASA 分級越高（Ⅲ、Ⅳ級VSⅠ、Ⅱ級），患者越容易發(fā)生EA。ASA 分級越高的患者在術中越容易出現血流動力學波動，發(fā)生酸中毒、內環(huán)境紊亂概率增加[11]，進而導致EA 的發(fā)生率增加。在沒有BIS 監(jiān)測的情況下，ASA 分級高的患者更易出現麻醉深度不夠的現象。這可能與其增加EA 的發(fā)生有關。③不良生活習慣：吸煙者呼吸道黏膜杯狀細胞增多、黏液分泌增加，氣道反應性較大，對氣管導管耐受程度更低，且吸煙人群以男性居多。這兩者可能與吸煙史患者更易出現EA 有關。④合并糖尿?。耗壳吧袩o文獻報道合并糖尿病與發(fā)生EA 之間關系，本Meta 分析合并結果顯示，合并糖尿病患者在蘇醒期發(fā)生躁動的風險遠大于未合并者。合并糖尿病者蘇醒期躁動增加可能與糖尿病患者術后出現應激性胰島素釋放增加，進而交感神經活性增加等有關[12]。

3.2 手術麻醉因素

①手術時間：合并結果提示手術時間與患者發(fā)生EA 的概率成正比。與KANG[5]和楊榮寬等[13]研究結果一致。通過敏感性分析發(fā)現該因素穩(wěn)定，但所納入研究之間異質性大（I2=92%）且未發(fā)現異質性來源，故對手術時間與全身麻醉后EA 發(fā)生之間的關系應該更加謹慎地看待。②留置導尿管：導尿管刺激使患者產生排尿欲望，尤其是男性患者對導尿管耐受性差。納入研究等[10，13-16]進行多因素Logistic 回歸分析均證實留置導尿管與EA 的發(fā)生相關，與本研究結論一致。③鎮(zhèn)痛不足：納入研究[5，14-16]均認為疼痛是導致EA 發(fā)生的獨立危險因素，與本研究結論一致。但MUNK 等[17]認為疼痛與EA 的發(fā)生無明顯關聯。可能與其使用的EA 診斷標準與本研究不同有關。按照手術類型對納入文獻進行亞組分析后，異質性均降低至零，且通過敏感性分析發(fā)現結論穩(wěn)定，說明本研究結論可靠。④使用催醒藥：使用催醒藥加速患者從鎮(zhèn)靜狀態(tài)恢復自主意識狀態(tài)，可能是患者對氣管導管耐受程度更差。常用的藥物多沙普侖主要作用為興奮延髓呼吸中樞，增加交感活性，有研究發(fā)現其可導致術前焦慮患者發(fā)生躁動的概率增加[18]。⑤麻醉維持方式：使用靜吸復合麻醉維持較全憑靜脈麻醉會增加EA 的發(fā)生率。這與大部分研究結論一致[13-14，19]。臨床上最常使用的吸入麻醉藥七氟烷可以興奮海馬、藍斑、紋狀體等與記憶及覺醒有關的區(qū)域[20]，這可能是其誘發(fā)蘇醒期躁動的基礎。

3.3 不穩(wěn)定因素

①使用術后鎮(zhèn)痛：許多研究發(fā)現使用術后鎮(zhèn)痛的患者EA 發(fā)生率較低，與本研究結果一致。但通過變換模型進行敏感性分析發(fā)現，該結果穩(wěn)定性差，這可能與納入研究使用術后鎮(zhèn)痛的方式不同有關。②合并高血壓：合并高血壓患者在術中更易出現血流動力學變化，KANG 等[5]發(fā)現術中高血壓史是發(fā)生EA 的獨立危險因素，HIRSCH 和他的研究團隊發(fā)現術中血壓波動與非心臟手術后發(fā)生術后譫妄有關[21]，但其研究未記錄麻醉蘇醒狀態(tài)患者的情況。但也有研究表明，有高血壓病史并非導致EA發(fā)生的危險因素[22]。該因素還需要未來進行更多的臨床研究來確定其是否與EA 的發(fā)生有關。

本研究結論可以在一定程度上對臨床工作提供指導，但仍然存在一定局限性。首先，國內外研究還報道了其他因素如術前使用咪達唑侖、麻醉時間、使用右美托咪定等對EA 的影響，但由于納入研究的文獻各自分析的因素不完全相同，導致部分因素無法納入合并，造成部分信息損失。其次，本研究為盡可能使納入文獻具有同質性，僅選擇臨床最常用的蘇醒期躁動診斷標準，可能造成了部分高質量研究因此被排除。