束金蓮，李賀，姚少峰，黃婷，孫本貴

（合肥市第二人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，安徽 合肥230011）

不論是透析或非透析患者，腎性貧血都是慢性腎臟病（chronic kidney disease, CKD）患者最常見的一個并發(fā)癥[1]。貧血是影響血液透析患者預(yù)后的一個重要預(yù)測因子，也是增加其住院率的一個獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2-3]。糾正貧血可有效改善CKD 患者生存率，提高生活質(zhì)量。研究顯示在非透析患者中血紅蛋白達(dá)標(biāo)率較低，SALMAN 等[4]進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性觀察研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)只有38%的患者透析前接受糾正貧血的治療。因此，本文回顧性研究分析初始血液透析治療前患者血紅蛋白的水平及影響貧血的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為改善透析前患者貧血的治療提供一定的參考意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月—2019年1月合肥市第二人民醫(yī)院資料完整的CKD 5 期接受首次血液透析治療的患者95例。其中，男性59例，女性36例；年齡18～87 歲，平均（60.68±14.47）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②CKD 5期接受首次血液透析治療，其診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)K/DOQI 指南[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①接受腎移植患者；②腹膜透析患者；③近1個月有明確的出血史患者；④患有腫瘤疾病或病歷資料不完整者。收集患者一般臨床資料：性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、吸煙史，以及透析前的紅細(xì)胞生成刺激劑（erythropoiesis-stimulating agent,ESA）治療史。

1.2 相關(guān)生化指標(biāo)檢測

留取CKD 5 期首次接受血液透析患者透析前清晨空腹靜脈血，采用自動生化分析儀檢測血清中血尿素氮、肌酐、總二氧化碳（TCO2）、白蛋白、血糖、鉀、鈣、磷、甘油三酯、總膽固醇、甲狀旁腺激素（PTH）、胱抑素C、C反應(yīng)蛋白（CRP）、鐵蛋白，以及鐵蛋白飽和度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，比較用方差分析或H檢驗(yàn)，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，進(jìn)一步兩兩比較校正檢驗(yàn)水準(zhǔn)；多因素分析采用有序多因素Logistic 回歸模型。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同程度貧血患者的比較

95例患者的血紅蛋白濃度的平均值為（74.89±18.23）g/L。根據(jù)血紅蛋白濃度分為3 組，其中重度貧血者（HB＜60 g/L）15例，中度貧血者（Hb 60～90 g/L）61例，輕度貧血者（Hb≥90 g/L）19例。3 組不同程度貧血患者的性別、年齡、BMI、吸煙史、尿素氮、肌酐、TCO2、白蛋白、血糖、鉀、鈣、磷、甘油三酯、膽固醇、PTH、鐵蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3 組血清胱抑素C 水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步兩兩比較，重度貧血組較其他兩組升高（P＜0.05），但輕度貧血組與中度貧血組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3 組不同程度貧血患者CRP 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步兩兩比較，輕度與中度貧血組（調(diào)整后P=0.030）、輕度與重度貧血組（調(diào)整后P=0.000）、中度與重度貧血組（調(diào)整后P=0.003）的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3 組ESA用藥史比率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），重度貧血組ESA 用藥史比率低。轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 3組不同程度貧血患者一般資料的比較

2.2 影響貧血的危險(xiǎn)因素

以血紅蛋白作為有序反應(yīng)因變量，將輕度貧血組賦值為1，中度貧血組賦值為2，重度貧血組賦值為3，進(jìn)行多分類有序反應(yīng)變量Logistic 回歸分析，將ESA 用藥史比率、CRP、血清胱抑素C、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度納入回歸方程，結(jié)果顯示：影響血紅蛋白的危險(xiǎn)因素是CRP [=1.351（95% CI：1.18，1.546）]和胱抑素C [=1.727（95% CI：1.315，2.267）]，ESA用藥史[=0.328（95% CI：0.110，0.977）]是保護(hù)因素。見表2。

表2 首次血液透析患者血紅蛋白的有序多因素Logistic回歸分析

3 討論

貧血是CKD 患者的心血管疾病發(fā)病率和病死率的一個重要預(yù)測因子，因此，積極干預(yù)治療貧血，對改善患者相關(guān)并發(fā)癥及預(yù)后有重要意義。2013年中華醫(yī)學(xué)會“腎性貧血診斷與管理中國專家共識”建議血紅蛋白目標(biāo)值為100～130 g/L[6]。但研究結(jié)果顯示，首次血液透析患者血紅蛋白濃度為（74.89±18.23）g/L，達(dá)標(biāo)率偏低，與查愛云等[7]研究報(bào)道首次血液透析前患者平均血紅蛋白濃度為（78±21）g/L接近。WINKELMAYER 等[8]對美國323 977例老年的血液透析患者調(diào)查研究分析，其透析前平均血紅蛋白濃度為103 g/L。KIM 等[9]報(bào)道CKD4、5 期患者平均蛋白濃度為100.06 g/L。較國外學(xué)者本研究結(jié)果明顯偏低，可能與患者對疾病的重視程度、當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)水平等多種因素相關(guān)。

查愛云等[7]研究表明，在首次血液透析患者中，性別、腎內(nèi)科就診史、ESA 使用史、腎小球?yàn)V過率（eGFR）和白蛋白水平是影響貧血嚴(yán)重程度的關(guān)鍵因素。本研究顯示，隨著貧血程度的加重，此類患者體內(nèi)CRP 和血清胱抑素C 顯著升高，ESA 用藥史者則明顯降低。有序多因素回歸分析表明ESA 用藥史、CRP、血清胱抑素C 是影響血紅蛋白濃度的因素。有研究表明在腹膜透析[10]患者和血液透析[11]患者中CRP 與貧血之間有顯著負(fù)相關(guān)，hs-CRP 濃度每升高1 mg/L，血紅蛋白減少12.4%。本研究結(jié)果也顯示患者體內(nèi)的CRP 水平越高，血紅蛋白越低，貧血程度愈重，考慮可能是由于大量炎癥因子釋放，誘導(dǎo)紅系祖細(xì)胞凋亡，抑制紅系細(xì)胞生成，且也可抑制促紅細(xì)胞生成素（EPO）合成及活性，導(dǎo)致其敏感性降低從而加重貧血。此外，炎癥還可刺激鐵調(diào)素的產(chǎn)生，導(dǎo)致鐵吸收減少并使鐵蓄積，影響轉(zhuǎn)鐵蛋白功能障礙，進(jìn)而加重貧血。

隨著腎臟功能的損傷，EPO 分泌功能下降，因此，ESA 的使用能有效改善CKD 患者貧血。關(guān)于CKD 貧血的臨床實(shí)踐指南[12]推薦使用EPO 改善腎性貧血，但有部分患者使用EPO 后仍不能達(dá)到目標(biāo)值，考慮存在EPO 抵抗，而引起EPO 抵抗可能的原因是炎癥以及鐵劑的缺乏。

血清胱抑素C 是反映eGFR 的敏感標(biāo)志物[13-14]。萬三紅[15]通過對CKD 1～5 期患者進(jìn)行回顧性分析研究，結(jié)果也顯示血清胱抑素C 是CKD 患者發(fā)生貧血的危險(xiǎn)因素。楊玉璽等[16]根據(jù)血清胱抑素C 水平的不同將CKD 3～5 期患者分為4 組，結(jié)果顯示胱抑素C 水平越高組，其體內(nèi)的血紅蛋白含量越低，血清胱抑素C 較eGFR 和肌酐在評價(jià)腎性貧血中存在優(yōu)勢，以上研究結(jié)論均提示血清胱抑素C 是影響血紅蛋白的一個重要的危險(xiǎn)因素，本研究結(jié)果亦提示相同的結(jié)論，考慮可能是由于隨著腎功能的惡化，eGFR 下降，血清胱抑素C 水平升高，其可能通過影響粒細(xì)胞的吞噬和趨化功能，導(dǎo)致相關(guān)炎癥因子增加，參與炎癥反應(yīng)，從而抑制血紅蛋白的生成。

但本研究并未發(fā)現(xiàn)性別，年齡，BMI 和吸煙史、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度是貧血的相關(guān)影響因素，與國外相關(guān)研究報(bào)道BMI、吸煙、性別是影響貧血的危險(xiǎn)因素不一致[17-18]，考慮首次血液透析患者通常伴有多器官損害，此外，可能與研究對象時(shí)間節(jié)點(diǎn)、以及樣本量有關(guān)，因此尚未觀察到性別、BMI 與貧血之間的相關(guān)性。

綜上所述，在首次血液透析治療患者中血紅蛋白水平較低，接受貧血治療的人數(shù)比率不高，隨著貧血程度的加重，CRP、血清胱抑素C 逐漸升高，ESA 用藥比率明顯下降。ESA 用藥史、高CRP、血清胱抑素C 是患者貧血程度加重的危險(xiǎn)因素。然而本研究樣本量較小，存在一定不足，上述結(jié)論還有待大樣本、多中心的研究進(jìn)一步證實(shí)。