李彥東，趙英花，陳國棟，張成棟，江海濱，張來柱

（濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院 麻醉科，山東 濟寧272000）

麻醉蘇醒期是患者從麻醉狀態(tài)到肢體恢復正常生理狀態(tài)的過渡期，但由于受切口疼痛、氣管插管等因素影響而常伴有血壓升高、嗆咳、躁動等不良現象[1-2]。腹腔鏡子宮切除術多采用全憑靜脈麻醉，以便患者更好、更快蘇醒，但蘇醒期可能會出現血流動力學波動、應激反應等，不利于術后恢復[3]。選用具有良好鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的麻醉藥物以減少炎癥因子分泌及應激反應，促使患者安穩(wěn)度過蘇醒期尤為重要。右美托咪定主要作用于外周神經系統(tǒng)及中樞神經系統(tǒng)，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抑制交感神經興奮及抗焦慮等作用，且有助于保護神經系統(tǒng)，抑制促炎細胞因子分泌及應激反應，預防交感效應[4]。研究[5]發(fā)現，右美托咪定在膽囊切除術中有助于控制蘇醒期躁動發(fā)生率、降低疼痛程度、減少麻醉用藥量，推測其可能通過影響血清腦源性神經營養(yǎng)因子（brain-derived neurotrophic factor, BDNF）而發(fā)揮上述作用。作為神經生長因子家族成員之一，BDNF 主要存在于中樞神經系統(tǒng)，參與軸突生長、神經元存活及調節(jié)突觸可塑性等神經活動中。國外有研究[6]報道，BDNF 可能是中樞致敏性疼痛的治療靶點，有助于疼痛通路的敏感化。近年來，BDNF基因被看作是神經系統(tǒng)疾病的潛在基因，對BDNF基因與神經系統(tǒng)疾病相關性的進一步遺傳學研究多集中于BDNF基因rs6265 位點的多態(tài)性，但未見關于BDNF基因rs6265 位點與右美托咪定麻醉效果的關系研究[7]。本研究分析BDNF基因多態(tài)性對右美托咪定在腹腔鏡子宮切除術麻醉蘇醒期的影響，旨在為根據基因分型指導臨床用藥提供一定的理論基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月—2021年1月濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院行腹腔鏡子宮切除術患者98例。其中，年齡24～67 歲，平均（45.67±4.02）歲；平均體重指數（BMI）為（23.03±3.19）kg/m2；ASA 分級：Ⅰ級64例，Ⅱ級34例；疾病類型：大子宮腺瘤24例，子宮多發(fā)性肌瘤26例，子宮肌瘤合并癌前病變38例，功能失調性子宮出血10例。納入標準：無麻醉禁忌證及腹腔鏡手術禁忌證；入組前2 周未服用影響神經肌肉傳導藥物；自愿簽署知情同意書。排除標準：因嚴重盆腔粘連而無法行腹腔鏡手術者；既往有腹部手術史者；術前合并認知功能障礙、凝血功能障礙、精神疾病患者；重要臟器功能嚴重不全者；既往有神經肌肉系統(tǒng)疾病、內分泌疾病、心動過緩及低血壓、高血壓疾病史；妊娠期或哺乳期。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 基因檢測所有患者采集5 ml 空腹靜脈血，以1 ml 濃度為0.5 mmol/L EDTA 抗凝，使用DNA 提取試劑盒[購自凡知醫(yī)療科技（江蘇）有限公司]提取基因組DNA，在RePure 系列智能二維梯度基因擴增儀（購自武漢艾維斯特科技有限公司）上擴增目的基因。應用Primer 5 軟件設計引物（引物由上海生物工程公司合成），rs6265 位點的引物序列為：正向5'-TTTCTCCCTACAGTTCCACCAG-3'；反向5'-CTCCAAAGGCACTTGACTACTG-3'。PCR 反 應 體 系為2 μl。反應條件：98℃預變性3 min，95℃變性1 min，60℃退火45 s，72℃延伸1 min，共35 個循環(huán)，72℃延伸8 min，4℃保存。將PCR 擴增后的產物進行電泳分離，觀察電泳結果。根據擴增結果讀取基因型，按基因型分為GG 組28例、GA 組41例、AA 組29例。

1.2.2 麻醉方法①誘導插管，1.0～2.0 mg/kg 丙泊酚、0.1 mg/kg 維庫溴銨、2.0 μg/kg 芬太尼；②麻醉維持，靜脈持續(xù)泵入0.05～0.15 μg/（kg·min）瑞芬太尼、2.0～8.0 mg/（kg·h）丙泊酚、0.2 mg/kg 注射用苯磺順阿曲庫銨，皮膚縫合時停止靜脈麻醉藥物。麻醉誘導前10 min泵注0.5 μg/kg右美托咪定，10 min輸注完畢，然后持續(xù)泵入維持量為0.3 μg/（kg·h），子宮標本切下時停藥。所有患者麻醉、手術操作均由同一組醫(yī)生進行。

1.3 觀察指標

1.3.1 疼痛程度及舒適度于術后4 h、12 h、24 h采用視覺模擬評分法（VAS）、舒適度評分量表（BCS）評估患者疼痛程度及舒適度。VAS 評分共10 分，0 分為無痛，10 分為難以忍受的痛覺，分值越高疼痛越重。BCS 評分：0 分為持續(xù)性疼痛；1 分為安靜時無痛覺，但咳嗽或深呼吸時感覺疼痛劇烈；2 分為平臥安靜時無痛覺，但咳嗽時或深呼吸時感覺輕微疼痛；3 分為深呼吸時無痛覺；4 分為咳嗽時無痛覺。

1.3.2 蘇醒質量記錄患者蘇醒時間、自主呼吸恢復時間、拔管時間及拔管后5 min Steward 蘇醒評分、麻醉蘇醒后簡易精神狀況檢查（MMSE）評分。①Steward 蘇醒評分。肢體活動程度：0 分為肢體無活動，1 分為肢體無意識活動，2 分為肢體有意識活動；呼吸道暢通程度：0 分為呼吸道需輔助支持，1 分為無需支持即可維持呼吸道通暢，2 分為可遵循醫(yī)生指令進行咳嗽；清醒程度：0 分為對刺激無反應，1 分為對刺激有反應，2 分為完全蘇醒。②MMSE 評分。涉及回憶力、定向力、語言能力、記憶力等，共30 項，每項0～1 分，總分0～30 分，≤24 分即視為認知功能缺損。③不良反應：惡心、嘔吐、低血壓、暫時性高血壓、呼吸抑制、心動過緩、疼痛中樞敏化（包括神經痛、偏頭痛、炎性痛、肌纖維痛等）。

1.4 統(tǒng)計學方法

數據處理采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件?；蚨鄳B(tài)性經Hardy-Weinberg 檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較做t檢驗或單因素方差分析或重復測量設計的方差分析，兩兩比較用LSD-t檢驗；計數資料以構成比或率（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 Hardy-Weinberg檢驗結果

BDNF基因rs6265 位點的基因型頻率經Hardy-Weinberg 檢驗，符合Hardy-Weinberg 平衡（χ2=0.835，P=0.196）。見表1。

表1 不同基因型腹腔鏡子宮切除術患者BDNF基因rs6265位點多態(tài)性的突變頻率

2.2 BDNF 基因rs6265 位點不同基因型患者臨床病理特征比較

BDNF基因rs6265 位點GG 組、GA 組、AA 組患者的年齡、BMI、ASA 分級、疾病類型、手術時間、術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 BDNF基因rs6265位點不同基因型患者臨床病理特征比較

2.3 BDNF 基因rs6265 位點不同基因型患者術后VAS評分、BCS評分比較

GG 組、GA 組、AA 組術后4 h、12 h、24 h 的VAS 評分比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的VAS 評分有差異（F=25.652，P=0.000）；②3 組的VAS 評分有差異（F=43.652，P=0.000），相比GG 組和GA 組，AA 組VAS 評分較高，相對鎮(zhèn)痛效果較差；③3 組的VAS 評分變化趨勢有差異（F=37.568，P=0.000）。GG 組、GA 組、AA 組術后4 h、12 h、24 h 的BCS 評分比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的BCS 評分有差異（F=32.684，P=0.000）；②3 組的BCS 評分有差異（F=27.196，P=0.000），相比GG 組和GA 組，AA 組BCS 評分較低，相對舒適度較低；③3 組的BCS 評分變化趨勢有差異（F=18.623，P=0.000）。見表3。

表3 BDNF基因rs6265位點不同基因型患者術后VAS評分、BCS評分比較 （±s）

表3 BDNF基因rs6265位點不同基因型患者術后VAS評分、BCS評分比較 （±s）

組別GG組GA組AA組n 28 41 29 VAS評分4 h 0.42±0.21 1.46±0.37 2.36±0.58 12 h 0.69±0.34 1.72±0.55 2.95±0.37 24 h 0.96±0.31 1.01±0.29 1.26±0.24 BCS評分4 h 2.81±0.41 2.20±0.34 1.86±0.47 12 h 2.76±0.19 1.86±0.34 1.52±0.29 24 h 2.03±0.31 2.13±0.33 1.96±0.28

2.4 BDNF 基因rs6265 位點不同基因型患者蘇醒質量比較

BDNF基因rs6265 位點不同基因型組患者蘇醒質量比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；進一步兩兩比較，蘇醒時間、自主呼吸恢復時間、拔管時間AA 組＞GA 組＞GG 組，Steward 蘇醒評分、麻醉蘇醒后MMSE 評分AA 組＜GA 組＜GG 組。見表4。

表4 BDNF基因rs6265位點不同基因型組患者的蘇醒質量比較 （±s）

表4 BDNF基因rs6265位點不同基因型組患者的蘇醒質量比較 （±s）

組別GG組GA組AA組F值P值n 28 41 29蘇醒時間/min 16.03±3.98 20.64±3.74 24.37±5.11 27.479 0.000自主呼吸恢復時間/min 4.03±0.42 5.94±0.73 7.82±1.06 168.929 0.000拔管時間/min 16.11±3.79 19.03±3.87 22.62±4.13 19.7001 0.000 Steward蘇醒評分4.29±0.37 3.97±0.55 3.21±0.46 39.082 0.000麻醉蘇醒后MMSE評分30.76±3.77 27.94±3.16 24.13±2.75 30.244 0.000

2.5 BDNF 基因rs6265 位點不同基因型患者不良反應比較

BDNF基因rs6265 位點不同基因型組患者不良反應總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.452，P=0.024），AA 組不良反應總發(fā)生率比GG 組、GA組高。見表5。

表5 BDNF基因rs6265位點不同基因型組患者的不良反應比較

3 討論

近年來，隨著麻醉藥理學及基因組學的不斷深入，研究發(fā)現，基因多態(tài)性可通過改變同底物特異性識別能力，而對藥物在體內的血藥濃度、吸收、毒性及分布等產生影響[8-9]。若能準確了解麻醉藥物的基因多態(tài)性，并根據不同基因組型個體化、區(qū)別化使用合理麻醉藥，在保障麻醉效果、減輕毒性中具有重要意義[10]。BDNF 屬于一種主要分布于大腦皮質及海馬區(qū)的神經營養(yǎng)因子，在神經元簇的生長、發(fā)育、分化、可塑性及傳遞遞質、調節(jié)突觸結構、增強學習記憶力、維持及鞏固遲發(fā)階段的長時程中發(fā)揮重要作用[11-12]。BDNF 與TrkB 受體相結合，可造成受體二聚化及自我磷酸化，然后依次激活細胞質和細胞核中期關鍵信號蛋白，進而誘導各信號傳導系統(tǒng)發(fā)揮功能[13]。臨床研究證實，右美托咪定可促進腦脊液重新吸收及腦組織中BDNF 釋放入血，對血液中BDNF 透過血-腦脊液屏障回流入腦組織產生抑制作用，進而減輕神經功能受損程度，發(fā)揮腦保護作用[14-15]。但臨床上關于BDNF 基因多態(tài)性是否影響右美托咪定麻醉效果的報道較少。

目前已證實，BDNF 基因定位于11 號染色體長臂1 區(qū)3 帶，易感性較高，可作為情感障礙的候選基因[16]。rs6265 位點存在纈氨酸→蛋氨酸的置換點突變（Val66Met），造成無多態(tài)現象的基因型Val/Val突變?yōu)镸et/Met 或Val/Met。該位點基因多態(tài)性可通過影響B(tài)DNF 的有效運輸活動及活性分泌而對相關生物學行為產生影響，故本次將rs6265 位點作為研究的基因片段。結果發(fā)現，4 h、12 h VAS 評分及蘇醒時間、自主呼吸恢復時間、拔管時間AA 組＞GA 組＞GG 組，4 h、12 h BCS 評分及Steward 蘇醒評分AA 組＜GA 組＜GG 組，表明BDNF基因rs6265 位點多態(tài)性與右美托咪定用于腹腔鏡子宮切除術的麻醉效果關系密切，且攜帶A 等位基因的基因型（AA+AG）可能延長患者蘇醒時間，增加疼痛程度，降低舒適度，影響麻醉蘇醒期質量，但具體機制需進一步闡明。 N- 甲基-D- 天冬氨酸受體（NMDAR）激活是引起中樞敏化的中心環(huán)節(jié)，其啟動胞內級聯反應，增強突觸前、后神經元的興奮性。而右美托咪定具有濃度依賴性抑制NMDAR 介導的低、高強度興奮性突觸后膜電流（EPSC）作用，進而抑制A 和C 初級傳入纖維介導的突觸傳遞，且藥物在體外抑制脊髓強度與在體內鎮(zhèn)痛作用的強度呈正相關。顧國清等[17]研究發(fā)現，右美托咪定可減輕瑞芬太尼麻醉后的痛覺過敏現象，降低疼痛程度。魏曉永等[18]在一項Meta 分析中發(fā)現，右美托咪定減輕瑞芬太尼致痛覺過敏的效果優(yōu)于布托啡諾、氯胺酮。從安全角度而言，本研究中AA 組不良反應發(fā)生率比GG 組、GA 組高，可見BDNF基因rs6265 位點多態(tài)性與右美托咪定用于腹腔鏡子宮切除術的安全性有關，故針對攜帶A 等位基因的基因型（AA+AG）患者需加強觀察，以預防嚴重不良反應發(fā)生。

李娜等[19]研究認為，BDNFMet 等位基因可能參與患者記憶及抽象思維等過程中，推測與Met 轉染的海馬神經元存在活性依賴的BDNF 分泌降低有關。楊麗敏等[20]研究發(fā)現，由于Met 轉染的海馬神經元降低活性依賴的BDNF 分泌，故攜帶A 型等位基因的基因型精神分裂癥患者的情節(jié)記憶力、海馬功能活性均比健康者低。EGAN 等[21]研究結果報道，與BDNF Val66Met 基因G 型相比，A 型純合子精神分裂癥患者的海馬體積縮小、腦室增大，且情景記憶損傷更嚴重。基于BDNF 在認知功能的病理生理學中的作用，本研究進一步分析BDNF基因rs6265 位點多態(tài)性與實行右美托咪定麻醉的腹腔鏡子宮切除患者術后認知功能的關系，結果發(fā)現，麻醉蘇醒后MMSE 評分AA 組＜GA 組＜GG 組，表明攜帶A 等位基因的基因型（AA+AG）可能對實施右美托咪定麻醉的腹腔鏡子宮切除術患者術后的認知功能產生影響。李家鑫[22]等研究結果發(fā)現，BDNF基因rs6265 位點不同基因型的MMSE 量表中短時記憶、注意力計算力及瞬時記憶力評分存在明顯差異，其中以AA 型患者評分最低，與本研究結果基因一致，進一步證實BDNF基因rs6265 位點與認知功能有關，且AA 基因型患者的認知功能受損程度更嚴重。分析原因可能在于Met 轉染的海馬神經元可產生BDNF 至分泌囊泡的無效運輸，從而造成含有MetBDNF 的囊泡無法正確加工及到達突觸；此外，還可對活性依賴的BDNF 分泌產生一定抑制作用，造成海馬神經元變性，導致與神經系統(tǒng)相關的基底前腦膽堿能神經元進行性凋亡，進而降低記憶、執(zhí)行等認知功能。

綜上所述，BDNF基因rs6265 位點多態(tài)性與腹腔鏡子宮切除術中右美托咪定的麻醉效果有關，攜帶A 等位基因的基因型（AA+AG）可能延長蘇醒時間，增加疼痛程度及不良反應，降低舒適度，影響術后認知功能。本研究仍存在一定不足，如樣本量低、病例來源單一等，且僅分析BDNF基因1 個位點多態(tài)性，故后期需大樣本量的多中心隨機、雙盲對照研究，并設立嚴格的病例對照研究，以進一步分析BDNF基因表達、結構、功能變化及其與麻醉藥物的相互作用，為麻醉用藥方案及劑量的選擇提供新的研究方向及理論基礎。