楊 蓮

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)一步發(fā)展，白內(nèi)障手術(shù)操作技術(shù)不斷完善，其應(yīng)用價(jià)值在臨床上已獲得認(rèn)可，但可能存在術(shù)后并發(fā)癥，干眼即為其中的一種，直接影響患者術(shù)后康復(fù)及生活質(zhì)量[1，2]。當(dāng)前，臨床治療白內(nèi)障術(shù)后干眼患者的主要措施包括人工淚液治療、眼瞼板按摩治療等，可一定程度改善干眼程度[3]。然而，眼瞼板按摩單一治療效果有限，而人工淚液中含有一定防腐劑，長(zhǎng)時(shí)間使用可能使患者角膜受損，甚至使干眼程度加重[4]。中藥?kù)F化熏蒸為中醫(yī)學(xué)中的一種外治療法，具有安全性高、操作便捷以及療效顯著等優(yōu)勢(shì)，已在眼科臨床上得到應(yīng)用[5]。近年來(lái)，谷城縣人民醫(yī)院以眼瞼板按摩聯(lián)合中藥?kù)F化熏蒸對(duì)白內(nèi)障術(shù)后干眼患者進(jìn)行治療，并收集2017年10月—2019年10月谷城縣人民醫(yī)院收治的86例白內(nèi)障術(shù)后干眼患者的臨床資料展開(kāi)研究，發(fā)現(xiàn)該聯(lián)合治療方案在提升患者療效，改善其BUT、OSDI、主觀癥狀評(píng)分及生活質(zhì)量等方面效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2017年10月—2019年10月谷城縣人民醫(yī)院收治的86例(138眼)白內(nèi)障術(shù)后干眼患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為2組，各43例。對(duì)照組31例(50眼)男性與12例(20眼)女性；年齡50～83歲，平均(63.63±2.28)歲。觀察組30例(49眼)男性與13例(19眼)女性；年齡47～83歲，平均(63.85±2.31)歲。此研究滿足《赫爾辛基宣言》，且2組白內(nèi)障術(shù)后干眼患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①因白內(nèi)障術(shù)后出現(xiàn)干眼，且癥狀滿足《干眼臨床診療專家共識(shí)(2013 年)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]；②年齡18～85歲；③入組前未接受干眼針對(duì)性治療；④聽(tīng)力、意識(shí)、語(yǔ)言、溝通、讀寫能力均正常；⑤患者或家屬知曉研究，并配合簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①處于妊娠期或者哺乳期；②白內(nèi)障手術(shù)前已有干眼癥狀存在；③合并嚴(yán)重性角膜功能失代償；④并發(fā)干燥綜合征、其他類型角膜病變或者結(jié)膜病變；⑤合并嚴(yán)重性臟器功能障礙；⑥精神障礙；⑦合并惡性腫瘤；⑧過(guò)敏體質(zhì)。

1.3 方法對(duì)照組予以眼瞼板按摩聯(lián)合人工淚液治療：①眼瞼板按摩。取仰臥體位，囑咐患者閉合雙眼，清潔眼瞼后，以生理鹽水對(duì)眼瞼上的皮脂以及鱗屑等分泌物進(jìn)行清除。將毛巾加熱至40 ℃，給予眼瞼熱敷約10 min后，以玻棒法對(duì)眼瞼板進(jìn)行按摩：定位瞼緣遠(yuǎn)端，朝瞼板腺管的開(kāi)口處對(duì)玻璃棒進(jìn)行按摩與擠壓，促使變性分泌物順利排出。按摩操作中，注意動(dòng)作的輕柔性，了解患者主觀感受，合理控制力度，避免按摩力度過(guò)大導(dǎo)致患者眼球受壓或者是角膜受損。眼瞼板按摩完成后，以氯化鈉溶液對(duì)結(jié)膜進(jìn)行沖洗，再用沾有生理鹽水的棉簽對(duì)瞼緣進(jìn)行清潔。眼瞼板按摩1次/周，連續(xù)治療4周。②人工淚液。以妥布霉素地塞米松滴眼液(S.a.AlCON-COUVREUR n.v.，注冊(cè)證號(hào)H20150119)給予患者滴眼，每隔2 h進(jìn)行1次；以玻璃酸鈉滴眼液(URSAPHARM Arzneimittel GmbH，注冊(cè)證號(hào)H20150150)，每隔2 h進(jìn)行一次；以妥布霉素地塞米松眼膏(s.a.ALCON-COUVREURn.v.，注冊(cè)證號(hào)H20130743)給予患者涂眼，0.1 g/次，1次/晚，連續(xù)治療4周。在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，觀察組聯(lián)合予以中藥?kù)F化熏蒸治療：①霧化熏蒸藥方：枸杞子4 g，菊花、麥冬、石斛及北沙參各3 g，冰片與金銀花各2 g。②霧化熏蒸措施：將上述藥材加入至氯化鈉溶液中配置出30 ml藥液，妥善放入干眼超聲霧化治療儀中，對(duì)患者眼部進(jìn)行蒸汽熏蒸，20 min/次，1次/d，連續(xù)治療4周。

1.4 觀察指標(biāo)①治療效果。療程結(jié)束后，以《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]為依據(jù)對(duì)2組患者的治療效果進(jìn)行評(píng)定?；颊吒裳郯Y相關(guān)癥狀充分消失，予以裂隙燈檢查后，發(fā)現(xiàn)結(jié)膜、角膜、淚液均顯著改善，且淚液分泌試驗(yàn)結(jié)果超過(guò)5 mm為顯效；患者干眼癥相關(guān)癥狀顯著緩解，予以裂隙燈檢查后，發(fā)現(xiàn)結(jié)膜、角膜、淚液均相對(duì)改善，但淚液分泌試驗(yàn)結(jié)果低于5 mm為有效；患者干眼癥相關(guān)癥狀始終存在，甚至加重，結(jié)膜、角膜、淚液均未出現(xiàn)明顯改變，淚液分泌試驗(yàn)結(jié)果無(wú)變化為無(wú)效。②BUT及OSDI。治療前、療程結(jié)束日，分別對(duì)2組患者的BUT及OSDI進(jìn)行測(cè)定。其中BUT以熒光素眼科測(cè)紙進(jìn)行，將熒光素鈉均勻涂抹于球結(jié)膜的下側(cè)，指導(dǎo)患者數(shù)次眨眼后，維持睜眼狀并且凝視前方，避免再眨眼，以裂隙燈顯微鏡鉆藍(lán)色濾光片對(duì)患者睜眼狀態(tài)下的角膜情況進(jìn)行觀察，并且予以及時(shí)，至內(nèi)膜缺損且角膜出現(xiàn)第1個(gè)斑點(diǎn)時(shí)止，連續(xù)測(cè)量3次，以3次平均值為最終結(jié)果，BUT<10 s即代表淚膜缺乏穩(wěn)定性[8]。OSDI用以評(píng)估患者的眼表疾病情況，以問(wèn)卷形式進(jìn)行調(diào)查，該問(wèn)卷含3個(gè)部分：環(huán)境刺激因子、眼部癥狀及視覺(jué)相關(guān)功能，有12個(gè)條目，各條目以1～4分計(jì)，OSDI評(píng)分計(jì)算方法為：?jiǎn)柧眄?xiàng)目得分×100÷回答問(wèn)卷的條目總數(shù)×4?；颊叩梅衷降?，即其眼表疾病癥狀程度越輕[9]。③主觀癥狀評(píng)分。治療前、療程結(jié)束日，分別以主觀癥狀調(diào)查問(wèn)卷對(duì)2組患者的干眼主觀癥狀進(jìn)行評(píng)定，包括6個(gè)項(xiàng)目：灼燒感、干澀感、畏光、異物感、疲勞感及眼紅，由輕至重以0～3分計(jì)，總分以0～18分計(jì)，患者得分越低，即其主觀癥狀越輕[10]。

2 結(jié)果

2.1 治療效果觀察組治療后的總有效率為95.35%比對(duì)照組的79.07%高(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療效果對(duì)比 (例，%)

2.2 BUT及OSDI2組治療前BUT及OSDI對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療4周后再次檢查，2組BUT及OSDI均較治療前改善，且觀察組BUT比對(duì)照組長(zhǎng)，而OSDI比對(duì)照組低(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者BUT及OSDI對(duì)比 (例，

2.3 主觀癥狀評(píng)分2組治療前主觀癥狀評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療4周后再次檢查，2組主觀癥狀評(píng)分較治療前降低，且觀察組比對(duì)照組更低(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者主觀癥狀評(píng)分對(duì)比 (例,

3 討論

白內(nèi)障手術(shù)對(duì)于操作技術(shù)的精準(zhǔn)性要求較高，但在手術(shù)操作中，麻醉準(zhǔn)備環(huán)節(jié)、術(shù)中超聲乳化環(huán)節(jié)等均可能會(huì)對(duì)患者角膜上皮組織造成損壞，致使其淚液分泌受到影響，眼表穩(wěn)定性被打破，引起術(shù)后持續(xù)刺激，導(dǎo)致干眼癥狀出現(xiàn)，不利于患者術(shù)后康復(fù)，因此需對(duì)干眼癥狀進(jìn)行及時(shí)治療[11]。中醫(yī)學(xué)并無(wú)“干眼”病名，根據(jù)其癥候表現(xiàn)，將其歸于神水將枯及白澀癥等疾病范疇，病機(jī)為肝腎陰虛，引起目睛失養(yǎng)，導(dǎo)致干澀不利，從而引起該疾病[12]。

研究表明，內(nèi)膜不穩(wěn)定為白內(nèi)障患者術(shù)后出現(xiàn)干眼癥狀的一個(gè)誘因，且內(nèi)膜功能和角膜神經(jīng)支配之間存在密切關(guān)系，因此治療時(shí)需重視內(nèi)膜功能穩(wěn)定性的恢復(fù)[13]。中藥?kù)F化熏蒸為中醫(yī)學(xué)的一種傳統(tǒng)外治療法，治療機(jī)制表現(xiàn)為活血通絡(luò)、內(nèi)病外治及由表及里，通過(guò)以熏蒸機(jī)對(duì)中藥材進(jìn)行加熱，產(chǎn)生大量蒸汽，再直接對(duì)患處進(jìn)行熏蒸，并發(fā)揮中藥與蒸汽的協(xié)同作用，對(duì)局部血液的循環(huán)功能進(jìn)行調(diào)節(jié)，促進(jìn)藥物吸收，以改善患者病情，實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)[14]。此次以眼瞼板按摩聯(lián)合霧化熏蒸對(duì)白內(nèi)障術(shù)后干眼患者進(jìn)行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組治療后總有效率比對(duì)照組高，BUT比對(duì)照組長(zhǎng)，而OSDI比對(duì)照組低(P<0.05)，提示在人工淚液治療的基礎(chǔ)上，采取眼瞼板按摩及霧化熏蒸聯(lián)合治療有助于提升白內(nèi)障術(shù)后干眼患者的療效，并改善其BUT、OSDI。霧化熏蒸治療所用藥材中，枸杞子清熱明目及補(bǔ)虛益精；菊花清肝明目及疏風(fēng)散熱；麥冬泄熱生津與潤(rùn)肺清心；石斛退翳明目、滋陰散熱及疏風(fēng)清熱；北沙參養(yǎng)陰清肺；冰片去翳明目及清熱消腫；金銀花祛暑明目，多藥合用，共奏退翳明目、清熱解毒及疏風(fēng)散熱之效。通過(guò)予以眼瞼板按摩治療，對(duì)患者眼部產(chǎn)生刺激作用，可促使變性分泌物順利排出，再配合霧化熏蒸療法，使中藥材中的有效成分穿透患者的眼瞼皮膚組織及結(jié)膜組織，并進(jìn)入至眼中，使眼局部藥液濃度增加，在發(fā)揮退翳明目、清熱解毒及疏風(fēng)散熱等藥效的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步改善眼中血液循環(huán)，使眼瞼板恢復(fù)張開(kāi)狀態(tài)，有助于緩解干眼程度，提升療效。

此外，本次研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后主觀癥狀評(píng)分比對(duì)照組低(P<0.05)，在人工淚液治療的基礎(chǔ)上，采取眼瞼板按摩及霧化熏蒸聯(lián)合治療還有助于改善白內(nèi)障術(shù)后干眼患者主觀癥狀。研究表明，人體的皮膚組織具有多種功能，包括吸收、排泄以及滲透等[15]。通過(guò)中藥?kù)F化熏蒸，是藥液轉(zhuǎn)化為霧氣并被患者表皮充分吸收，滲透至其角質(zhì)層內(nèi)，再通過(guò)真皮層進(jìn)入至患者毛細(xì)血管中，促進(jìn)血液循環(huán)，改善機(jī)體代謝功能，并且加快代謝速度。通過(guò)眼瞼板按摩聯(lián)合霧化熏蒸進(jìn)行治療，進(jìn)一步緩解眼部刺激程度，降低瞼緣炎性表達(dá)，在提升療效的同時(shí)，延長(zhǎng)BUT，并且改善角膜受損程度，加快淚液分泌速度，有助于灼燒感、干澀感、畏光、異物感、疲勞感及眼紅等主觀癥狀改善。

綜上所述，白內(nèi)障術(shù)后干眼患者治療中眼瞼板按摩及霧化熏蒸聯(lián)合治療的效果顯著，有助于提升療效，并且進(jìn)一步改善患者術(shù)后BUT、OSDI及主觀癥狀。但本次研究仍有諸多不足，例如納入研究的白內(nèi)障術(shù)后干眼患者數(shù)量少，僅局限于谷城縣人民醫(yī)院收治的病例，未遠(yuǎn)期隨訪觀察其病情轉(zhuǎn)歸情況，同時(shí)觀察指標(biāo)少，主觀性強(qiáng)，可能使研究結(jié)論存在局限性及片面性等問(wèn)題。對(duì)此，后期需進(jìn)行多中心研究，根據(jù)研究需求酌情增加病例數(shù)，予以遠(yuǎn)期隨訪密切監(jiān)測(cè)其干眼癥狀預(yù)后情況，并增加客觀觀察指標(biāo)，從而有效驗(yàn)證白內(nèi)障術(shù)后干眼患者治療中眼瞼板按摩及霧化熏蒸聯(lián)合治療的臨床價(jià)值。