吳怡萍 陳 暉 簡(jiǎn)燕玉

隨著我國(guó)老齡化人口的不斷增多，加之現(xiàn)代介入技術(shù)的蓬勃發(fā)展，急性心血管事件治療水平提升，慢性心衰逐步成為了影響老年心血管疾病患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量及生存率的重要疾患。長(zhǎng)期藥物規(guī)范化治療作為CHF治療的基石，然而對(duì)改善患者心功能效果并不盡如人意。2020 ESC最新發(fā)布《心血管疾病患者運(yùn)動(dòng)心臟病學(xué)和體育鍛煉指南》中推薦所有心衰患者常規(guī)討論運(yùn)動(dòng)參與，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練作為心臟康復(fù)處方中最為核心基礎(chǔ)的部分，其中有氧運(yùn)動(dòng)已被證實(shí)在心衰患者中的安全性和有效性，所以所有CHF患者建議病情穩(wěn)定后應(yīng)進(jìn)行心臟康復(fù)以降低再住院率，提高生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)能力。既往國(guó)內(nèi)外大部分心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練均主要局限于西醫(yī)運(yùn)動(dòng)康復(fù)方式，如踏車、慢跑、運(yùn)動(dòng)器械、彈力操等。中國(guó)傳統(tǒng)功法八段錦起源于北宋年間，是一套獨(dú)立而完整的健身功法，具有強(qiáng)身健體、行氣活血、調(diào)理臟腑的效果。本研究將中小強(qiáng)度有氧訓(xùn)練的傳統(tǒng)中式功法八段錦與常規(guī)西醫(yī)規(guī)范化運(yùn)動(dòng)康復(fù)相結(jié)合，針對(duì)CHF患者進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)訓(xùn)練，通過(guò)對(duì)患者治療前后心肺運(yùn)動(dòng)能力及NT-porBNP濃度變化等情況展開分析，初步探討中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)治療對(duì)慢性心衰的干預(yù)機(jī)制，為非藥物治療CHF拓展新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入病例來(lái)源于2019—2020年漳州市中醫(yī)院心血管科住院患者60例，采用隨機(jī)單盲法按照就診前后順序，將所納入病例進(jìn)行隨機(jī)化分組為試驗(yàn)組(常規(guī)西藥治療聯(lián)合八段錦+西醫(yī)規(guī)范康復(fù)訓(xùn)練組)和對(duì)照組(常規(guī)西藥治療組)各30例。試驗(yàn)組15例男性，15例女性；平均年齡(64.23±7.07)歲。對(duì)照組中男性患者16例，女性14例；平均年齡(62.87±7.64)歲。通過(guò)卡方檢驗(yàn)及兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較試驗(yàn)組與對(duì)照組一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2017年ACC/AHA及HFSA聯(lián)合更新《心力衰竭管理指南》[1]內(nèi)容及2018年《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》[2]。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合心衰上述指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)不符合排除標(biāo)準(zhǔn)，告知患者治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的相關(guān)情況后簽署知情同意書，愿意接受本研究試驗(yàn)者[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①證實(shí)可能存在增加死亡危險(xiǎn)因素者或存在心臟康復(fù)絕對(duì)禁忌證：例如近期存在急性心血管事件病情尚未完全穩(wěn)定者，夾層動(dòng)脈瘤、急性心肌炎或心包炎等；血壓反應(yīng)異常，變化明顯并伴有癥狀、運(yùn)動(dòng)中收縮壓不升反降>10 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)或血壓過(guò)高收縮壓>220 mm Hg；存在嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，如重度主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚梗阻性心肌病等；未被控制的嚴(yán)重心律失常(包括嚴(yán)重室性心律失?；騃I度II型以上房室傳導(dǎo)阻滯等)。②存在其他可能影響康復(fù)運(yùn)動(dòng)或因康復(fù)運(yùn)動(dòng)加重病情的非心源性疾?。和瑫r(shí)并發(fā)各類急/慢性感染情況，重度肺功能不全或肝、腎、腦、內(nèi)分泌、造血系統(tǒng)等方面嚴(yán)重疾病者。③近期已知曾經(jīng)歷外傷、手術(shù)或各種惡性腫瘤、自身免疫性疾患。④未成年人、孕婦或哺乳期婦女。⑤無(wú)法按照研究要求配合藥物治療及康復(fù)訓(xùn)練，或治療資料不全影響安全性/療效性評(píng)估者[4]。

1.4 治療方法西醫(yī)治療藥物根據(jù)2017年ACC/AHA《心力衰竭管理指南》[1]更新相關(guān)內(nèi)容綜合擬定。試驗(yàn)期間，如納入病例合并使用其他可能影響療效的藥物記錄藥名、劑量及用法詳細(xì)記錄于觀察表備注中。中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)治療：采用動(dòng)作柔和舒緩的八段錦聯(lián)合常規(guī)心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(如踏車、平衡及放松訓(xùn)練)進(jìn)行心臟康復(fù)干預(yù)治療。對(duì)照組僅采用心衰常規(guī)西藥規(guī)范化治療。試驗(yàn)組在對(duì)照組藥物干預(yù)基礎(chǔ)上，同時(shí)予以中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)訓(xùn)練，每次持續(xù)40 min左右，每周3次，36次為一個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)主要采用心肺運(yùn)動(dòng)檢測(cè)峰值攝氧量、血漿NT-porBNP濃度測(cè)定作為療效評(píng)估項(xiàng)目。

2 結(jié)果

2.1 疾病療效試驗(yàn)組療效優(yōu)于對(duì)照組，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，雙側(cè)近似P=0.036，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者疾病療效比較 (例，%)

2.2 血漿NT-porBNP濃度經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，2組NT-porBNP治療前水平P=0.634，具有可比性。治療前后試驗(yàn)組及對(duì)照組NT-porBNP水平經(jīng)配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P=0.000，2組治療前后NT-porBNP水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組治療后NT-porBNP差值經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較，P=0.001，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組濃度變化較對(duì)照組更明顯。見表2。

表2 2組患者治療前后血漿NT-porBNP水平比較 (例，

2.3 峰值攝氧量經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前試驗(yàn)組與對(duì)照組峰值攝氧量水平，P=0.169，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。試驗(yàn)組與對(duì)照組治療后峰值攝氧量差值經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P=0.000，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組變化優(yōu)于對(duì)照組。見表3。

表3 2組治療前后峰值攝氧量比較 (例，

2.4 不良反應(yīng)情況所有納入病例在治療前后癥狀對(duì)比均未見明顯不良反應(yīng)。試驗(yàn)組2例患者在運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)心率加快、稍覺氣喘情況，休息后自行緩解；1例患者運(yùn)動(dòng)后次日出現(xiàn)雙下肢肌肉酸痛癥狀，予以按摩放松后癥狀改善，無(wú)其他不良反應(yīng)。

3 討論

既往的慢性心力衰竭治療理念大多認(rèn)為患者通過(guò)臥床休息，限制體力活動(dòng)，可減輕心臟負(fù)荷。隨著現(xiàn)代心臟康復(fù)理念的逐步發(fā)展及治療觀念不斷更新，愈來(lái)愈多的臨床指南開始推薦穩(wěn)定期心力衰竭患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療，強(qiáng)調(diào)心臟康復(fù)訓(xùn)練在CHF治療中的重要地位。

在許多心血管疾病發(fā)生過(guò)程中存在著血管內(nèi)皮細(xì)胞受損這一共同的病理基礎(chǔ)。血管內(nèi)皮細(xì)胞能夠抑聚，維持血管壁完整性，并且調(diào)節(jié)血管舒張功能。心衰患者體內(nèi)的骨髓源性內(nèi)皮祖細(xì)胞數(shù)量及功能受到不同程度損害從而導(dǎo)致細(xì)胞整合及血管新生能力減弱，血管內(nèi)皮自我修復(fù)功能下降。Sandri等[5]研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)4周康復(fù)訓(xùn)練能夠提升心衰患者內(nèi)皮祖細(xì)胞數(shù)量66%，功能提高36%，從而得出慢性心衰患者的血管內(nèi)皮功能是能夠通過(guò)重復(fù)性康復(fù)訓(xùn)練獲得修復(fù)的。另外，心衰患者交感神經(jīng)系統(tǒng)和RASS系統(tǒng)被激活后會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞炎癥因子水平變化，心肺功能下降，通過(guò)心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠降低交感神經(jīng)活性，改善心臟等容松弛時(shí)間，提升峰值攝氧量，改善心衰癥狀，降低主要心血管事件。曾有學(xué)者將射血分?jǐn)?shù)降低型心衰、心功能為II-IV級(jí)且峰值攝氧量≤20 ml/kg·min-1的患者進(jìn)行為期16周規(guī)范康復(fù)訓(xùn)練測(cè)定患者動(dòng)脈壓力反射及肌肉交感神經(jīng)活動(dòng)，結(jié)果顯示試驗(yàn)組肌肉交感神經(jīng)活動(dòng)明顯降低。HF-ACTION納入2331例NYHA分級(jí)為II-IV級(jí)且射血分?jǐn)?shù)低于35%的慢性心衰患者隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組進(jìn)行6個(gè)療程的中強(qiáng)度心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)后發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組峰值耗氧量明顯增加，再住院率及病死率下降。再者，心衰患者骨骼肌運(yùn)動(dòng)時(shí)高能磷酸化合物轉(zhuǎn)化能力下降，骨骼及血管密度和氧化酶活性降低進(jìn)一步影響骨骼肌代謝功能，同時(shí)伴隨肌肉組織萎縮，質(zhì)量和力量均有所下降[6]。Bacurau等[7]研究認(rèn)為通過(guò)規(guī)范有氧運(yùn)動(dòng)治療能夠激活信號(hào)通路改善患者因心衰所導(dǎo)致的肌肉萎縮。

心力衰竭患者可通過(guò)心臟康復(fù)訓(xùn)練獲得明顯受益，但國(guó)內(nèi)心臟康復(fù)的觀念尚未深入人心，與國(guó)外相比醫(yī)保政策對(duì)于患者住院或門診期間康復(fù)費(fèi)用的覆蓋仍不盡人意，缺乏對(duì)心臟康復(fù)項(xiàng)目的支持，甚至有很多醫(yī)療保險(xiǎn)公司拒絕支付患者心臟康復(fù)所需費(fèi)用，均給患者造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。再者，西方常規(guī)心臟康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容需要依靠特定的場(chǎng)地和專業(yè)器械，訓(xùn)練過(guò)程乏味，不能完全適應(yīng)中國(guó)國(guó)情。因此在規(guī)范化西醫(yī)心臟康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，如何尋求更適合中國(guó)人的慢性心衰康復(fù)訓(xùn)練方式顯得愈發(fā)重要。

中國(guó)傳統(tǒng)優(yōu)秀養(yǎng)生健身功法八段錦最早在東晉許遜的《靈劍子》中便有相關(guān)記載，但其“八段錦”名目出自宋代洪邁所著的《夷堅(jiān)志》一書，分為站式八段錦和坐式八段錦，共有八式：雙手托天理三焦、左右開弓似射雕、調(diào)理脾胃須單舉、五勞七傷往后瞧、搖頭擺尾去心火、雙手攀足固腎腰、攢拳怒目增氣力、背后七顛百病消，動(dòng)作古樸優(yōu)雅，柔和優(yōu)美，故此得名。八段錦既是中國(guó)傳統(tǒng)文化的精髓之一，也作為古代導(dǎo)引功法的一個(gè)重要組成部分，具備了中醫(yī)傳統(tǒng)理論基礎(chǔ)的特點(diǎn)，寓靜于動(dòng)，動(dòng)靜結(jié)合，以調(diào)和陰陽(yáng)、通理三焦為主旨。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究則認(rèn)為，八段錦屬于低中強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，操作靈活，練習(xí)時(shí)患者肢端膚溫升高，可提高心臟泵血能力，增加血氧含量，增強(qiáng)血管順應(yīng)性，改善心臟血管功能，使筋骨柔健、氣血通暢、臟腑協(xié)調(diào)。楊獻(xiàn)軍曾對(duì)60例慢性CHF患者進(jìn)行臨床研究后發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期堅(jiān)持習(xí)練八段錦者運(yùn)動(dòng)耐量升高，有助于患者康復(fù)，同時(shí)可降低后期治療費(fèi)用[8]。潘華山[9]通過(guò)對(duì)48例老年患者定量負(fù)荷八段錦前后的XXGD型心血管功能及F-Ⅱ型肺活量計(jì)測(cè)試后發(fā)現(xiàn)，習(xí)練八段錦能夠使心臟泵血能力代償性增高，同時(shí)幫助改善心臟搏出量，增強(qiáng)心肌收縮力，降低心臟前后負(fù)荷，增加血容量，有效改善血流速度及血液黏稠度，提高肺部循環(huán)能力。相較其它西醫(yī)單純的運(yùn)動(dòng)模式，它能夠更好的提高患者的肢體穩(wěn)定性，改善運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力，調(diào)節(jié)呼吸，使全身各個(gè)臟腑、形體、官竅、組織都得到活動(dòng)，順乎五形、發(fā)其生機(jī)、通和上下、和暢氣血，讓習(xí)練者身體、氣息、心理都得到調(diào)節(jié)，提高患者自身對(duì)肢體的控制能力，外驅(qū)諸邪、內(nèi)消百病，使習(xí)練者獲得陰平陽(yáng)秘、脈絡(luò)通達(dá)之效，最終達(dá)到心全于中，形全于外的心身健康和諧狀態(tài)，妙用無(wú)窮[10]。杜玲等[11]將“八段錦”視為一種內(nèi)外結(jié)合、柔和緩慢、延綿不斷的全身勻速中等程度的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，在減慢心率、降低心肌耗氧量的基礎(chǔ)上，同時(shí)增強(qiáng)全身血液循環(huán)，減輕心臟前后負(fù)荷，有助于心臟功能的恢復(fù)。

慢性CHF患者承受著來(lái)自疾病本身的痛苦以外，還經(jīng)常要面對(duì)心理方面的影響。研究顯示八段錦練習(xí)的過(guò)程中由“動(dòng)”及“靜”，要求患者盡量做到“身形相合，氣寓其中”，通過(guò)鍛煉形體來(lái)調(diào)節(jié)精神情志活動(dòng)，從很大程度上能夠減少焦慮、抑郁、偏執(zhí)、疲倦等負(fù)面情緒對(duì)患者的影響[12]，緩解患者因疾病所致的緊張和壓力，提高患者注意力，調(diào)養(yǎng)心神、形神共養(yǎng)，使患者增強(qiáng)對(duì)生活的信心，提高整體抗病防病能力，保持較為理想的精神狀態(tài)，促進(jìn)人體身心健康，最終達(dá)到臨床療愈患者心理疾病，改善生活質(zhì)量，抗衰老，降低再住院率和病死率的目的。因此長(zhǎng)期堅(jiān)持練習(xí)“八段錦”可以愉悅身心，使練習(xí)者保持精力充沛，對(duì)于CHF患者的身心調(diào)適所顯現(xiàn)的優(yōu)勢(shì)越來(lái)越明顯。

本研究將八段錦與常規(guī)西醫(yī)規(guī)范化心臟康復(fù)治療相結(jié)合，通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練前后對(duì)峰值攝氧量、NT-porBNP數(shù)值的比較，發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)治療較常規(guī)西醫(yī)規(guī)范化訓(xùn)練能夠更好地提高慢性心衰患者的運(yùn)動(dòng)能力，改善患者心功能，提高患者運(yùn)動(dòng)耐量。而八段錦本身的操作簡(jiǎn)單易學(xué)，患者能夠在短時(shí)間內(nèi)基本掌握其練習(xí)方法，除住院期間治療外也適宜后期門診、居家訓(xùn)練，通過(guò)調(diào)息、調(diào)心相結(jié)合，更好地達(dá)到疏通經(jīng)脈、養(yǎng)血通絡(luò)的效果，具有“未病先防，既病防變，瘥后防復(fù)”的優(yōu)點(diǎn)，而心臟康復(fù)本身的最終目的也正是通過(guò)康復(fù)鍛煉來(lái)改善患者的生活質(zhì)量、減少心血管事件的復(fù)發(fā)，兩者終極思想不謀而合[13]。相對(duì)于需要特殊場(chǎng)地或器材的常規(guī)西醫(yī)規(guī)范健身方式，八段錦對(duì)場(chǎng)地、設(shè)備無(wú)特殊要求，更易被中國(guó)人接受，并有助于在生活中推廣傳播。但國(guó)內(nèi)目前針對(duì)“八段錦”治療慢性心力衰竭患者的研究還較少，納入病例數(shù)量不足，應(yīng)用研究脫失情況明顯，在未來(lái)的科研中，爭(zhēng)取開展大樣本、多中心的研究方向，包括基礎(chǔ)方面深入探討八段錦在心衰治療的作用機(jī)制，以期使研究結(jié)果更具可重復(fù)性和科學(xué)性，為慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療提供新的思路，更好地為患者服務(wù)。