李思潮 李 薇

食道胃底靜脈曲張破裂出血常由門靜脈高壓導(dǎo)致，而門靜脈高壓的首要病因就是各種失代償期肝硬化，尤其是病毒性肝炎導(dǎo)致的乙型肝炎肝硬化、丙型肝炎肝硬化。近年來酒精性肝硬化也逐漸增多，為我國(guó)內(nèi)科臨床的常見病及多發(fā)病。肝硬化食道胃底靜脈破裂出血當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“吐血”及“便血”范疇,其發(fā)病本質(zhì)是絡(luò)傷血溢，中醫(yī)對(duì)于血證認(rèn)識(shí)由來已久，《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)本病早有記載,指出其病因?yàn)殛枤庳誓?或大怒氣逆血液妄行所致。一直以來，中醫(yī)中藥對(duì)于食道胃底靜脈曲張出血的研究從未停止，取得了一定的成效。解氏瀉心湯是國(guó)家名中醫(yī)解建國(guó)教授臨床經(jīng)驗(yàn)方，在此基礎(chǔ)上，我們通過觀察解氏瀉心湯聯(lián)合內(nèi)鏡治療對(duì)于肝硬化食道胃底靜脈曲張?jiān)俪鲅念A(yù)防研究，中西醫(yī)結(jié)合治療效果明顯，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年9月—2019年9月大連市第六人民醫(yī)院收治的40例乙肝肝硬化食道胃底靜脈曲張破裂出血后患者為對(duì)象進(jìn)行研究。遵照赫爾辛基宣言及“涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法(試行)”，本方案獲得大連市第六人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(大連〔2017〕003號(hào))并全過程跟蹤。按照治療方法分為治療組(20例)和對(duì)照組(20例)。對(duì)照組采用常規(guī)藥物治療，內(nèi)鏡治療；治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上合用解氏瀉心湯治療。治療組20例，年齡35～70歲，平均年齡(45.2±5.15)歲；病程2.5～10.4年，平均病程(5.2±1.6)年。對(duì)照組20例,年齡31～70歲，平均年齡(42±6.2)歲；病程3.0～11年，平均病程(5.5±1.1)年。2組患者一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均知情同意，簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷符合《慢性乙型肝炎防治指南》乙肝肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。符合2009年《中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡分會(huì)食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案》食管靜脈曲張(EV)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]。中醫(yī)診斷參照國(guó)家中藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]及《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[4]中診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝癌患者；②出血未停止患者；③合并心、腦、腎、內(nèi)分泌、血液病及胃腸道嚴(yán)重原發(fā)性疾病者或精神病患者；④合并肝衰竭的患者；⑤未接受β受體阻滯劑治療者。

1.3 治療方法2組均都給予常規(guī)保肝、利尿、抗病毒對(duì)癥治療，觀察期半年,隨訪半年。對(duì)照組：胃鏡治療：食道胃底靜脈曲張患者出血后恢復(fù)期規(guī)律胃鏡(日本奧林巴斯EVIS LUCERA 260)下硬化和/或粘合治療為主，達(dá)到根治靜脈曲張，防止再出血的目的。內(nèi)鏡下硬化劑注射術(shù): ①硬化劑：常用聚桂醇(陜西天宇制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20080445，10 ml∶100 mg/支)；②注射方法：曲張靜脈內(nèi)注射為主；③注射點(diǎn)：每次1～4點(diǎn)；④注射量：初次注射每支血管以10 ml左右為宜，一次總量一般不超過40 ml，之后依照血管的具體情況減少劑量；⑤單次終止治療指征：內(nèi)鏡觀察無活動(dòng)性出血。內(nèi)鏡下組織粘合劑注射術(shù)：①使用23 G注射針；②組織粘合劑為α氰基丙烯酸正丁酯；③根據(jù)所用粘合劑的性質(zhì)，在配制時(shí)不加碘化油；④內(nèi)鏡的工作鉗道要預(yù)充碘化油，以防鉗道堵塞；⑤曲張靜脈內(nèi)注射，三明治夾心法；⑥根據(jù)曲張靜脈的容積，選擇注射量。治療組：食道胃底靜脈曲張出血后恢復(fù)期患者同時(shí)接受胃鏡治療及中醫(yī)辨證治療,解氏瀉心湯：茵陳20 g，黃連10 g，大黃4 g，滑石10 g，黃芩10 g，虎杖10 g，連翹10 g，三七粉(沖服)10 g，西洋參10 g，黃芪 30 g，黃連 10 g，當(dāng)歸10 g，生地黃10 g，槲寄生30 g，白芍30 g，白及5 g，郁金10 g，牛膝 10 g(由四川新荷花中藥飲片股份有限公司生產(chǎn))。辨證隨方加減1劑/d，水煎，分2次服用，療程8周。

1.4 觀察指標(biāo)臨床癥狀,嘔血及黑便次數(shù)；指標(biāo)包括血常規(guī)、肝腎功能、肝臟超聲、甲胎蛋白、便常規(guī)及潛血、食道胃底靜脈曲張程度、不良反應(yīng)。重點(diǎn)對(duì)比，胃鏡下靜脈曲張情況,嘔血及黑便次數(shù)。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)靜脈曲張根除與基本消失的標(biāo)準(zhǔn)：根除是內(nèi)鏡治療結(jié)束，消化道潰瘍糜爛完全消失后，內(nèi)鏡下完全看不到靜脈曲張，消化道黏膜呈現(xiàn)其基本色澤；基本消失是內(nèi)鏡治療結(jié)束，消化道潰瘍糜爛完全消失后，內(nèi)鏡下仍可見殘留的細(xì)小血管，根除與基本消失均為有效，對(duì)比2組的食道胃底靜脈曲張治療的總有效率，嘔血及黑便的次數(shù)，以及治療前后血紅蛋白，肝功能的變化。

2 結(jié)果

2.1 2組患者療效比較靜脈曲張根治良好，治療組靜脈曲張根除與基本消失率為95.0%，優(yōu)于對(duì)照組的60.0%(P<0.05)。隨訪半年，治療組復(fù)發(fā)0例，對(duì)照組5例。見表1。

表1 2組患者靜脈曲張療效比較 (例，%)

2.2 2組治療前后肝功能、Child-Pugh評(píng)分比較2組患者治療后食道胃底靜脈曲張破裂再出血次數(shù)明顯減少，Child-Pugh評(píng)分均得到改善，血紅蛋白上升，2組患者肝功能治療后均有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組Child-Pugh評(píng)分均有下降，對(duì)照組治療前后差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后肝功能、Child-Pugh評(píng)分比較 (例，

2.3 2組治療前后血紅蛋白Hb比較2組治療后血紅蛋白均有上升，治療組血紅蛋白升高有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后血紅蛋白Hb比較 (例，

2.4 2組患者治療后半年內(nèi)再出血(人次)比較治療后半年內(nèi)再出血(人次)，治療組明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者治療后半年內(nèi)再出血(人次)比較 (次)

2.5 2組患者不良反應(yīng)比較多數(shù)患者在EVS后出現(xiàn)胸骨后疼痛，經(jīng)應(yīng)用抑酸劑和黏膜保護(hù)劑 1～3 d 后緩解。并發(fā)癥依次為：術(shù)后發(fā)熱4例(10%)、食管注射點(diǎn)潰瘍或糜爛出血3例(7.5%)、食管狹窄2例(5.0%)。

3 討論

肝硬化患者常合并門靜脈高壓，并因此誘發(fā)一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥，食管靜脈曲張是其主要、常見且嚴(yán)重的合并癥之一，在肝硬化代償期有接近40%的患者伴食管靜脈曲張，而失代償期肝硬化患者中則有超過60%的患者伴有食管靜脈曲張[5，6]。肝硬化引起食道胃底靜脈曲張破裂出血(EGVB)年發(fā)病率為5%～15%[7]，1～2 年內(nèi)的再出血率高達(dá)60%，病死率為33%[8]。內(nèi)鏡下的套扎、硬化劑、組織膠注射、聯(lián)合治療等是目前公認(rèn)的預(yù)防和治療食管胃底靜脈曲張出血的有效方法，止血成功率高，并發(fā)癥少，療效確切[9]。近年來內(nèi)鏡治療食道胃底靜脈曲張破裂出血技術(shù)日趨成熟，已經(jīng)形成了系統(tǒng)的理論體系，在臨床中廣泛開展應(yīng)用，且臨床止血效果好，起效迅速，提高了搶救成功率，但是食道胃底靜脈曲張破裂出血患者病死率仍很高，預(yù)后不佳。食道胃底靜脈曲張破裂再出血是首要原因，有證據(jù)表明，對(duì)579例患者進(jìn)行3～157 個(gè)月的隨訪遠(yuǎn)期再發(fā)出血 137 例, 占 23.7%,已死亡 132 例。死亡原因:肝功能衰竭 46 例, 遠(yuǎn)期出血1例, 并發(fā)肝癌 17例。出血為死亡原因第2位,故預(yù)防遠(yuǎn)期再發(fā)出血是提高生存率的重要因素，食管靜脈曲張硬化(EIS)治療術(shù)是治療食管靜脈曲張出血的有效方法，復(fù)發(fā)出血率降低,5年生存期明顯提高, EIS療效的關(guān)鍵是預(yù)防近期再發(fā)出血，預(yù)防遠(yuǎn)期再發(fā)出血,提高生存率[10]。但單純的西醫(yī)治療臨床效果仍然不佳，對(duì)此大部分學(xué)者研究表明與多因素有關(guān)，如方園等[11]對(duì)50例肝硬化門脈高壓所致上消化道出血的患者進(jìn)行影響因素分析，得出結(jié)論，肝硬化門脈高壓患者存在較高的上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)，可能受患者肝功能分級(jí)、食管靜脈曲 張程度、門靜脈寬度、脾臟長(zhǎng)徑等因素影響，臨床應(yīng)重 視上述高?；颊叩脑缙诜揽兀詼p少上消化道出血發(fā)生，改善肝硬化門脈高壓患者預(yù)后。近年來西醫(yī)治療在食道胃底靜脈曲張破裂出血取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，治療手段豐富，包括內(nèi)科治療、內(nèi)鏡治療、介入tipps治療、外科手術(shù)治療等。尤其是內(nèi)鏡治療食道胃底靜脈曲張破裂出血效果明顯，止血效果好，起效迅速，內(nèi)鏡治療的風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用也是廣大患者能承受的，極大地提高了上消化道出血臨床搶救成功率。但是即便如此，肝硬化因食道胃底靜脈曲張破裂出血導(dǎo)致的病死率仍很高，患者反復(fù)合并上消化道出血并發(fā)癥，日積月累，治療費(fèi)用逐漸增大，極大的影響了患者繼續(xù)治療的信心，影響最終預(yù)后。因此綜合治療，尤其是中醫(yī)中藥的參與，中西醫(yī)結(jié)合勢(shì)在必行。

肝硬化引起食道胃底靜脈曲張破裂出血屬于中醫(yī)血證范疇，中醫(yī)學(xué)對(duì)血證具有系統(tǒng)而有特色的理論認(rèn)識(shí)，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，形成了許多有效的治療方藥，對(duì)多種血證尤其是輕中度的出血，大多能獲得良好的療效。崔志杰[12]對(duì)25 例上消化道出血患者在常規(guī)西醫(yī)療法的基礎(chǔ)上，將海螵蛸粉、生大黃粉等的混合物涼開水沖服，得出結(jié)論出血患者治療有效率明顯高于對(duì)照組，且止血時(shí)間、腸鳴音消失時(shí)間、大便隱血轉(zhuǎn)陰時(shí)間短于對(duì)照組。曹海芳等[13]也聯(lián)合止血散和清腸湯對(duì)上消化道出血患者治療，結(jié)果顯示中藥治療可明顯提高臨床止血療效，同時(shí)輸血量明顯減少，止血時(shí)間及住院時(shí)間明顯縮短，提示聯(lián)合中藥治療可有效減少輸血量、縮短住院及止血時(shí)間，同時(shí)也能減輕患者的經(jīng)濟(jì)壓力。此外，臧麗麗等[14]用自擬中藥方，黃國(guó)榮等[15]用云南白藥對(duì)上消化道出血患者進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療，均發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療。

中醫(yī)藥在肝硬化合并食道胃底靜脈曲張破裂出血的研究也是由來已久，早在1987年，陳乃玲等[16]使用中藥“消痔靈”序貫硬化治療曲張靜脈出血并開展試驗(yàn)研究，效果聯(lián)合，降低了食道胃底曲張患者近期出血率，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在食道胃底靜脈曲張止血方面開創(chuàng)了中藥西用，西技中用，中西醫(yī)合璧，令人稱贊。劉長(zhǎng)運(yùn)[17]對(duì)29例食道胃底靜脈曲張破裂出血患者，在西藥基礎(chǔ)治療上，使用中藥針劑參麥注射液靜脈輸注，三七粉胃管灌入，中西醫(yī)結(jié)合治療，止血時(shí)間縮短，輸血量減少，得出結(jié)論，聯(lián)合治療既能降低門靜脈壓,還能減少門脈血供,促進(jìn)血小板聚集,能進(jìn)一步提高搶救成功率，改善患者預(yù)后。蔣勁松等[18]研究表明復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合普萘洛爾能較好地降低門靜脈壓力，其作用機(jī)制可能與降低門脈系統(tǒng)血流、改善血流動(dòng)力學(xué)紊亂有關(guān)。趙質(zhì)順等[19]對(duì) 41 例患者進(jìn)行聯(lián)合止血散、清腸湯、冠心膠囊聯(lián)合西藥治療肝硬化門脈高壓上消化道出血，患者止血效果好，生存率提高。這些研究進(jìn)一步證實(shí)了即使在食道胃底靜脈曲張破裂出血這么嚴(yán)重的血證，中醫(yī)中藥也是可行的，而且療效甚佳?！督饏T要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證并治》最早記載了瀉心湯、柏葉湯、黃土湯等治療吐血、便血的方劑，沿用至今。我們選擇的瀉心湯來源于此，而非《傷寒論》，再結(jié)合解建國(guó)教授的多年臨床經(jīng)驗(yàn)化裁加減而成，以瀉實(shí)火為治則[20]，正如《血證論·吐血》說：“方名瀉心，實(shí)則瀉胃”。謝建鳳[21]觀察瀉心湯合十灰散聯(lián)合西藥治療上消化道出血療效，發(fā)現(xiàn)止血效果聯(lián)合，出血的時(shí)間縮短，治療率提高，療效滿意。解氏瀉心湯由黃芩、黃連、大黃為君藥，具有苦寒瀉火的作用，直折中焦，釜底抽薪，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，大黃中大黃酚是其主要的止血成分，大黃能夠縮短凝血的時(shí)間，降低毛細(xì)血管的通透性，改善血管脆性，并且能使纖維蛋白原增加，使血管的收縮活動(dòng)增加，能夠促進(jìn)骨髓制造血小板，因而促進(jìn)血液凝固，起到止血的作用[22]，輔以茵陳、虎杖等清利濕熱，牛膝引血下行，加用郁金、當(dāng)歸、白芍，疏肝柔肝，以化郁火，三七、白及等化瘀止血，標(biāo)本同治，后期隨癥加減黃芪，槲寄生，西洋參等，益氣健脾補(bǔ)腎，改善癥狀，扶正固本，諸藥合用，效如桴鼓。

在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)，肝硬化食道胃底靜脈曲張破裂出血患者通過序貫內(nèi)鏡治療，靜脈曲張根除與基本消失率為60.0%，患者再出血次數(shù)明顯減少，患者肝功能Child-Pugh分級(jí)評(píng)分得到改善，患者血紅蛋白水平升高，體現(xiàn)了內(nèi)鏡治療的肝硬化靜脈曲張中的治療作用，治療組在此基礎(chǔ)上辨證使用中藥解氏瀉心湯后，患者依從性良好，靜脈曲張根除與基本消失率為95.0%，患者再出血次數(shù)為0，優(yōu)于單純胃鏡治療對(duì)照組，肝功能改善亦優(yōu)于對(duì)照組。血紅蛋白水平上升優(yōu)于對(duì)照組，治療組貧血明顯得到糾正，與出血控制有關(guān)，同時(shí)，也證明了中醫(yī)中藥扶正的優(yōu)勢(shì)，健脾益氣生血，改善了食道胃底靜脈曲張破裂患者出血后的貧血，提高了患者的生活質(zhì)量。

我們通過對(duì)臨床最常見之熱傷胃絡(luò)型食道胃底靜脈曲張出血恢復(fù)期患者進(jìn)行臨床療效觀察研究，解氏瀉心湯聯(lián)合內(nèi)鏡治療能夠更好地預(yù)防食道胃底曲張破裂出血，全面提高臨床療效，改善肝硬化患者預(yù)后，降低病死率，更好地解決晚期肝硬化患者臨床問題，也為肝硬化食道胃底靜脈曲張出血患者節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用，據(jù)統(tǒng)計(jì)，肝硬化食道胃底靜脈曲張出血病死率高，在全部成人死亡疾病中居第5位，在主要經(jīng)濟(jì)花費(fèi)疾病中居第8位[23]，本研究是有一定的社會(huì)經(jīng)濟(jì)意義。在恢復(fù)期，我們主張標(biāo)本兼治，整體理念，調(diào)整陰陽，發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，糾正貧血，促進(jìn)腹水消退，減少再出血，最終提高患者恢復(fù)期的生命質(zhì)量[24]。中醫(yī)藥能夠充分發(fā)揮自身的扶正祛邪的優(yōu)勢(shì)，在預(yù)防再出血，糾正貧血，改善腹水方面都有積極的促進(jìn)作用，中西醫(yī)并重，取長(zhǎng)補(bǔ)短，更加全面地為晚期肝硬化患者服務(wù)，值得進(jìn)一步研究與推廣。