蘭希福 吳紅玉 趙曼麗 張倫忠 孫寧陽 張國峰 鄭兆龍

腦白質(zhì)病變(White matter lesions，WML)是腦小血管病重要的臨床表現(xiàn)，可存在明顯的腦血流量改變[1]。近年來，腦白質(zhì)灌注改變與中醫(yī)基礎(chǔ)相關(guān)的研究尚未見報(bào)道，本研究采用腦白質(zhì)灌注成像動脈自旋標(biāo)記(Artry spin labeling，ASL)與中醫(yī)氣虛證的相關(guān)性，探討WML的中醫(yī)證候病機(jī)基礎(chǔ)，完善WML的中醫(yī)病機(jī)制論?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料在2018年1月—2020年1月選取120例在濰坊市中醫(yī)院腦病科門診、住院就診行腦卒中危險(xiǎn)因素評估的患者，根據(jù)顱腦MRI表現(xiàn)分為WML組及健康對照組各60例。WML組中男性患者為35例，女性患者為25例；健康對照組60例。男性為34例，女性為26例。2組年齡、男女比例及教育年限差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：加拿大學(xué)者Hachinski[2]提出WML的影像學(xué)診斷名稱。在顱腦磁共振成像(Magnetic resonance imaging, MRI)T2加權(quán)像(T2-weighted imaging, T2WI)上，側(cè)腦室周圍以及半卵圓中心高信號病灶，F(xiàn)LAIR像雙側(cè)大腦半球上彌漫性高信號。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)中國中醫(yī)藥管理局腦病急診科研協(xié)作小組[3]修訂指定的《中風(fēng)病診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)》。其中中醫(yī)氣虛證證候診斷評分標(biāo)準(zhǔn)(Qi deficiency score，QDC)見表1。氣虛證候分?jǐn)?shù)是把評定標(biāo)準(zhǔn)各項(xiàng)相加得到最高的分?jǐn)?shù)，最高評分是30分。

表1 中醫(yī)氣虛證判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：WML組入選的標(biāo)準(zhǔn)：參照Hachinski腦白質(zhì)病變診斷；選擇60～85歲患者。健康對照組納入標(biāo)準(zhǔn):年齡65～80歲，初中以上的教育程度；無卒中病史及精神病病史；無耳鼻喉科疾病引起的嗅覺異常；顱腦CT或MRI無明顯病灶；無其他嚴(yán)重疾病。2組都需要簽訂知情許可書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由于其他病變造成腦白質(zhì)缺損(如病毒性腦炎、帕金森綜合征、甲醛以及其他中毒等腦白質(zhì)疾病)；②嚴(yán)重全身疾病比如惡性占位、血液系統(tǒng)疾病、重度肝腎功能異常、重癥肺炎者；③焦慮、抑郁引起的精神疾病者；④有腦卒中史，腦缺血發(fā)作史者。

1.4 方法ASL檢查：采用國際GE公司磁共振3.0T，檢查包括T 1 WI、T 2 WI、T 2-FLAIR、DWI以及 FLAIR 序列。ASL-CBF是由T2-FLAIR參數(shù)以此為基礎(chǔ)建立研究層面，取兩側(cè)半卵圓中心、雙側(cè)大腦側(cè)腦室前以及后角旁邊的白質(zhì)區(qū)域?qū)ΨQ病灶作為感興趣區(qū)(Region of interest，ROI)，計(jì)算出平均的腦血流量(Cerebral blood flow，CBF)，同時(shí)跟同一層面的影像區(qū)域的CBF比照，計(jì)算其相對腦血流量(Relative cerebral blood flow，rCBF)。同時(shí)，2組檢查的影像學(xué)報(bào)告經(jīng)3名有豐富的影像科醫(yī)師同時(shí)給予評價(jià)，并同意相關(guān)意見。

1.5 觀察指標(biāo)WML組及正常對照組均進(jìn)行動脈血管自旋標(biāo)記灌注顯像(Artry spin labeling，ASL)檢查，獲得相對腦血流量(Relative cerebral blood flow，rCBF)值，以及進(jìn)行中醫(yī)氣虛證候評分。

2 結(jié)果

2.1 2組患者rCBF、QDC評分比較WML組中半卵圓中心、側(cè)腦室前角、側(cè)腦室后角測得rCBF值與健康對照組相比均差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，QDC評分差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，健康對照組在此方面無明顯相關(guān)性(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者rCBF數(shù)值、氣虛評分QDC評分比較 (例，

2.2 2組患者氣虛評分與rCBF的相關(guān)性比較WML組氣虛評分與半卵圓中心、側(cè)腦室前角、側(cè)腦室后角測量rCBF數(shù)值高度相關(guān)(P<0.001)。健康組在此方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者氣虛評分與rCBF的相關(guān)性比較

3 討論

WML最常見的特征是姿態(tài)異常、二便失禁、記憶衰退，最終可造成生活不能自理。目前研究出來的病因有，如遺傳、中毒、感染、代謝、創(chuàng)傷、缺血等，其發(fā)病機(jī)制有很多學(xué)者探討，最多的是缺血低灌注學(xué)說，腦白質(zhì)位于大動脈交界區(qū)域，吻合不是很充分，出現(xiàn)低灌注缺血可能性大，尤其是腦室周圍的白質(zhì)，多為穿支動脈，易出現(xiàn)低灌注，血流動力學(xué)紊亂，蛋白酶和自由基不斷生成，不斷擴(kuò)散，形成WML[4]。本研究從中醫(yī)角度出發(fā)，研究組發(fā)現(xiàn)WML患者與正常老年腦血流存在明顯差別，WML患者中腦血流灌注量與其中醫(yī)證候差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。中醫(yī)分析WML患者主要出現(xiàn)以認(rèn)知、思維、姿勢步態(tài)等障礙，常伴有姿勢不穩(wěn)、二便失禁、記憶衰退等癥狀，大多數(shù)因?yàn)槭抢夏牦w衰，氣虛失養(yǎng)所致[5-8]。病變臟腑為肺、脾、腎三臟，與精氣血津液的生化、代謝最為關(guān)鍵。其本為氣虛，標(biāo)為邪氣殘留?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云:“正氣存內(nèi), 邪不可干”,人之正氣是臟腑維持正常生理功能和機(jī)體抵御外邪侵襲的重要能力，臟腑之傷，氣血衰敗，氣虛血不行，痰瘀阻滯經(jīng)絡(luò)；留滯主要因?yàn)闅馓摓橹饕蛩兀叼鲎枞?jīng)絡(luò)。另外，受到社會、精神壓力、家庭環(huán)境等多種原因干擾，逐漸導(dǎo)致精氣血津液功能失調(diào)，郁而為滯，積而為痰，阻而為瘀。因此氣虛是引起WML的重要因素，最近研究發(fā)現(xiàn)缺血是WML的重要原因，尤其是慢性低血量缺血缺氧。有學(xué)者應(yīng)用定量顱磁共振研究[9]發(fā)現(xiàn)WML患者腦血容量與正常白質(zhì)區(qū)域比較明顯降低，且容易使腦室旁周圍WML的體積明顯增大，這說明氣虛機(jī)制容易引起痰、瘀聚集發(fā)病形成WML。

WML病變患者腦灌注與其氣虛證候明顯相關(guān)。我們在前期研究進(jìn)展性卒中相關(guān)因素時(shí)發(fā)現(xiàn)[10]，進(jìn)展性卒中患者往往伴有WML，而且病變程度重者病情加重可能性大，從而影響其神經(jīng)功能評分，這種患者中醫(yī)病機(jī)一般為氣虛證候，因此說，氣虛可能是導(dǎo)致腦白質(zhì)病變患者病機(jī)演變的關(guān)鍵。目前因關(guān)于中醫(yī)證型與WML研究較少，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)，進(jìn)一步深化其中醫(yī)病因病機(jī)，為今后中醫(yī)辨證治療WML提供臨床價(jià)值,為中醫(yī)辨治此類疾病提供更為有力的臨床依據(jù)。