高 娣 李 敏 張 錦 吳 丹 吳雅婷 王 娓

空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽胰脾外科移植中心，陜西西安 710032

胃腸手術(shù)是腹部手術(shù)常見類型，罹患疾病、手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉用藥均為應(yīng)激源，會給患者造成身心應(yīng)激反應(yīng)[1]。圍手術(shù)期長時間禁食禁飲、術(shù)后機(jī)體高分解狀態(tài)，也易發(fā)生營養(yǎng)不良，影響術(shù)后胃腸功能恢復(fù)[2]。舒適護(hù)理重點關(guān)注患者生理、心理、社會、靈性等舒適體驗，能緩解患者應(yīng)激反應(yīng)[3]。早期營養(yǎng)支持能夠有效改善機(jī)體的營養(yǎng)狀況、提高免疫功能、預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生[4-5]。兩者聯(lián)合應(yīng)用于腹部手術(shù)患者文獻(xiàn)報道尚不多見，本研究以應(yīng)激反應(yīng)、營養(yǎng)狀況、胃腸功能為切入點，分析早期營養(yǎng)干預(yù)聯(lián)合舒適護(hù)理在腹部手術(shù)患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年3 月至2018 年10 月空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的腹部手術(shù)患者125 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合相關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合手術(shù)指征且行擇期手術(shù)；③溝通能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心腦血管疾??；②肝腎功能異常；③妊娠期與哺乳期婦女；④嚴(yán)重聽/視力障礙。經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬均知情同意并簽字。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為實驗組64 例、對照組61 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

對照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括疾病及手術(shù)知識健康教育、心理干預(yù)、手術(shù)配合及并發(fā)癥預(yù)防等。實驗組同時給予早期營養(yǎng)干預(yù)聯(lián)合舒適護(hù)理：

（1）舒適護(hù)理：①術(shù)前舒適護(hù)理。采用情志護(hù)理給予患者心理疏導(dǎo)。指導(dǎo)患者漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，增強(qiáng)軀體舒適感。指導(dǎo)家屬予以患者情感支持。②術(shù)中舒適護(hù)理。采用全身麻醉聯(lián)合中胸段梗膜外神經(jīng)阻滯麻醉，以阻斷交感神經(jīng)興奮性，緩解創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)。調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度（22～25℃）、濕度（45%～60%），使用保溫毯或棉被覆蓋無需暴露部位，使用加溫輸注液及腹腔灌洗液（37℃），減少術(shù)中補(bǔ)液量（補(bǔ)液量≤1500 ml），保證患者術(shù)中體溫36℃左右。③術(shù)后舒適護(hù)理。給予輕度疼痛患者小劑量阿片類鎮(zhèn)痛，重度疼痛患者鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進(jìn)行活動四肢、床上翻身、叩擊腰背、腹部按摩（棘突外旁5 cm 身下至第4 骶椎旁5 cm）[6]等運(yùn)動，以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。告知患者選擇半坐臥位、斜臥位（身體與床呈20°～30°），以緩解患者疼痛程度。

（2）早期營養(yǎng)干預(yù)：①術(shù)前采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表[7]評估營養(yǎng)風(fēng)險，NRS≥3 分者給予腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（瑞代）500 ml（500 kcal）口服，連續(xù)3 d。②術(shù)前6 h 禁食，術(shù)前2～3 h 口服300 ml 葡萄糖補(bǔ)液（17.5%）。③術(shù)后6～12 h 給予200～500 ml 瑞代鼻飼，術(shù)后36～48 h 給予1000 ml 瑞代鼻飼，術(shù)后49～72 h 鼻飼瑞代可以超過1000 ml。④術(shù)后4 d，給予低脂、低鈉、高蛋白、高熱量等流質(zhì)食物（1 次/2 h，20～50 ml/次，500 ml/d），進(jìn)食24 h 如無不適癥狀，進(jìn)食雞蛋湯、肉松粥等半流質(zhì)食物（50～80 ml/次，1000 ml/d）。后逐漸過渡到普通飲食。⑤少吃多餐、量力而行。如出現(xiàn)惡心、腹脹等不適，需暫停飲食，6 h 再進(jìn)食。

1.3 觀察指標(biāo)

①應(yīng)激反應(yīng)：入院時、術(shù)后24 h，采用心電監(jiān)護(hù)儀檢測心 率（heart rate，HR）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）。②營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)：入院時、術(shù)后1 周，采集患者空腹靜脈血4 ml，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清白蛋白（albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PAB）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin，TF）含量。③胃腸功能：腸鳴音恢復(fù)時間、首次排氣時間及首次排便時間等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組入院時、術(shù)后24 h 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

入院時，兩組HR、DBP、SBP 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；術(shù)后24 h，兩組HR、DBP、SBP 高于同組入院時（P ＜0.05）。實驗組HR、DBP、SBP 明顯低于對照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組入院時、術(shù)后24 h 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（）

表2 兩組入院時、術(shù)后24 h 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（）

注：t1、P1 值為兩組入院時比較；t2、P2 值為兩組術(shù)后24 h 比較。HR：心率；DBP：舒張壓；SBP：收縮壓。1 mmHg=0.133 kPa

2.2 兩組入院時、術(shù)后1 周血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較

入院時，兩組血清ALB、PAB、TF 含量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；術(shù)后1 周，兩組血清ALB、PAB、TF 含量均低于同組入院時（P ＜0.05），實驗組血清ALB、PAB、TF 含量明顯高于對照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組入院時、術(shù)后1 周血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較（g/L，）

表3 兩組入院時、術(shù)后1 周血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較（g/L，）

注：t1、P1 值為兩組入院時比較；t2、P2 值為兩組術(shù)后1 周比較。ALB：血清白蛋白；PAB：前白蛋白；TF：轉(zhuǎn)鐵蛋白

2.3 兩組胃腸功能恢復(fù)時間比較

實驗組腸鳴音恢復(fù)時間、首次排氣時間、首次排便時間明顯短于對照組（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組胃腸功能恢復(fù)時間比較（h，）

表4 兩組胃腸功能恢復(fù)時間比較（h，）

2.4 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較

實驗組不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于對照組（P ＜0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉用藥、手術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，均可導(dǎo)致手術(shù)患者發(fā)生身心應(yīng)激反應(yīng)[8]，直接影響手術(shù)的順利進(jìn)行及術(shù)后康復(fù)效果[9]。常規(guī)心理干預(yù)對緩解應(yīng)激反應(yīng)有一定作用，但整體效果參差不齊。

舒適是一種輕松自在的主觀感受。舒適護(hù)理通過整合不同的護(hù)理手段，給予患者生理、心理、社會、靈性的舒適體驗[10-11]。王鈞芹[12]報道，舒適護(hù)理能夠緩解腹部手術(shù)患者生理疼痛程度，改善睡眠質(zhì)量。肖磊等[13]認(rèn)為，舒適護(hù)理有助于減輕手術(shù)患者負(fù)性情緒，維持手術(shù)過程中血壓、心率相對穩(wěn)定。本研究通過實施早期營養(yǎng)干預(yù)聯(lián)合舒適護(hù)理，結(jié)果顯示，術(shù)后24 h，實驗組HR、DBP、SBP 明顯低于對照組，所得結(jié)論支持上述觀點。

胃腸功能障礙是腹部手術(shù)患者常見并發(fā)癥，與長時間禁食、手術(shù)損傷腸道組織、疼痛、術(shù)后機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)等因素有關(guān)[14-15]。既往多主張術(shù)后3～5 d給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，以減少術(shù)后惡心、嘔吐[16]。但有研究認(rèn)為，肛門排氣后進(jìn)食，會減少術(shù)后營養(yǎng)物質(zhì)攝入量，導(dǎo)致胃腸蠕動功能降低[17]。腹部手術(shù)僅局部麻醉結(jié)腸與胃，小腸術(shù)后6 h 就能恢復(fù)吸收與蠕動功能，為早期腸內(nèi)營養(yǎng)提供了可能[18-19]。術(shù)前伴有營養(yǎng)風(fēng)險患者，早期營養(yǎng)支持改善營養(yǎng)狀態(tài)，減少手術(shù)風(fēng)險[20]。縮短術(shù)前禁食時間可拮抗胰島素抵抗、緩解手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后早期營養(yǎng)支持可滿足術(shù)后機(jī)體代謝需求[21]。同時瑞代營養(yǎng)制劑富含人本所需要的各種微量元素，能夠預(yù)防腸內(nèi)菌群失調(diào)[22]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 周，實驗組血清ALB、PAB、TF 明顯高于對照組，提示早期營養(yǎng)支持能夠改善腹部手術(shù)患者營養(yǎng)狀態(tài)。營養(yǎng)狀況改善有利于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，情志護(hù)理能緩解不良情緒對脾胃消化功能的影響[23]，術(shù)中保溫、術(shù)后腹部按摩、術(shù)后床上運(yùn)動可促進(jìn)功能恢復(fù)[24-27]。早期營養(yǎng)干預(yù)聯(lián)合舒適護(hù)理可發(fā)揮協(xié)同作用，這也是實驗組胃腸功能恢復(fù)明顯優(yōu)于對照組、不良反應(yīng)明顯低于對照組的主要原因。

綜上所述，早期營養(yǎng)干預(yù)聯(lián)合舒適護(hù)理能夠拮抗腹部手術(shù)所致機(jī)體強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，改善營養(yǎng)狀況，有效促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)、減少并發(fā)癥的發(fā)生。