葛麗娜 張 麗 閆 蒙

河北省計劃生育科學(xué)技術(shù)研究院生殖醫(yī)學(xué)中心 國家衛(wèi)健委計劃生育與優(yōu)生重點實驗室河北省生殖醫(yī)學(xué)重點實驗室，河北石家莊 050071

子宮內(nèi)膜容受性是影響凍融胚胎移植（frozenthawed embryo transfer，F(xiàn)ET）結(jié)局的獨立因素，而子宮內(nèi)膜厚度是其評價的重要指標(biāo)之一[1]。其中薄型子宮內(nèi)膜是導(dǎo)致輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）中周期取消及胚胎移植失敗的主要因素[2]。近年來，ART 中薄型子宮內(nèi)膜發(fā)生率呈上升趨勢[3]。人粒細(xì)胞集落刺激因子（granulocyte colony stimulating factor，G-CSF）可經(jīng)旁分泌及自分泌方式參與子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞生長[4]。宮腔灌注G-CSF 可改善薄型子宮內(nèi)膜狀態(tài)[5]。本研究旨在探討宮腔灌注G-CSF 對薄型子宮內(nèi)膜患者FET 結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年12 月至2019 年12 月河北省計劃生育科學(xué)技術(shù)研究院生殖中心擬行FET 治療的薄型子宮內(nèi)膜不孕癥患者100 例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①激素替代治療（hormone replacement therapy，HRT）周期；②年齡≤40 歲，體重指數(shù)（body mass index，BMI）≤27.9 kg/m2；③既往至少1 個HRT 或HRT-FET 周期內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度＜7 mm；④至少1 個優(yōu)質(zhì)胚胎冷凍保存。排除標(biāo)準(zhǔn)：①夫婦染色體異常；②中、重度宮腔粘連，子宮畸形；③生殖系統(tǒng)、盆腔急性感染期；④有G-CSF 禁忌證。根據(jù)患者本周期第1 次就診日的單、雙日分成兩組，其中對照組（39 例），研究組（61 例）。本研究經(jīng)河北省計劃生育科學(xué)技術(shù)研究院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備及移植后用藥 方法參考文獻(xiàn)[6]，胚胎移植后14～16 d，血清β-人絨毛膜促性腺激素≥20 mIU/ml 為生化妊娠，F(xiàn)ET 術(shù)后28～30 d 陰道超聲檢查，發(fā)現(xiàn)孕囊為臨床妊娠。

1.2.2 宮腔灌注操作方法 研究組口服戊酸雌二醇（拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，生產(chǎn)批號：608A）第7 天，陰道超聲測量子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)及血流動力學(xué)參數(shù)后，行宮腔灌注。宮腔灌注方法見參考文獻(xiàn)[6]。對照組灌注0.9%氯化鈉注射液（中國大冢制藥有限公司，生產(chǎn)批號：OK88B1）0.6 ml，研究組灌注G-CSF（華北制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號：201712YF03）0.6 ml。灌注5 d 后復(fù)查超聲測量參數(shù)同前。

1.3 觀察指標(biāo)

采用PHILIPS-EPIQ7 彩色多普勒超聲測定子宮內(nèi)膜厚度；兩側(cè)子宮動脈搏動指數(shù)（pulsatility index，PI）、阻力指數(shù)（resistance index，RI）、收縮期峰值流速/舒張末期流速（peak systolic/end-diastolic velocity，S/D）值；子宮內(nèi)膜形態(tài)：分為A 型（三線型）、B 型（等回聲型）、C 型（強回聲型）；血流分型[7]：Ⅰ型（內(nèi)膜下區(qū)）、Ⅱ型（高回聲外區(qū)）、Ⅲ型（高回聲內(nèi)區(qū)）。記錄兩組周期取消率、臨床妊娠率和著床率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t 檢驗；不符合正態(tài)分布的改用中位數(shù)（M），四分位數(shù)（P25，P75）表示，兩組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組年齡、BMI、不孕年限、不孕類型、內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日孕酮水平及移植優(yōu)胚數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組宮腔灌注前后超聲參數(shù)比較

宮腔灌注前，兩組子宮內(nèi)膜厚度、RI、PI 及S/D 值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）。對照組宮腔灌注前后子宮內(nèi)膜厚度、RI、PI 及S/D 值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）。研究組宮腔灌注后子宮內(nèi)膜厚度高于灌注前，PI 低于灌注前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；而宮腔灌注前后RI 與S/D 值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）。宮腔灌注后，研究組內(nèi)膜厚度高于對照組，PI 低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）；而兩組RI 和S/D 值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組宮腔灌注前后超聲參數(shù)比較（）

表2 兩組宮腔灌注前后超聲參數(shù)比較（）

注：與同組灌注前比較，aP <0.05。RI：阻力指數(shù)；PI：搏動指數(shù)；S/D：收縮期峰值流速/舒張末期流速

2.3 兩組宮腔灌注前后子宮內(nèi)膜形態(tài)比較

兩組宮腔灌注前后子宮內(nèi)膜形態(tài)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）。見表3。

表3 兩組宮腔灌注前后子宮內(nèi)膜形態(tài)比較[例（%）]

2.4 兩組宮腔灌注前后子宮內(nèi)膜下血流分型比較

宮腔灌注前，兩組子宮內(nèi)膜下血流分型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）。對照組灌注前后子宮內(nèi)膜下血流分型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.39，P >0.05）；研究組灌注前后子宮內(nèi)膜下血流分型比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=25.88，P ＜0.01）。宮腔灌注后，兩組子宮內(nèi)膜下血流分型比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）。見表4。

表4 兩組灌注前后子宮內(nèi)膜下血流分型比較[例（%）]

2.5 兩組妊娠結(jié)局比較

兩組周期取消率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）；研究組臨床妊娠率和著床率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）。見表5。

表5 兩組妊娠結(jié)局比較[例（%）]

3 討論

FET 是體外受精-胚胎移植過程的重要環(huán)節(jié)，特別是薄型子宮內(nèi)膜患者，需要提供足夠的內(nèi)膜準(zhǔn)備時間。研究發(fā)現(xiàn)[8-11]，子宮內(nèi)膜厚度為8～14 mm 時妊娠率較高，薄型子宮內(nèi)膜將影響內(nèi)膜容受性，降低妊娠率與胚胎種植率，增加周期取消率。大劑量雌激素藥物能刺激內(nèi)膜生長，但仍有部分患者改善不明顯[12-13]。有研究顯示[14-16]，宮腔內(nèi)灌注藥物刺激子宮內(nèi)膜，激活內(nèi)分泌和旁分泌途徑，使多種內(nèi)源性細(xì)胞因子釋放，增加子宮內(nèi)膜厚度，改善內(nèi)膜容受性，且藥物不進(jìn)入機體循環(huán)，減少副作用發(fā)生。研究顯示，G-CSF 對子宮內(nèi)膜生長有一定作用[17]，宮腔灌注G-CSF 能增加子宮內(nèi)膜厚度[18]。本研究顯示，宮腔灌注G-CSF 后子宮內(nèi)膜厚度高于灌注前（P <0.05）。提示宮腔灌注G-CSF 可有效增加子宮內(nèi)膜厚度。

研究報道[19-20]，宮腔灌注G-CSF 能改善子宮內(nèi)膜血流；G-CSF 能夠刺激內(nèi)膜血管網(wǎng)再生及刺激子宮內(nèi)膜細(xì)胞增生[21-22]。本研究結(jié)果顯示，宮腔灌注前，兩組子宮內(nèi)膜下血流分型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）。宮腔灌注后兩組子宮內(nèi)膜下血流分型比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）。提示宮腔灌注G-CSF 增加子宮內(nèi)膜厚度可能是通過改善內(nèi)膜下血流來促進(jìn)子宮內(nèi)膜的生長。

子宮動脈血流信號分布情況可反映子宮內(nèi)膜容受性，Ⅲ型血流阻力明顯低于Ⅱ型及Ⅰ型，其妊娠率相對較高[23]。薄型內(nèi)膜患者子宮動脈血流阻力較高，子宮內(nèi)膜血流稀少，血供灌注不足，影響子宮內(nèi)膜的生長發(fā)育，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜變薄[24]。但本研究結(jié)果顯示，宮腔灌注對兩組子宮動脈血流RI 及S/D 值的影響不明顯，僅研究組的PI 值在宮腔灌注后有變化。推測宮腔灌注G-CSF 可促進(jìn)子宮內(nèi)膜血管新生，增加了內(nèi)膜血供，從而促進(jìn)內(nèi)膜血循環(huán)的改善。但對子宮動脈的影響較小。

子宮內(nèi)膜形態(tài)是反映內(nèi)膜容受性的另一主要指標(biāo)，C 型內(nèi)膜妊娠率低于B 型及A 型[25]。本研究結(jié)果顯示，兩組宮腔灌注前后內(nèi)膜形態(tài)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）。提示宮腔灌注G-CSF 對內(nèi)膜形態(tài)的改善不明顯。也可能是本研究樣本量較小，結(jié)果有偏倚。

反復(fù)種植失敗及不明原因復(fù)發(fā)流產(chǎn)患者，皮下注射G-CSF 能夠獲得良好的妊娠結(jié)局[26]。本研究顯示，兩組周期取消率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）；研究組臨床妊娠和著床率高于對照組（P <0.05）?？紤]G-CSF 改善內(nèi)膜血流狀態(tài)，增加內(nèi)膜厚度，從而改善胚胎著床微環(huán)境，利于胚胎種植，與Micha? 等[27]結(jié)果相似。

綜上所述，宮腔灌注G-CSF 能夠增加薄型子宮內(nèi)膜厚度，改善薄型子宮內(nèi)膜患者FET 結(jié)局。