鄭曉東 張娜娜 馮 燕

1.山東省聊城市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌病科，山東聊城 252000；2.山東省聊城市中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)室，山東聊城 252000

糖尿病患者微循環(huán)存在著不同程度的異常改變，隨著病程的延長(zhǎng)及病情的加重，會(huì)引起各種類型及多種程度的微血管病變。與此同時(shí)，腎臟微血管基底膜也會(huì)異常增厚，從而誘發(fā)糖尿病腎病，此時(shí)若未能得到及時(shí)有效的控制與治療，會(huì)加重持續(xù)性蛋白尿等腎功能的損傷，甚至使患者因尿毒癥而死亡[1]。既往臨床工作中多采用西藥作為干預(yù)治療的首選，不過仍有部分患者無法獲得滿意的效果，同時(shí)，長(zhǎng)時(shí)間的用藥可引起較大的毒副作用，增加腎臟負(fù)擔(dān)，部分患者預(yù)后較差。近年來，隨著中醫(yī)藥事業(yè)的不斷發(fā)展及進(jìn)步，越來越多的中醫(yī)方案在治療糖尿病腎病時(shí)獲得了較好的效果，且憑借其較高的安全性，得到了臨床認(rèn)可。為了進(jìn)一步強(qiáng)化治療效果，現(xiàn)代中醫(yī)開始對(duì)五運(yùn)六氣理論展開相關(guān)研究，認(rèn)為體質(zhì)因素意義重大，原因是個(gè)體體質(zhì)不同所感受的外邪及反應(yīng)也各異，因此在臨床治療及轉(zhuǎn)歸過程上也存在著明顯的差別。有報(bào)道曾結(jié)合人出生的陽歷生日將其分為十種基本類型，并結(jié)合出生當(dāng)時(shí)的司天、在泉之氣，對(duì)人體的五臟功能進(jìn)行綜合全面的分析，并認(rèn)為基于該理論制訂治療方案可產(chǎn)生較好的臨床效果[2]。山東省聊城市中醫(yī)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）現(xiàn)將五運(yùn)六氣方藥應(yīng)用于糖尿病腎病患者當(dāng)中進(jìn)行研究，旨在獲得更好的預(yù)后?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年6 月至2020 年6 月我院收治的120 例糖尿病腎病患者，采取隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組各60 例。其中對(duì)照組男34 例，女26 例；年齡45～74 歲，平均（61.24±4.17）歲；病程3 個(gè)月～5 年，平均（3.45±1.47）年。觀察組中男37 例，女23 例；年齡43～72 歲，平均（61.75±4.23）歲；病程4 個(gè)月～6 年，平均（3.49±1.50）年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)符合2020 年亞太腎臟病學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南中關(guān)于糖尿病腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②中醫(yī)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中關(guān)于消渴病腎病（脾腎陽虛型），以不同程度的尿濁，神疲畏寒，腰膝酸冷，肢體浮腫，下肢尤甚，面色晄白，小便清長(zhǎng)或短少，夜尿增多，舌體胖大邊有齒痕、苔白及脈沉等為主要癥狀；③Mogensen 分期為Ⅲ期；④均簽署了關(guān)于本研究的知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因藥物或妊娠導(dǎo)致的血糖暫時(shí)性升高；②合并存在其他能夠引起腎臟功能損傷的疾病；③合并存在其他器官及組織功能障礙；④服藥期間因突發(fā)事件等原因進(jìn)行手術(shù)或者急診治療；⑤對(duì)本研究用藥存在過敏反應(yīng)史；⑥臨床資料缺失。

1.2 研究方法

對(duì)照組給予常規(guī)治療，口服降糖藥物或注射胰島素以控制血糖、加用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑控制血壓，同時(shí)配合他汀類藥物進(jìn)行降脂，并給予低鈉鹽及低蛋白等基礎(chǔ)飲食指導(dǎo)。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用自擬五運(yùn)六氣方藥治療，方藥組成如下：黃芪30 g、黨參15 g、地黃10 g、仙靈脾10 g、黃柏10 g、黃連10 g、山茱萸8 g、川芎8 g、當(dāng)歸8 g、知母8 g、茯苓8 g、桃仁6 g、仙茅6 g、澤瀉6 g、蒲公英6 g、巴戟天6 g、甘草6 g、水蛭粉1 g。根據(jù)患者陽歷生日，從《素問·天元正經(jīng)大論》[5]中查出其胎孕期280 d 的五運(yùn)六氣，即確定其出生時(shí)的歲運(yùn)，結(jié)合六氣的時(shí)間確定患者各自出生時(shí)期的主氣及客氣。獲取中運(yùn)、司天、在泉、主氣及客氣這五個(gè)因素當(dāng)中重復(fù)次數(shù)最多的因素，配合水、火出現(xiàn)的次數(shù)推斷患者個(gè)體體質(zhì)，包括了偏陰、偏陽及中性。另外，根據(jù)出生時(shí)間的主氣、客氣的五行屬性，對(duì)當(dāng)時(shí)客主加臨的結(jié)果進(jìn)行推斷，包括同氣、相生、主勝客以及客勝主。具體藥方加減方法：①太陽寒水在泉者，加用2～4 g 黑附子；②太火或者少金者，合并存在少陽司天或少陰司天者，加3～5 g 生阿膠；③少陽司天火在泉者，加20 g龍眼及歸脾丸半丸；④含有太陰濕土司天或太土或少水者，加5 g 木瓜。每日1 劑，用水煎服。兩組均連續(xù)治療6 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組臨床療效，治療前后中醫(yī)證候積分、腎功能指標(biāo)、炎癥因子水平。

療效評(píng)價(jià)參考《糖尿病腎病防治專家共識(shí)（2014 年版）》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：將患者經(jīng)過治療后臨床癥狀消失，尿白蛋白排泄率指標(biāo)恢復(fù)正?；蛳陆抵怠?0%評(píng)為顯效；臨床癥狀有所減輕，尿白蛋白排泄率下降值＜50%評(píng)為有效；臨床癥狀無改善甚至加重，尿蛋白排泄率不降反而升高評(píng)為無效。總有效=顯效+有效。

中醫(yī)證候積分：對(duì)治療前后采用癥狀積分判斷[7]，包括肢體麻木、肢體疼痛及肢冷，按照輕重程度共分為4 個(gè)等級(jí)，其中無癥狀記為0 分、輕度記為1 分、中度記為2 分、重度記為3 分。

分別于治療前后收集兩組的血液樣本，放入置全自動(dòng)生化儀（濟(jì)南來寶醫(yī)療器械有限公司，博科BK-400）中對(duì)腎功能指標(biāo)檢測(cè)，檢測(cè)值包括了血肌酐（serum creatinine，SCr）及尿素氮，同時(shí)分別在治療前后收集兩組的尿液，使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)對(duì)24 h尿蛋白（24 h urinary protein，24hUP）進(jìn)行測(cè)量。

分別于治療前后抽取兩組的空腹肘部靜脈血5 ml，將收集到的樣本提取血清，使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)對(duì)血清白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）及腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）測(cè)量，同時(shí)使用免疫投射比濁法對(duì)C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）進(jìn)行測(cè)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較

治療后，兩組中醫(yī)證候積分均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，）

2.3 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較

治療后兩組SCr、尿素氮、24hUP 水平均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較（）

表3 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較（）

注：SCr：血肌酐；24hUP：24 h 尿蛋白

2.4 兩組治療前后炎癥因子水平比較

治療后兩組IL-6、TNF-α、CRP 水平均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后炎癥因子水平比較（）

表4 兩組治療前后炎癥因子水平比較（）

注：IL-6：白細(xì)胞介素-6；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；CRP：C 反應(yīng)蛋白

3 討論

我國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)當(dāng)中并無糖尿病腎病之說，但在《太平圣惠方》[8]、《靈樞·五變篇》[9]等傳統(tǒng)書籍當(dāng)中早有記載，例如在《靈樞·五變篇》中指出，“五臟皆柔弱者，善病消癉”。而現(xiàn)代中醫(yī)專家通常結(jié)合該病的癥狀表現(xiàn)將其歸納為“尿濁”“虛勞”“消渴”等范疇，認(rèn)為該病以本虛標(biāo)實(shí)為主，其中“虛”在臟腑當(dāng)中主要源于腎及脾，在該病進(jìn)展當(dāng)中，認(rèn)為其前期以氣陰兩虛為主，而后期則是以陰陽俱虛為主。同時(shí)指出，脾氣虛弱也會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生影響，當(dāng)陰越虛，燥熱則越嚴(yán)重，燥熱越重，則越陰虛[10]。因此，在治療該病時(shí)，本研究采用的基礎(chǔ)治療藥方以活血通絡(luò)、清熱養(yǎng)陰方為主，在該方藥中，包括了具有補(bǔ)氣養(yǎng)血、補(bǔ)脾健胃功效的黃芪、黨參，具有補(bǔ)益精血、壯陽溫腎功效的巴戟天、仙茅及仙靈脾，具有滋陰補(bǔ)腎及益精填髓功效的山茱萸及熟地黃，具有清熱燥濕、利尿消腫功效的黃連、蒲公英、黃芩、黃柏等，同時(shí)還包括具有活血行氣功效的桃仁、川芎，以及具有活血化瘀功效的水蛭粉。諸藥聯(lián)合應(yīng)用發(fā)揮清熱燥濕、補(bǔ)腎活血、益氣養(yǎng)陰，促進(jìn)陰陽調(diào)節(jié)的目的[11-12]。

在近年來，隨著中醫(yī)藥事業(yè)的不斷發(fā)展及進(jìn)步，五運(yùn)六氣理論在諸多疾病的治療領(lǐng)域得到了廣泛的證實(shí)及認(rèn)可。五運(yùn)六氣理論指的是利用天干地支進(jìn)行連續(xù)地推演，進(jìn)一步闡述人與自然變化之間規(guī)律及相關(guān)性的一種理論，本研究以此為指導(dǎo)來選擇性地在基礎(chǔ)方上加減藥材，來獲得更好的治療目的及結(jié)局[14-16]。有研究中指出，“五運(yùn)六氣對(duì)中醫(yī)學(xué)理論的發(fā)展有啟奧升堂之功”，同樣也強(qiáng)調(diào)了五運(yùn)六氣理論的應(yīng)用價(jià)值[17-19]。本研究將該理論應(yīng)用于糖尿病腎病的治療工作當(dāng)中，結(jié)果顯示，實(shí)施了五運(yùn)六氣方藥治療的觀察組與常規(guī)用藥治療的對(duì)照組比較，在臨床癥狀及中醫(yī)證候積分上獲得了更好的效果，腎功能指標(biāo)也得到了進(jìn)一步改善，與既往相關(guān)報(bào)道基本一致，提示五運(yùn)六氣理論的應(yīng)用能夠更好地為該病的治療提供指導(dǎo)作用，充分發(fā)揮了中醫(yī)藥“治未病”的效果[20-23]。另外，因糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展與炎癥介質(zhì)之間具有一定的相關(guān)性，因此，本研究將該病治療前后炎癥因子進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)五運(yùn)六氣方藥治療糖尿病腎病時(shí)，其炎癥因子指標(biāo)得到了進(jìn)一步的改善，也提示此用藥方法不僅能夠?qū)δI功能起更好的保護(hù)作用，同時(shí)還可改善機(jī)體微炎癥反應(yīng)狀態(tài)，優(yōu)勢(shì)性較高[24-25]。

綜上所述，基于五運(yùn)六氣方藥治療糖尿病腎病的臨床效果突出，在緩解相關(guān)癥狀及體征方面具有優(yōu)勢(shì)，同時(shí)可改善腎功能指標(biāo)及炎癥狀態(tài)。在今后的研究中可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量分析，對(duì)該中醫(yī)理論的臨床優(yōu)勢(shì)性進(jìn)行探討。