魏彩霞 易宇玲 王平紅

1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江西南昌 330006；2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部，江西南昌 330006

腦卒中是一種急性腦血管疾病，據(jù)統(tǒng)計，我國每年新發(fā)腦血管病患者約270 萬，腦血管死亡人數(shù)達(dá)每年130 萬，腦卒中已成為臨床病死的主要疾病之一[1-2]。腦卒中治療預(yù)后較差，患者常伴有半身不遂、語言、智力障礙等，需長期進(jìn)行照護(hù)。但大部分患者及家屬因缺乏康復(fù)鍛煉、護(hù)理知識，導(dǎo)致患者轉(zhuǎn)出ICU 后不能獲得專業(yè)的康復(fù)護(hù)理，恢復(fù)效果差[3]。過渡性護(hù)理（transitional care model，TCM）是為確?；颊咴诓煌t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或單元診療轉(zhuǎn)運中，仍可獲得持續(xù)有效的治療或康復(fù)，而采取一系列措施[4]。本研究探討TCM模式在腦卒中患者從ICU轉(zhuǎn)入普通病房中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月—2020年9月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院從ICU轉(zhuǎn)入普通病房的腦卒中患者200 例及家屬200 例，按照入組先后順序編號，偶數(shù)組為試驗組（100 例），奇數(shù)組為對照組（100 例）。對照組中，男57 例，女43例；年齡46～83 歲，平均（57.93±6.12）歲；入住ICU 時間3～10 d，平均（5.76±1.45）d；文化程度：初中及以下21例，高中或中專46 例，大專及以上33 例。試驗組中，男55 例，女45 例；年齡47～81 歲，平均（58.20±6.37）歲；入住ICU 時間3～9 d，平均（5.88±1.26）d；文化程度：初中及以下23 例，高中或中專45例，大專及以上32例。對照組家屬中，男33 例，女67 例；年齡26～57 歲，平均（41.36±5.27）歲；與患者關(guān)系：配偶41 例，子女45例；兄弟姐妹14 例；文化程度：初中及以下25 例，高中或中專37 例，大專及以上38 例。觀察組家屬中，男35例，女65 例；年齡24～58 歲，平均（40.96±5.52）歲；與患者關(guān)系：配偶44 例，子女40 例，兄弟姐妹16 例；文化程度：初中及以下28 例，高中或中專34 例，大專及以上38 例。兩組患者和家屬的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合《中國腦血管疾病分類2015》[5]中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；均由ICU 轉(zhuǎn)入；患者或家屬意識清晰，能正常閱讀、溝通；②家屬：每位患者選擇1 例家屬為主要照顧者，為配偶或直系親屬；有獨立閱讀、基本溝通能力；承擔(dān)患者醫(yī)療責(zé)任人；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者既往有其他嚴(yán)重疾??；合并嚴(yán)重并發(fā)癥、器官損害、惡性腫瘤等；精神、意識障礙或精神疾病基礎(chǔ)病史者；②家屬：既往有精神病史；認(rèn)知障礙；不配合研究者。

1.3 方法

對照組實施常規(guī)護(hù)理，ICU 護(hù)士與普通病房護(hù)士完成交接后，普通病房護(hù)士全程負(fù)責(zé)患者護(hù)理工作。試驗組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采取TCM 模式，具體如下。①成立TCM 團隊：團隊成員包括ICU 護(hù)士長1名、護(hù)士2 名，普通病房?？谱o(hù)士2 名，質(zhì)控小組成員2名，護(hù)士長統(tǒng)籌護(hù)理工作，質(zhì)控護(hù)士指導(dǎo)參與，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)臨床實施、資料統(tǒng)計及收集，另邀請1 名主治醫(yī)生為醫(yī)療顧問。②成員培訓(xùn)：在護(hù)士長組織下開展TCM 模式培訓(xùn)、考核工作，ICU 護(hù)士重點培訓(xùn)ICU 患者轉(zhuǎn)運技能、溝通技巧、突然事件處理流程等，普通病房護(hù)士重點培訓(xùn)如何接受ICU 轉(zhuǎn)出患者、呼吸道護(hù)理、液體管理、吸氧護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防等。③TCM 實施：a.轉(zhuǎn)出ICU 前評估。內(nèi)容包括患者意識、體溫、脈搏、血壓、導(dǎo)管放置、引流液、皮膚狀態(tài)、心理狀態(tài)、睡眠質(zhì)量等，團隊成員根據(jù)院內(nèi)現(xiàn)有條件共同商討TCM 措施，并與患者及陪護(hù)家屬共同商議并簽訂具體護(hù)理計劃。b.轉(zhuǎn)運交接。ICU 患者轉(zhuǎn)入普通病房后，ICU 護(hù)士將患者評估結(jié)果交給普通病房護(hù)士，告知患者疾病及康復(fù)進(jìn)展情況，ICU 護(hù)士在患者轉(zhuǎn)出后的第

1、2、3 天進(jìn)行床邊回訪，之后采用電話回訪，回訪內(nèi)容包括：評估、分析患者病情及恢復(fù)情況，填寫回訪記錄單，調(diào)查患者滿意度，形成科學(xué)反饋意見。c.普通病房TCM 護(hù)理?；A(chǔ)護(hù)理。教會陪護(hù)人員用弱堿性清潔劑清潔皮膚，妥善固定各導(dǎo)管，觀察并記錄引流液性狀及量，觀察排泄情況，預(yù)防便秘及失禁性皮炎；用藥指導(dǎo)。告知患者及陪護(hù)人員口服用藥劑量、時間等，以及藥物治療效果和副作用；體位護(hù)理。選取正確患側(cè)臥位，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡，協(xié)助患者正確擺放良肢位，針對偏癱患者2 h 翻身1 次；康復(fù)鍛煉。動態(tài)評估患者病情，早期進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，根據(jù)患者肌力評級與主治醫(yī)生及康復(fù)鍛煉師制定針對性康復(fù)計劃，讓陪護(hù)人員參與進(jìn)來，指導(dǎo)患者自主活動，盡早回歸生活；健康宣教。根據(jù)患者及陪護(hù)人員知識水平講解腦卒中相關(guān)知識，包括腦卒中發(fā)生、發(fā)展過程，誘發(fā)疾病的高危因素，康復(fù)治療效果等，告知安全注意事項，建立住院安全意識，并隨時通過多途徑完善健康指導(dǎo)內(nèi)容；飲食指導(dǎo)。根據(jù)患者基礎(chǔ)能耗、膳食金字塔，告知患者及陪護(hù)人員不同烹飪方式帶來的不同營養(yǎng)攝入，幫助其制定詳細(xì)飲食計劃；心理護(hù)理。評估患者心理狀況，針對不良心理給予指導(dǎo)，使患者保持樂觀心態(tài)?；颊邚腎CU 病房轉(zhuǎn)至普通病房后7 d 為過渡期。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①自護(hù)能力：分別于干預(yù)前及干預(yù)后（7 d）應(yīng)用自護(hù)能力量表（self-care ability scale ，ESCA）[6]評估患者自護(hù)能力，包括自我概念、自我責(zé)任感、自護(hù)技能、健康知識4 個維度，共43 項內(nèi)容，采用1～4 分計分法，評分越高，自護(hù)能力越強。②家屬對患者臥床的管理效果：自制調(diào)差問卷，其Cronbach′s α 系數(shù)為0.847，重測效度為0.855，包括家屬對患者皮膚管理、安全管理、康復(fù)鍛煉、飲食制定等內(nèi)容，總分100 分，根據(jù)得分評定為優(yōu)（≥85 分）、良（65～84 分）、差（＜65 分），優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%，問卷發(fā)放100 分，回收有效問卷100 分，回收率100%。③護(hù)理滿意度：護(hù)理結(jié)束后，采用自制護(hù)理滿意度問卷，其Cronbach′s α 系數(shù)為0.851，重測效度為0.860，由患者及家屬共同填寫，分為非常滿意、滿意及不滿意?？倽M意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。問卷發(fā)放100 分，回收有效問卷100 分，回收率100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后自護(hù)能力的比較

兩組干預(yù)前的ESCA 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)后的ESCA 評分高于干預(yù)前，且試驗組干預(yù)后的ESCA 評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組干預(yù)前后ESCA 評分的比較（分，±s）

組別干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值對照組（n=100）試驗組（n=100）t 值P 值47.65±4.34 47.28±4.52 0.591 0.556 55.48±5.15 72.87±6.33 21.310 0.000 11.626 32.900 0.000 0.000

2.2 兩組家屬對患者臥床的管理效果的比較

試驗組家屬對患者臥床的管理效果優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組家屬對患者臥床管理效果的比較[n（%）]

2.3 兩組護(hù)理總滿意度的比較

試驗組的護(hù)理總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組護(hù)理總滿意度的比較[n（%）]

3 討論

由于現(xiàn)階段醫(yī)療資源緊張，加之重大手術(shù)和急診患者對ICU 需求量增加，導(dǎo)致部分不具備自護(hù)能力的ICU 患者被提前轉(zhuǎn)出[7-8]。由于腦卒中恢復(fù)效果較差，患者從ICU轉(zhuǎn)入普通病房后，仍需高質(zhì)量的護(hù)理措施，以鞏固ICU 搶救效果[9]。但在臨床實踐中，ICU 患者轉(zhuǎn)入普通病房后僅予以常規(guī)護(hù)理，致使患者病情波動，影響恢復(fù)效果。尋找一種合理、有效的護(hù)理方法在腦卒中患者從ICU轉(zhuǎn)入普通病房護(hù)理十分必要。

TCM 由高級實踐護(hù)士領(lǐng)導(dǎo)、責(zé)任護(hù)士及主治醫(yī)生協(xié)作、患者及照護(hù)者參與討論，提出針對患者自我管理工作的護(hù)理模式[10]。本研究結(jié)果顯示，試驗組干預(yù)后的ESCA 評分、家屬對患者臥床的管理效果優(yōu)良率及護(hù)理滿意度高于對照組（P＜0.05），提示TCM 模式應(yīng)用于腦卒中患者從ICU轉(zhuǎn)入普通病房，有助于提升患者自護(hù)能力，改善家屬對患者臥床的管理效果，提高護(hù)理滿意度。本研究利用TCM 模式護(hù)理團隊，通過統(tǒng)籌培訓(xùn)，綜合主治醫(yī)生的醫(yī)療指導(dǎo)，利用TCM 團隊、醫(yī)生、患者及家屬共同制定護(hù)理計劃綜合管理方式，讓患者、患者家屬參與整個護(hù)理措施實施、評價過程，對患者及家屬針對疾病康復(fù)、護(hù)理能力起到積極效果。針對腦卒中ICU 患者特殊性，TCM 模式為轉(zhuǎn)入普通病房患者提供定期隨訪、健康教育服務(wù)，提高家屬照護(hù)能力，通過用藥指導(dǎo)提高患者用藥依從性[11]；皮膚清潔、導(dǎo)管護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理預(yù)防感染、便秘等并發(fā)癥；體位管理促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡，并通過體位變換促進(jìn)呼吸功能改善，促進(jìn)呼吸道分泌物排出[12-13]；康復(fù)鍛煉增強患者機體抵抗力，促進(jìn)疾病康復(fù)；飲食指導(dǎo)提高改善機體營養(yǎng)狀態(tài)；心理護(hù)理消除或緩解患者不良情緒等，上述TCM 措施由護(hù)士、患者及陪護(hù)家屬共同參與、實施，對提高患者及家屬對疾病健康知識掌握度，提升患者自護(hù)能力及家屬對患者臥床的管理能力，保障患者出院后對疾病及后續(xù)康復(fù)訓(xùn)練的正確管理有積極意義[14-15]。TCM 模式主要側(cè)重護(hù)理范圍延伸及管理系統(tǒng)的完善，確?；颊邚腎CU轉(zhuǎn)入普通病房過程中護(hù)理的連續(xù)有效性，為患者提供持續(xù)、專業(yè)、系統(tǒng)的高質(zhì)量護(hù)理服務(wù)，預(yù)防和避免不良事件的發(fā)生，改善預(yù)后。本研究前期已進(jìn)行部分預(yù)實驗，發(fā)現(xiàn)TCM 團隊提供全面的出院計劃和家庭隨訪，能促使患者及家屬更系統(tǒng)的參與到護(hù)理活動中，降低患者及家屬對醫(yī)院護(hù)理依賴性，使患者更好回歸家庭生活。

綜上所述，TCM 模式應(yīng)用于腦卒中患者從ICU轉(zhuǎn)入普通病房，對提高患者自護(hù)能力、改善家屬對患者臥床的管理效果及提高護(hù)理滿意度均有積極意義，值得臨床推廣應(yīng)用。