劉成鋒 袁蛟連 陳 卿▲ 程 娟 卿 利 盧楚虹 龔倩文 郭艷芳

1.深圳市寶安區(qū)慢性病防治院精神衛(wèi)生科，廣東深圳 518126；2.深圳市龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院六約社區(qū)健康服務(wù)中心西醫(yī)全科，廣東深圳 518173

嚴(yán)重精神障礙指精神疾病癥狀嚴(yán)重，導(dǎo)致患者社會(huì)適應(yīng)等功能損害、對(duì)自身健康狀況或者客觀現(xiàn)實(shí)不能完整認(rèn)識(shí)，或者不能處理自身事務(wù)的精神障礙[1]。由于患者常自知力缺失，時(shí)有肇事、肇禍等極端事件發(fā)生[2-3]。目前將精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙和評(píng)估為嚴(yán)重的其他類精神障礙患者納入社區(qū)服務(wù)[1]。最新調(diào)查顯示，我國嚴(yán)重精神障礙約有1050 萬患者[4]，深圳市某區(qū)登記患者為7835 例，貧困患者占25.05%[5]?；颊呒凹覍傥幕潭取?duì)疾病認(rèn)知，疾病類型，病情，醫(yī)療資源等可能影響患者服藥依從性[6-8]，貧困患者常因經(jīng)濟(jì)原因中斷治療[6-7]，中斷藥物治療的精神分裂癥患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是持續(xù)藥物治療患者的5 倍[9]。實(shí)施服藥補(bǔ)貼可直接減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，促進(jìn)患者規(guī)律就診、服藥，減少病情波動(dòng)[10-13]。深圳市某區(qū)自2016年開始實(shí)施患者服藥補(bǔ)貼，了解患者就診規(guī)律性和藥品負(fù)擔(dān)水平，對(duì)于政策調(diào)整具有參考意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整理收集深圳市某區(qū)7 家醫(yī)院2016年1月1日—2020年12月31日醫(yī)院信息管理系統(tǒng)記錄的患者服藥補(bǔ)貼數(shù)據(jù)，包括申請(qǐng)人個(gè)人情況和就診取藥情況（含政策類型、服藥補(bǔ)貼編號(hào)、就診時(shí)間、診斷、免費(fèi)金額、自費(fèi)金額、藥品劑量、劑型及價(jià)格）。2016年1月1日—2020年12月31日累計(jì)向4118 例患者提供83 446 次補(bǔ)貼；經(jīng)核實(shí)剔除112 例患者1857 次，其中非嚴(yán)重患者34 例562 次，臨時(shí)救助患者52 例1177次，未申請(qǐng)患者26 例112 次，掛號(hào)咨詢未取藥6 次。納入分析4006 例81 589 次補(bǔ)貼數(shù)據(jù)。本研究通過了某區(qū)精神衛(wèi)生中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查，患者在納入社區(qū)管理和申請(qǐng)服藥補(bǔ)貼政策時(shí)均簽署了知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師根據(jù)《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類第十次修訂本（第三卷）》（ICD10）[14]進(jìn)行診斷，患者診斷符合《國家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于印發(fā)嚴(yán)重精神障礙發(fā)病報(bào)告管理辦法的通知》[15]且已報(bào)告納管；②具有深圳戶籍或符合常住人口標(biāo)準(zhǔn)；③向深圳市某區(qū)精神衛(wèi)生中心申請(qǐng)戶籍或者非戶籍患者服藥補(bǔ)貼。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①登記后經(jīng)復(fù)核診斷被排除嚴(yán)重精神障礙的患者；②臨時(shí)救助或未申請(qǐng)的患者。

1.2 指標(biāo)定義

戶籍指具有深圳市戶籍；非戶籍指有固定居所且連續(xù)居住半年以上符合常住人口標(biāo)準(zhǔn)。區(qū)精神衛(wèi)生中心負(fù)責(zé)服藥補(bǔ)貼審核。戶籍服藥補(bǔ)貼由殘聯(lián)經(jīng)費(fèi)支付，2016—2018年補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)為300 元/（月·人），2019—2020年補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)為450 元/（月·人）；非戶籍補(bǔ)貼由區(qū)財(cái)政專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支付，2016—2020年補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)為300元/（月·人）。2018年9月30日前服藥補(bǔ)貼由區(qū)精神衛(wèi)生中心開展，之后由某區(qū)6 家醫(yī)院精神科負(fù)責(zé)?！? 自費(fèi)”率=年補(bǔ)貼患者取藥“0 自費(fèi)”例數(shù)/年取藥≥1 次患者例數(shù)×100%；次均補(bǔ)貼金額=患者年補(bǔ)貼金額/年補(bǔ)貼次數(shù)；次均自費(fèi)金額=患者年自費(fèi)金額/年補(bǔ)貼次數(shù)；次均總費(fèi)用=患者年門診取藥總費(fèi)用/年取藥次數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用EXCEL 2010 和SPSS 26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計(jì)分析，構(gòu)成比或率比分析采用χ2檢驗(yàn)，變化趨勢(shì)采用線性趨勢(shì)χ2檢驗(yàn)；非正態(tài)定量資料用中位數(shù)和四分位間距[M（Q）]描述，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)或Kruskal-WallisH檢驗(yàn)進(jìn)行分析；兩定量資料的關(guān)系采用Spearman相關(guān)和線性回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 服藥補(bǔ)貼基本情況

2016—2020年某區(qū)參與服藥補(bǔ)貼的患者共4006例，戶籍患者601 例（15.00%），非戶籍患者3405例（85.00%）。患者年齡5～92 歲，＞17～59 歲3547 例（88.54%）；男1886 例（47.08%），女2120 例（52.92%）；疾病方面主要為精神分裂癥2710 例（67.65%），雙相情感障礙826 例（20.62%）。戶籍和非戶籍患者的年齡和疾病構(gòu)成比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；戶籍和非戶籍患者的性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 2016—2020年服藥補(bǔ)貼患者基本特征分析[n（%）]

2.2 服藥補(bǔ)貼患者門診取藥次數(shù)

2016—2020年，戶籍患者取藥次數(shù)中位水平為24.00（41.00）次/人，非戶籍患者取藥次數(shù)中位水平為15.00（25.00）次/人，戶籍與非戶籍服藥補(bǔ)貼患者取藥次數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=15.09，P＜0.01）。除2019年外，其他歷年戶籍與非戶籍服藥補(bǔ)貼患者取藥次數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表2）。

表2 2016—2020年服藥補(bǔ)貼患者門診取藥次數(shù)分析[次/（人·年），M（Q）]

2.3 服藥補(bǔ)貼患者門診藥費(fèi)水平及變化

2016—2020年，免費(fèi)服藥補(bǔ)貼患者藥費(fèi)分別為151.56 萬元、342.16 萬元、430.28 萬元、423.48 萬元和398.50 萬元，累計(jì)1745.98 萬元；患者自費(fèi)藥費(fèi)分別為70.13 萬元、81.30 萬元、75.61 萬元、76.00 萬元和51.05 萬元，累計(jì)354.09 萬元。將時(shí)間與患者費(fèi)用進(jìn)行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，除戶籍患者次均自費(fèi)金額外，其余費(fèi)用指標(biāo)均與時(shí)間呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）?；颊叻幯a(bǔ)貼相關(guān)費(fèi)用詳見表3。

表3 2016—2020年服藥補(bǔ)貼患者門診藥費(fèi)及變化趨勢(shì)[元/次，M（Q）]

2.4 服藥補(bǔ)貼常用藥物價(jià)格與“0 自費(fèi)”分析

2016—2020年均使用的丙戊酸鈉等34 種抗精神疾病藥物單價(jià)之和由84.67 元下降到55.53 元，降幅34.42%，藥物價(jià)格與年份呈負(fù)相關(guān)（r=-0.92，P＜0.05）。2016—2020年，戶籍、非戶籍患者服藥補(bǔ)貼“0自費(fèi)” 率均呈上升趨勢(shì)（戶籍：趨勢(shì)χ2=40.25，P＜0.01；非戶籍：趨勢(shì)χ2=69.09，P＜0.01）；同年度戶籍和非戶籍患者服藥補(bǔ)貼“0 自費(fèi)”率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。藥品價(jià)格、政策水平與戶籍、非戶籍患者“0 自費(fèi)”率的直線回歸分析發(fā)現(xiàn)，藥品價(jià)格與戶籍、非戶籍患者“0 自費(fèi)”率方程分別為Y戶籍=-0.006X+109.020（R2=0.93），Y非戶籍=-0.004X+90.221（R2=0.89）。

表4 2016—2020年服藥補(bǔ)貼常用藥物價(jià)格及患者“0 自費(fèi)”情況分析[n（%）]

3 討論

本研究地區(qū)患者構(gòu)成以精神分裂癥和雙相情感障礙為主，青壯年居多，和既往報(bào)道[5，13，16]一致，與內(nèi)地城市差異較大[6，10]。非戶籍服藥補(bǔ)貼患者占85.00%，可能與本研究地區(qū)非戶籍患者占比高（68.93%）[5，12]，且患者因經(jīng)濟(jì)原因更傾向于獲取補(bǔ)貼有關(guān)[17-18]。深圳市某區(qū)服藥補(bǔ)貼的救助形式為每月給予患者減免額度，患者或家屬每月前往門診取藥時(shí)減免藥費(fèi)。近兩年患者就診次數(shù)減少，戶籍患者整體較非戶籍患者規(guī)律。可能原因有：戶籍患者較非戶籍患者穩(wěn)定，發(fā)藥地點(diǎn)變更后信息告知不及時(shí)，2020年新冠肺炎疫情導(dǎo)致醫(yī)院門診暫時(shí)停診。

服藥補(bǔ)貼患者藥品費(fèi)用分補(bǔ)貼和自費(fèi)，年負(fù)擔(dān)高峰在2018年和2017年。隨著常用抗精神疾病藥物價(jià)格下降，患者次均總費(fèi)用下降、“0 自費(fèi)”率上升。而藥物價(jià)格可能受深圳市的藥品采購政策影響。2016年深圳市公立醫(yī)院藥品集團(tuán)采購改革，集合多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成大批量訂單降低采購成本，改革后藥品整體降幅21.99%[19]；2018年深圳率先試點(diǎn)國家組織藥品集中采購，利培酮、鹽酸帕羅西汀、奧氮平和草酸艾司西酞普蘭納入采購目錄，2019年3月28日起中選藥品正式進(jìn)入公立醫(yī)院，患者用藥負(fù)擔(dān)進(jìn)一步減輕[20]；同批試點(diǎn)地區(qū)精神?？漆t(yī)院門診奧氮平片降價(jià)幅度達(dá)到55.1%[21]。

本研究地區(qū)仍有約30%的服藥補(bǔ)貼患者需要自費(fèi)，隨著更多常用抗精神疾病藥物納入集中采購目錄，患者藥品負(fù)擔(dān)有望進(jìn)一步降低。2016年起，深圳市精神精神分裂癥等六類嚴(yán)重精神障礙納入門診大病醫(yī)保[22]，截自2020年，本研究地區(qū)申請(qǐng)服藥補(bǔ)貼的患者中27.51%（1030/3744）有醫(yī)療保險(xiǎn)，推動(dòng)研究地精神科門診納入門診大病醫(yī)保，有望進(jìn)一步降低患者自費(fèi)負(fù)擔(dān)。

本研究具有局限性：首先，報(bào)表無法統(tǒng)計(jì)患者非服藥補(bǔ)貼就診資料；其次，戶籍和非戶籍服藥補(bǔ)貼患者年均取藥人數(shù)占總參與數(shù)的64.00%和54.70%，可能存在一致性問題；最后，回歸分析中未排除疾病診斷、病情、年齡、性別等潛在因素對(duì)“0 自費(fèi)”率的影響，這需要在將來的研究中進(jìn)行分析。