肖澤田

江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院麻醉科，江西萍鄉(xiāng) 337000

近年來，內(nèi)鏡微創(chuàng)診療技術(shù)在消化道腫瘤疾病的治療中應(yīng)用逐漸廣泛[1]。經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）是較為新穎的內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)之一[2]，能在內(nèi)鏡下完整的剝離切除黏膜下的癌變組織，對于腸道黏膜淺表性癌變和癌前病變具有顯著的治療效果[3-4]。腸道ESD 術(shù)麻醉目前多采用傳統(tǒng)藥物丙泊酚聯(lián)合少許阿片類藥物如舒芬太尼、瑞芬太尼進(jìn)行靜脈麻醉。但丙泊酚無明顯鎮(zhèn)痛作用，且術(shù)中呼吸抑制、低氧血癥、低血壓等麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險較高[5]。右美托咪定屬于高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，具有良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，是近年用于無痛內(nèi)鏡的新型藥物[6]。本研究對右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼在無痛腸道ESD 術(shù)中的應(yīng)用效果進(jìn)行了探討分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年12月萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院60 例擇期行ESD 術(shù)的患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組兩組，每組各30例。對照組中，男14 例，女16 例；年齡25～88 歲，平均（58.5±10.6）歲；體重指數(shù)19.8～25.6 kg/m2，平均（22.3±2.0）kg/m2。觀察組中，男13 例，女17 例，年齡25～77歲，平均（59.9±10.9）歲，體重指數(shù)20.1～25.9 kg/m2，平均（22.7±2.3）kg/m2。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床檢查，需行ESD 術(shù)治療，擇期手術(shù)；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American society of anesthesiologist，ASA）分級均在Ⅰ～Ⅱ級[7]；③自愿參與；④精神正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝腎心肺疾病處于活動期者；②處于急性消化道出血活動期者；③凝血功能障礙；④藥物過敏者；⑤嚴(yán)重肥胖者；⑥嚴(yán)重高血壓未有效控制者。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備，并在術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h。體位均取左側(cè)臥位，術(shù)前0.5 h 靜脈注射東莨菪堿10 mg（遼寧衛(wèi)星制藥廠，生產(chǎn)批號20190702）減少腸蠕動。入室后開放上肢外周靜脈通路，并給予經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧（3 L/min），連接心電監(jiān)護(hù)設(shè)備（GE 公司，DASH4000 型監(jiān)護(hù)儀），連續(xù)監(jiān)測呼吸（respiratory，RR）、心率（heart rate，HR）、血壓（blood pressure，BP）、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）等生命體征。

1.2.1 對照組麻醉方法 對照組采用傳統(tǒng)的丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼靜脈麻醉。先以靜脈注射舒芬太尼0.2 μg/kg（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號20190105）聯(lián)合丙泊酚1.5 mg/kg（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號20190109）誘導(dǎo)麻醉，同時采用微量泵持續(xù)泵注丙泊酚0.3 mg/（kg·min）進(jìn)行維持麻醉?；颊呷胨螅趦?nèi)鏡下進(jìn)行ESD 手術(shù)操作，術(shù)中根據(jù)患者有無體動反應(yīng)，調(diào)整丙泊酚的輸注速度或適量追加丙泊酚或舒芬太尼0.1 μg/（kg·次）。手術(shù)結(jié)束時停止藥物泵注。

1.2.2 觀察組麻醉方法 觀察組采用右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼靜脈麻醉。先在1 min 內(nèi)靜脈注射舒芬太尼0.2 μg/kg，接著右美托咪定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號20190101）經(jīng)生理鹽水稀釋后注射泵靜脈注射，劑量0.5 μg/kg，注射時間為10 min，接著以1 μg/（kg·h）速度繼續(xù)泵入，患者入睡后，在內(nèi)鏡下進(jìn)行ESD 手術(shù)操作。術(shù)中根據(jù)患者有無體動反應(yīng)，調(diào)整右美托咪定的輸注速度或追加舒芬太尼0.1 μg/（kg·次）。手術(shù)結(jié)束時停止藥物泵注。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

監(jiān)測兩組患者麻醉誘導(dǎo)前（T0）、給藥后2 min（T1）、給藥后5 min（T2）、給藥后10 min（T3）、給藥后30 min（T4）、手術(shù)結(jié)束時（T5）的RR、HR、平均動脈壓（mean artery pressure，MAP）、SpO2等指標(biāo)變化情況。記錄手術(shù)時間、麻醉誘導(dǎo)時間及術(shù)后蘇醒時間，觀察手術(shù)操作過程中的不良反應(yīng)發(fā)生情況和患者的鎮(zhèn)痛效果。

鎮(zhèn)痛效果及配合程度分為4 級[7]。Ⅰ級：安靜，無痛苦；Ⅱ級：僅在某些步驟有輕度疼痛感，輕微體動；Ⅲ級：中度痛苦表情，稍有體動；Ⅳ級：疼痛難忍，呻吟，明顯體動。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的血流動力學(xué)的比較

兩組在T1～T5時的RR、HR、MAP 均低于本組T0時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組在T1～T5時的SpO2與T0時比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組T1～T4時的MAP 高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組T5時的MAP 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組T1～T5時的RR、HR、SpO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1～4）。

表1 兩組患者RR 的比較（次/min，±s）

表1 兩組患者RR 的比較（次/min，±s）

與本組T0 比較，aP＜0.05

組別例數(shù)T0T1T2T3T4T5對照組觀察組t 值P 值30 30 17.1±2.7 17.8±2.5 1.042＞0.05 15.3±2.1a 14.8±2.3a 0.879＞0.05 15.5±2.7a 14.7±2.6a 1.169＞0.05 15.1±2.3a 13.8±2.5a 2.935＞0.05 15.4±2.2a 12.9±2.2a 1.441＞0.05 15.3±2.9a 14.9±2.8a 0.543＞0.05

表2 兩組患者HR 的比較（次/min，±s）

表2 兩組患者HR 的比較（次/min，±s）

與本組T0 比較，aP＜0.05

組別 例數(shù)T0T1T2T3T4T5對照組觀察組t 值P 值30 30 74.3±10.6 74.5±10.5 0.215＞0.05 66.1±9.8a 66.9±9.6a 0.396＞0.05 64.5±9.1a 65.8±8.8a 0.411＞0.05 62.3±8.5a 64.5±8.6a 0.748＞0.05 67.2±9.5a 69.9±10.0a 0.833＞0.05 62.4±10.4a 63.5±10.2a 0.920＞0.05

表3 兩組患者M(jìn)AP 的比較（mmHg，±s）

表3 兩組患者M(jìn)AP 的比較（mmHg，±s）

與本組T0 比較，aP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa

組別例數(shù)T0T1T2T3T4T5對照組觀察組t 值P 值30 30 98.2±8.7 98.9±8.5 0.405＞0.05 78.3±10.6a 90.9±8.3a 5.085＜0.05 78.3±7.7a 85.5±7.2a 3.741＜0.05 78.4±7.3a 84.8±7.6a 3.326＜0.05 80.3±9.7 85.5±9.3 2.119＜0.05 86.3±9.2 85.3±9.7 0.410＞0.05

表4 兩組患者SpO2 的比較（%，±s）

表4 兩組患者SpO2 的比較（%，±s）

組別例數(shù)T0T1T2T3T4T5對照組觀察組t 值P 值30 30 99.2±7.6 99.1±7.7 0.051＞0.05 96.6±7.1 98.3±7.3 0914＞0.05 95.3±7.6 97.5±7.5 1.129＞0.05 95.7±7.6 97.0±7.5 0.667＞0.05 95.7±7.6 98.5±7.4 1.446＞0.05 95.8±7.8 98.9±7.5 1.569＞0.05

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)和患者鎮(zhèn)痛效果的比較

兩組的手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組麻醉誘導(dǎo)時間長于對照組，觀察組的蘇醒時間短于對照組，觀察組的鎮(zhèn)痛效果等級優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表5）。

表5 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)和患者鎮(zhèn)痛效果的比較（±s）

表5 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)和患者鎮(zhèn)痛效果的比較（±s）

組別例數(shù)手術(shù)時間（min）麻醉誘導(dǎo)時間（s）蘇醒時間（min）鎮(zhèn)痛效果等級[n（%）]Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級對照組觀察組t/Z 值P 值30 30 45.3±5.6 43.7±5.4 1.069＞0.05 17.5±5.1 66.6±5.2 8.347＜0.05 13.4±1.6 3.1±1.5 7.396＜0.05 20（66.7）25（83.3）8（26.7）5（16.7）1（3.3）0 1（3.3）0 4.672＜0.05

2.3 兩組患者不良反應(yīng)情況的比較

觀察組患者低血壓、呼吸抑制及體動反應(yīng)的發(fā)生率以及不良反應(yīng)總發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表6）。

表6 兩組患者不良反應(yīng)情況的比較[n（%）]

3 討論

腸道ESD 術(shù)的耗時較長，器械繁多，技術(shù)難度高，故對于麻醉效果的要求也比較高。丙泊酚是目前腸道ESD 術(shù)常用的麻醉藥物[8]。但是丙泊酚麻醉對血流動力學(xué)影響較大，存在明顯的呼吸抑制作用，加上丙泊酚本身并不具備鎮(zhèn)痛效果，因此多與阿片類鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)用，以減輕清醒后疼痛不適[9-10]。舒芬太尼是常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥，起效快、藥效強(qiáng)，但是其同時也是特異性的阿片受體激動劑，與丙泊酚聯(lián)用會加強(qiáng)其呼吸抑制作用，影響麻醉安全性[11-12]。右美托咪定能通過選擇性的結(jié)合α2特異性受體，抑制神經(jīng)元信號的傳遞，抗中樞系統(tǒng)的交感神經(jīng)，從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用。右美托咪定對α2特異性受體的親和力極佳，選擇性強(qiáng)，鎮(zhèn)靜效果更顯著。有臨床試驗(yàn)[13]顯示，右美托咪定鎮(zhèn)靜的作用與內(nèi)源性睡眠通路有關(guān)，其作用機(jī)制類似于自然睡眠，患者更容易被喚醒，蘇醒時間短。右美托咪定還有一定的鎮(zhèn)痛作用，與舒芬太尼聯(lián)用，能增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，減少患者術(shù)中因?yàn)樘弁闯霈F(xiàn)體動反應(yīng)。研究還發(fā)現(xiàn)它的呼吸抑制的作用很弱，對于患者的呼吸狀態(tài)影響較小[14]。此外右美托咪定的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)，能從一定程度上可減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的用量，從而有助于維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，減少低血壓的發(fā)生率。本研究中，兩組在T1～T3時的RR、HR、MAP 均低于本組T0時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而觀察組T1～T3時的MAP 高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組麻醉誘導(dǎo)時間長于對照組，但蘇醒時間短于對照組，患者鎮(zhèn)痛效果等級也高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。且觀察組低血壓、呼吸抑制及體動反應(yīng)的發(fā)生率以及不良反應(yīng)總發(fā)生率均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果驗(yàn)證了余鎮(zhèn)佳等[15]的研究結(jié)果，顯示在無痛腸道ESD 術(shù)中，應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼，對于血流動力學(xué)影響較小，且鎮(zhèn)痛效果好，患者蘇醒快，麻醉不良反應(yīng)少。

綜上，在無痛腸道ESD 術(shù)中，應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼，有更好的鎮(zhèn)痛效果，對血流動力學(xué)影響較小，且蘇醒快，不良反應(yīng)少，應(yīng)用效果良好。