林 彬

福州眼科醫(yī)院眼表科，福建福州 350000

青光眼是目前世界上最難治愈的致盲性的常見眼科疾病之一，其中以原發(fā)性開角型青光眼最為常見。有研究資料顯示，原發(fā)性開角型青光眼占全世界青光眼病例的70%[1]。目前，青光眼被認為是不可逆的。在我國，縱觀原發(fā)性開角型青光眼治療方法，手術(shù)仍然是最重要的治療手段。自1960年Molteno 首先介紹的眼內(nèi)引流閥問世以來[2]，隨著技術(shù)的不斷更新，現(xiàn)已成為青光眼引流物的主要代表之一[3]。Ex-PRESS微型引流釘置入術(shù)是最常見的新型房水引流物植入術(shù)，有研究顯示該技術(shù)能夠有效地控制眼壓，且副作用較小[4]。研究顯示，Ex-PRESS 引流器植入術(shù)在治療青光眼方面的手術(shù)成功率為77%～90%[5-6]，Ahmed 引流閥植入術(shù)在治療難治性青光眼方面的手術(shù)成功率為4.03%～83.6%[7]。本研究結(jié)合實際，將Ex-PRESS 青光眼引流釘植入術(shù)、Ahmed 青光眼閥植入術(shù)應(yīng)用到原發(fā)性開角型青光眼患者治療中，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2020年1月福州眼科醫(yī)院收治的40 例（患眼60 例）原發(fā)性開角型青光眼患者作為研究對象。納入標準：①年齡＞18 周歲；②臨床診斷為原發(fā)性開角型青光眼；③術(shù)前眼壓用藥控制在25 mmHg 以下。排除標準：①手術(shù)配合差，可能影響術(shù)后效果及術(shù)后復查者；②同時聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)者；③術(shù)后發(fā)生低眼壓（術(shù)后眼壓≥8 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）、淺前房等并發(fā)癥的患者；④術(shù)后眼壓控制不良加用降眼壓藥物甚至需要二次手術(shù)者；⑤葡萄膜炎等炎癥病史；⑥急性發(fā)作病史；⑦需要長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等可能影響眼部的藥物的全身系統(tǒng)疾?。虎嗉韧醒鄄渴中g(shù)史；⑨術(shù)前有糖尿病性視網(wǎng)膜病變、年齡相關(guān)性黃斑變性、黃斑裂孔等視網(wǎng)膜病變。根據(jù)手術(shù)方式的不同將入選患者分為接受小梁切除術(shù)的對照組（18 例，患眼26 只）和接受青光眼引流器植入手術(shù)的研究組（22 例，患眼34 只）。對照組中，男11 例，女7 例；年齡29～62 歲，平均（43.7±4.6）歲；術(shù)前使用降眼壓藥物數(shù)量（3.1±0.6）支；雙眼發(fā)作8例，單眼發(fā)作10 例。研究組中，男13 例，女9 例；年齡30～64 歲，平均（43.9±4.8）歲；術(shù)前使用降眼壓藥物數(shù)量（3.2±0.7）支；雙眼發(fā)作12 例，單眼發(fā)作10例；接受Ex-PRESS 青光眼引流釘植入術(shù)的14例，接受Ahmed 青光眼閥植入術(shù)的8 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究遵循赫爾辛基宣言，并由臨床試驗倫理審查委員會批準。

1.2 方法

所有手術(shù)均由同一經(jīng)驗豐富的青光眼主任醫(yī)師完成，術(shù)前均常規(guī)用藥預(yù)防感染、控制眼壓。

對照組接受小梁切除術(shù)治療，愛爾卡因（s.a.ALCON-COUVREUR n.v.，生產(chǎn)批號：20180905）表面麻醉，常規(guī)無菌程序。上方制作1 個6 mm 長的以穹隆為基底的結(jié)膜瓣，制作兩個基于角膜緣的方形（3 cm×4 mm）鞏膜瓣，每個鞏膜瓣深度約為鞏膜厚度的1/3，第1 個鞏膜瓣伸展到透明角膜內(nèi)，第2 個鞏膜瓣自角鞏膜緣剪掉；在鞏膜切除床上添加溶液（濃度為0.4 mg/mL，3 min），穿刺刀在顳上方角膜緣做前房穿刺口；切除包括小梁組織在內(nèi)的鞏膜條1 cm×2 mm，切除相應(yīng)部位周邊虹膜組織在鞏膜瓣兩個游離端角及鞏膜瓣兩側(cè)用10-0 縫線可調(diào)節(jié)方式縫合，共4 針；在角膜緣處縫合球結(jié)膜2 針；自前房穿刺口注入平衡鹽水至前房深度正常、指測眼壓Tn；結(jié)膜囊內(nèi)涂入妥布霉素地塞米松眼膏（齊魯制藥有限公司，生產(chǎn)批號：20190213），紗布覆蓋術(shù)眼防止感染。

研究組接受青光眼引流器植入手術(shù)，包括Ex-PRESS 青光眼引流釘植入術(shù)和Ahmed 青光眼閥植入術(shù)治療。①Ex-PRESS 青光眼引流釘植入術(shù)：采用P-50 型Ex-PRESS 引流釘，該引流釘由生物相容性很好的不銹鋼材料制成[8]，是目前臨床使用的最常見的微型青光眼引流裝置之一。該引流釘總長2.5 mm，2.00 mm 位于眼球內(nèi)；引流釘外徑約400 μm（27G），內(nèi)徑為50 μm[9]。Ex-PRESS 引流釘被預(yù)裝在專用的一次性導引裝置（EDS）上，EDS 能夠協(xié)助操作醫(yī)生更好地控制引流釘植入，有助于引流釘推送至指定位置。Ex-PRESS 引流釘有1 個75 μm 的外緣置于鞏膜瓣下，該外緣可以防止引流釘植入位置過深；1 個倒鉤裝內(nèi)突伸入前房，該裝置能夠防止引流釘被擠出。鞏膜厚度與外緣與內(nèi)突之間的距離相一致，角度符合鞏膜相應(yīng)位置的解剖，這樣可以將引流釘牢固地固定在鞏膜壁上。引流釘位于前房管壁上部分有側(cè)孔，共3 個，以利于房水流出。相關(guān)研究表顯示，Ex-PRESS引流釘引起的瘢痕反應(yīng)和炎癥都較小，生物相容性好[10]。②Ahmed 青光眼閥植入術(shù)：使用Ahmed 青光眼閥單片硅膠植入物（New World Medical Inc，Rancho Cuca monga，CA，USA），術(shù)前檢查Ahmed 青光眼閥單片硅膠植入物的完整性，引流管注入適量平衡鹽溶液，檢查閥門功能。手術(shù)參照Ahmed 青光眼閥使用說明書標準技術(shù)，手術(shù)結(jié)束后結(jié)膜下注射皮質(zhì)類固醇和抗生素局部抗炎、預(yù)防感染。

1.3 觀察指標及評價標準

術(shù)后隨訪6 個月，在術(shù)前及術(shù)后3 d、1、3、6 個月分別采用光學相干斷層掃描技術(shù)（海德堡，spectralis OCT）、非接觸眼壓計（NIDEK，NT-510）以及國際標準E 視力表測量比較兩組患者治療前后的黃斑中心凹厚度、眼壓及最佳矯正視力的變化情況，并統(tǒng)計兩組患者的低眼壓、淺前房、前房出血、脈絡(luò)膜脫離等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)或百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后黃斑中心凹厚度變化情況的比較

兩組患者術(shù)前的黃斑中心凹厚度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后3 d、1 個月的黃斑中心凹厚度高于術(shù)前（P＜0.05）；兩組術(shù)后3、6 個月的黃斑中心凹厚度與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后不同時間點的黃斑中心凹厚度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)前后的黃斑中心凹厚度變化情況比較（μm，±s）

表1 兩組患者手術(shù)前后的黃斑中心凹厚度變化情況比較（μm，±s）

與同組術(shù)前比較，aP＜0.05

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后1 個月術(shù)后3 個月術(shù)后6 個月對照組研究組t 值P 值26 34 230.32±3.56 232.67±3.65 0.240＞0.05 235.36±3.88a 236.16±3.85a 0.179＞0.05 236.58±3.89a 235.30±3.47a 0.186＞0.05 231.12±3.71 233.18±3.80 0.253＞0.05 229.16±2.96 231.71±2.60 0.292＞0.05

2.2 兩組患者手術(shù)前后眼壓變化情況的比較

兩組患者術(shù)前的眼壓比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后不同時段的眼壓均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后3 d及1、3、6 個月的眼壓比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術(shù)前后眼壓變化情況的比較（mmHg，±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后眼壓變化情況的比較（mmHg，±s）

與同組術(shù)前比較，aP＜0.05

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后1 個月術(shù)后3 個月術(shù)后6 個月對照組研究組t 值P 值26 34 21.36±2.35 21.50±2.26 0.207＞0.05 17.12±1.88a 17.32±1.91a 0.474＞0.05 15.94±1.62a 15.44±1.56a 0.689＞0.05 14.83±1.74a 14.45±1.67a 0.737＞0.05 13.28±1.41a 12.91±1.39a 1.182＞0.05

2.3 兩組患者手術(shù)前后的最佳矯正視力變化情況的比較

兩組患者術(shù)后3 d 及1、3、6 個月的最佳矯正視力與術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)前和術(shù)后不同時間的最佳矯正視力比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者手術(shù)前后最佳矯正視力變化情況的比較（±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后最佳矯正視力變化情況的比較（±s）

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后1 個月術(shù)后3 個月術(shù)后6 個月對照組研究組t 值P 值26 34 0.73±0.10 0.72±0.10 0.767＞0.05 0.74±0.10 0.73±0.12 0.405＞0.05 0.75±0.14 0.76±0.13 0.331＞0.05 0.73±0.10 0.72±0.10 0.447＞0.05 0.74±0.11 0.75±0.12 0.389＞0.05

2.4 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

研究組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

原發(fā)性開角型青光眼是臨床最常見的導致失明的眼病之一。該病患者眼壓升高，造成視神經(jīng)損害，視野缺損，但病因尚未完全明確。目前，研究主要集中在房水流出阻滯、組織病理學改變和分子遺傳學研究和基因領(lǐng)域[11-15]。小梁切除術(shù)是目前治療開角型青光眼的標準方式，能起到明顯的降壓效果，且手術(shù)成功率高。但是小梁切除術(shù)需切小梁、剪虹膜，濾過作用過強，容易出現(xiàn)低眼壓、淺前房等并發(fā)癥。青光眼引流器植入手術(shù)的手術(shù)原理與小梁切除術(shù)一致，通過外濾過通道對房水進行引流，到結(jié)膜下吸收起到降眼壓的效果。近年來，青光眼引流裝置逐漸趨于微型化，青光眼引流器植入手術(shù)風險和創(chuàng)傷均得到了顯著降低[16-17]，其中Ex-PRESS 微型引流釘和Ahmed 青光眼閥是目前常用的青光眼引流裝置，具有高效、簡單、安全，適應(yīng)證廣泛的特點，且在手術(shù)無需切小梁、剪虹膜，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥比較少[18]，視力恢復良好。本研究對于青光眼引流器植入手術(shù)治療原發(fā)性開角型青光眼的效果進行了探討，并與小梁切除術(shù)進行對比，結(jié)果顯示，兩組患者在術(shù)后3 d、1 個月的黃斑中心凹厚度高于術(shù)前（P＜0.05）；而兩組患者術(shù)后不同時間點的黃斑中心凹厚度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者在術(shù)后不同時段的眼壓均顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后不同時間點的眼壓比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后3 d 及1、3、6 個月的最佳矯正視力與術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），且兩組患者術(shù)前和術(shù)后不同時間的最佳矯正視力比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。研究組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這與倪寶玲等[19]、梁亞等[20]、董曉飛等[21]的研究成果相一致，提示小梁切除術(shù)和青光眼引流器植入術(shù)兩種不同形式的手術(shù)后患者眼壓得到有效控制，視力未見明顯下降，從術(shù)后3、6 個月來看，術(shù)后黃斑中心凹厚度未見進一步病理變化，提示兩種手術(shù)均很成功，青光眼引流器植入術(shù)能起到與小梁切除術(shù)相當?shù)闹委熜Ч１狙芯窟€發(fā)現(xiàn)對于Ex-PRESS 青光眼引流釘植入術(shù)和Ahmed 青光眼閥植入術(shù)，為了限制術(shù)后早期的房水引流，可分別使用可調(diào)縫線和結(jié)扎縫線，以避免術(shù)后眼壓突然下降造成的并發(fā)癥，能有效保護視功能。

綜上所述，在原發(fā)性開角型青光眼的治療中，青光眼引流器植入手術(shù)的效果與小梁切除術(shù)相當，且其手術(shù)并發(fā)癥更少，值得臨床推廣。