王廣偉 霍力為 許宜棟 賀華勇 李杰華

廣州市正骨醫(yī)院中醫(yī)正骨科，廣東廣州 510045

脛骨遠(yuǎn)端移行骨折最初是由Bartl 于1957年提出的[1]，Lynn[2]于1972年創(chuàng)造性地運(yùn)用“三平面”來描述這種損傷，顧名思義，三平面骨折是在三個平面，從前后位X 線片上可以看到矢狀位顯示為Salter-Harris Ⅲ或Ⅳ型骨折；水平位骨折線穿過骨骺；冠狀位脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)可見Salter-Harris Ⅱ或Ⅲ型骨折。脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折是青少年所特有的，又稱為過渡性骨折，占踝部骨骺損傷的10%[3-4]。以前人們對這種疾病的認(rèn)識不足，造成漏診誤診導(dǎo)致患兒肢體畸形，近年來，隨著CT 的發(fā)展和普及，尤其是CT 三維重建技術(shù)的發(fā)展[5]，對脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折的認(rèn)識取得了極大的發(fā)展，經(jīng)過有效合理的治療，避免了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎或肢體畸形的發(fā)生，對于此種疾病的治療，部分學(xué)者采用切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，但此種技術(shù)存在感染[6-10]、骨骺二次損傷等風(fēng)險。本研究選取廣州市正骨醫(yī)院收治的58 例青少年脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折患者作為研究對象，探討手法復(fù)位夾板聯(lián)合石膏外固定治療青少年脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月—2018年12月廣州市正骨醫(yī)院收治的58 例青少年脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折患者的臨床資料，根據(jù)治療方式的不同將其分為治療組與對照組，每組各29 例，其中男41 例，女17 例；年齡11.5～15.4 歲，平均（13.24±1.06）歲；右踝37 例，左踝21 例；受傷原因：運(yùn)動時扭傷34 例，高處墜落傷15例，交通事故傷9 例。依據(jù)患者的X 線片及CT掃描檢查，二部分骨折36 例，三部分骨折22 例，無四部分骨折，其中29 例伴有腓骨骨折，均未合并神經(jīng)或者血管損傷，均為閉合性骨折，受傷到就診時間0.5～3 d。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料的比較（例）

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

本研究納入病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考人民衛(wèi)生出版社出版的由榮國威主編的《骨折》[11]，診斷要點(diǎn)如下：①明確外傷史，即患者受傷的根源；②在踝部受傷之后是否產(chǎn)生明顯的腫脹、疼痛癥狀，在受傷的位置有無淤斑存在；③踝部出現(xiàn)內(nèi)翻或者外旋畸形；④除上述的明顯癥狀外，局部受到壓痛，并且是縱向產(chǎn)生的疼痛，日常活動受到很大程度的限制；⑤通過X 線或CT 檢查的確診為脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①患者年齡10～16 歲；②患者符合脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③患者受傷時間≤1 周。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①開放性骨折者；②合并血管、神經(jīng)損傷者；③中途退出者。

1.5 方法

治療組患者采用手法復(fù)位夾板聯(lián)合石膏外固定：患者平躺于復(fù)位床上，將膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)置于屈曲90°位，患足處于中立位或跖屈位，此時，小腿三頭肌得到放松，一助手將雙手置于小腿上端，另一助手雙手環(huán)抱足跟部，兩助手對抗?fàn)恳?，牽引時間3～5 min，此時術(shù)者兩手拇指分別置于內(nèi)外踝后側(cè)，其余4 指合抱小腿下端，囑遠(yuǎn)端助手將患足向外側(cè)用力，使患足處于外翻位，與之同時術(shù)者施以回旋手法，即雙手環(huán)抱遠(yuǎn)折端向外輕度旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)時兩拇指推擠后外踝，余4指由內(nèi)向外按壓骨折端，最后背屈踝關(guān)節(jié)，動作完成后活動踝關(guān)節(jié)，未觸及骨擦感，說明移位得以糾正[12]。復(fù)位完成后，首先在患處外敷自制的續(xù)骨油紗，用繃帶纏繞肢體2～3 層，避免夾板直接接觸皮膚，首先放置底側(cè)板，固定好后再依次放置內(nèi)側(cè)板、外側(cè)板及前內(nèi)外側(cè)板，最后用高分子石膏作為底托，將患肢處于外展背伸位，4～8 周去除外固定，進(jìn)行適當(dāng)、主動的踝關(guān)節(jié)背伸跖屈活動，8 周后逐漸負(fù)重行走。

對照組患者采用切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定：常規(guī)硬膜外麻醉，隨后消毒、鋪巾，患者取仰臥位，行前外側(cè)切口，依次切開皮膚、皮下及深筋膜，暴露骨折端，確定骨折的移位方向，予以復(fù)位，復(fù)位后采用復(fù)位鉗臨時固定，然后放置鋼板螺釘，固定完成后用C 臂機(jī)再次確定骨折的對位情況，最后清洗切口，逐層縫合。術(shù)后常規(guī)抗感染治療，加強(qiáng)患肢功能鍛煉，術(shù)后2 周后拆線，8 周后逐漸負(fù)重行走。

1.6 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的臨床療效、不良反應(yīng)及骨折愈合時間。①臨床療效采用美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）踝-后足評分量表進(jìn)行評價[13-14]。評分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)（90～100 分），良（75～89 分），一般（50～74 分），差（＜50 分），合計(jì)100 分，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②骨折愈合時間根據(jù)骨折骨性愈合的時間長短判斷。③不良反應(yīng)包括踝關(guān)節(jié)畸形、疼痛、傷口感染、主動活動受限、行走困難等。本研究58 例患者術(shù)后隨訪時間6～18 個月，平均11 個月，傷后18 個月隨訪時對所有病例均行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片復(fù)查，骨折端均達(dá)到骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)，均未發(fā)現(xiàn)小腿短縮、踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻等現(xiàn)象。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[15]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者優(yōu)良率與不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

兩組患者的治療優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。對照組中有1 例出現(xiàn)了傷口感染，發(fā)生率為3.44%，后經(jīng)積極有效的治療，傷口感染痊愈，但遺留下踝關(guān)節(jié)功能障礙。

表2 兩組患者優(yōu)良率與不良反應(yīng)發(fā)生率的比較（例）

2.2 兩組患者骨折愈合時間的比較

治療組患者的骨折愈合時間為（4.5±1.3）個月，短于對照組的（6.7±1.1）個月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.326，P=0.001）。

2.3 典型案例分析

患者男，13 歲，因“摔傷致右踝關(guān)節(jié)畸形腫痛4 h”來由外院轉(zhuǎn)來廣州市正骨醫(yī)院就診，外院X 線片顯示如圖1：右脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折合并腓骨遠(yuǎn)端骨折，脛腓骨遠(yuǎn)折端向后移位，向前成角，脛骨骨折線累及骺板。來院后予以手法復(fù)位夾板聯(lián)合石膏外固定，復(fù)位后X 線片顯示如圖2：右脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折并腓骨遠(yuǎn)端骨折，對位對線良好，無成角畸形。固定后如圖3 所示。

圖1 復(fù)位前

圖2 復(fù)位后

圖3 固定后

3 討論

脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折是發(fā)生于青少年生長期的特殊骨折，主要取決于脛骨遠(yuǎn)端骺板的閉合方式。通常女孩脛骨遠(yuǎn)端骺板閉合年齡大約為14 歲，男孩為16 歲。該閉合過程往往按照特定的順序（即中央?yún)^(qū)、前內(nèi)側(cè)區(qū)、后內(nèi)側(cè)區(qū)、外側(cè)區(qū)）在18 個月內(nèi)逐漸完成。特別需要指出的是，前外側(cè)區(qū)域是最后閉合的區(qū)域。相對弱化的未融合區(qū)域易發(fā)生骨折，由于維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的韌帶韌性較強(qiáng)，最終容易發(fā)生脛骨遠(yuǎn)端的過渡期骨折，包括青少年三平面骨折。此種骨折極其不穩(wěn)定，并累及骨骺，若治療不當(dāng)，易發(fā)生畸形愈合、踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可影響下肢功能[16-17]。因此，積極有效的治療可以有效避免并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究采用正骨手法復(fù)位夾板聯(lián)合石膏外固定，在治療過程中，以骨折遠(yuǎn)端對近端，首先采用順勢拔伸牽引之法，即沿著骨折移位的方向，克服因肌肉收縮產(chǎn)生的拉力，慢慢牽引，切忌不可暴力，可以有效避免骨骺的二次損傷，此種手法是非常重要的一步，實(shí)施的好壞，直接決定復(fù)位的成敗。此種手法實(shí)施后，可以有效糾正骨折端的重疊移位，患側(cè)肢體長度得以恢復(fù)，為實(shí)施下一個手法做鋪墊。肢體的長度恢復(fù)后，骨折端仍有旋轉(zhuǎn)移位，接著施以折頂回旋手法，加大斷端成角，使兩骨折面同側(cè)之邊緣接觸，然后將遠(yuǎn)骨折段折回，即可使骨折面相對合，使用這種手法時，回旋的力量一定要作用在遠(yuǎn)折端，切忌不能在皮膚上來回摩擦，才能達(dá)到良好的效果。復(fù)位完成后，采用杉樹皮夾板外固定，夾板具有合理的構(gòu)型和力學(xué)優(yōu)勢，可以保持骨折端的相對穩(wěn)定，有效促進(jìn)骨痂形成，另外，在保證骨折部穩(wěn)定可靠的前提下，允許骨折端有微動，可促進(jìn)血腫吸收及骨膜反應(yīng)性肥厚增生、骨細(xì)胞分化提前、血管再生等，使愈合時間提前[18]，符合“動靜結(jié)合”的治療理念。同時，小夾板外固定對骨折端無應(yīng)力遮擋，對骨血運(yùn)亦無破壞，對骨折自然愈合的過程無明顯干擾，對軟組織損傷較輕，對局部血液的供應(yīng)破壞少，有利于骨折愈合[19]。夾板固定后，為了保持骨折端的穩(wěn)定性，在夾板外予以高分子石膏外固定，可以加固夾板的固定效果，預(yù)防骨折端的移位，從而達(dá)到良好的固定效果。

相對于保守治療，手術(shù)治療帶來的并發(fā)癥更多，如傷口感染、骨骺二次損傷、骨折不愈合等[20-22]。本研究對照組出現(xiàn)1 例傷口感染，分析其原因可能是手術(shù)過程過于粗暴，牽拉時沒有注意保護(hù)好皮膚，以至于術(shù)后傷口逐漸化膿，后經(jīng)過抗感染治療，傷口愈合，但踝關(guān)節(jié)的功能受到了影響。因此，針對此種骨折，中醫(yī)正骨手法復(fù)位夾板聯(lián)合石膏外固定仍然是首選的治療方案，可以避免上述并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，在青少年脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折的治療中，應(yīng)用手法復(fù)位夾板聯(lián)合石膏外固定的治療效果確切，有效減少患者術(shù)后的并發(fā)癥，避免骨骺的二次損傷[23]，促進(jìn)患者的康復(fù)。在以后的臨床工作中，合理有效地采用正骨手法，結(jié)合患者的自身情況，復(fù)位后早起功能鍛煉，可達(dá)到滿意的治療效果，值得臨床推廣應(yīng)用。