鄧星明
廣東省清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院ICU 二區(qū),廣東清遠(yuǎn) 511500
重癥肺炎是重癥醫(yī)學(xué)科常見(jiàn)的一類(lèi)疾病,其多發(fā)于體質(zhì)較差、免疫力低下人群,可引起循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)病情加重,因此重癥肺炎的早期診斷以及病情嚴(yán)重程度評(píng)估,對(duì)于患者的救治和預(yù)后尤為關(guān)鍵[1-2]。隨著分子生物學(xué)的發(fā)展,有學(xué)者發(fā)現(xiàn),可溶性尿激酶型纖溶酶原激活物受體(soluble urokinase plasminogen activator receptor,SuPAR)是一種炎癥標(biāo)志物,當(dāng)患者體內(nèi)發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí),細(xì)胞表面解離出大量的SuPAR,患者中性粒細(xì)胞上清液中SuPAR 濃度高于健康人群,其在血液中的表達(dá)水平與細(xì)菌感染、炎癥反應(yīng)程度等密切相關(guān)[3-4]。目前臨床上缺乏評(píng)估重癥肺炎的相關(guān)指標(biāo),對(duì)于成人重癥肺炎血清SuPAR 水平以及臨床意義還處于探究階段,因此本研究主要探討成人重癥肺炎血清SuPAR 水平變化,及分析臨床意義。
選取2018年5月—2021年2月清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院收治的60 例成人肺炎患者作為研究對(duì)象,根據(jù)病情嚴(yán)重程度將患者為B 組(普通肺炎患者,30 例)和C 組(重癥肺炎患者,30 例),再選擇同期的30 例健康體檢者為A 組。A 組中,男18 例,女12 例;年齡55~72 歲,平均(63.54±6.21)歲。B 組中,男16 例,女14 例;年齡56~73 歲,平均(64.51±5.68)歲;病程5~14 d,平均(9.58±1.45)d。C 組中,男15例,女15例;年齡57~78 歲,平均(67.51±5.01)歲;病程4~15 d,平均(9.66±1.71)d。三組患者的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。所有患者及其家屬均了解本研究?jī)?nèi)容,并簽署知情同意書(shū)。
普通肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]:①咳嗽、咳痰、發(fā)熱等臨床癥狀持續(xù)加重,伴隨膿性痰及胸痛;②肺實(shí)變體征或聞及濕性啰音;③胸部X 線(xiàn)檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變,伴或不伴胸腔積液。
符合以下3 條或3 條以上者可診斷為重癥肺炎[6]:①呼吸頻率>30 次/min;②舒張期血壓<8 kPa;③意識(shí)模糊;④動(dòng)脈血氧分壓(partial pressure of oxygen,PaO2)<7.3 kPa;⑤白細(xì)胞(white blood cells,WBC)計(jì)數(shù)<4×109或>30×109;⑥血清尿素>7 mmol/L;⑦血小板計(jì)數(shù)<140×109/L;⑧X 線(xiàn)表現(xiàn)為肺部多葉受累。
納入標(biāo)準(zhǔn):①患者經(jīng)臨床診斷為肺炎,且患者均為成人;②患者在入院前7 d 未服用抗菌類(lèi)藥物。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并有其他系統(tǒng)感染性疾病的患者;②合并有其他肺部疾病的患者;③存在風(fēng)濕疾病的患者;④近期使用過(guò)激素或其他免疫抑制劑的患者;⑤外科術(shù)后患者。
(1)血清SuPAR 檢測(cè):抽取三組受試者入院第1 天空腹靜脈血5 mL,放入離心機(jī)(半徑10 cm,3000 r/min)離心10 min,取上層清液置于冰箱中保存,采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測(cè)。
(2)收集重癥肺炎患者的臨床資料,包括年齡、性別、心率、收縮壓、舒張壓、入院時(shí)急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)、氧合指數(shù)、呼吸機(jī)參數(shù)、血清SuPAR、降鈣素原(procalcitonin,PCT)、晚期糖化終產(chǎn)物受體(the receptor of advanced glycation endproducts,RAGE)。APACHEⅡ評(píng)分:根據(jù)生理學(xué)參數(shù)、年齡、慢性健康狀態(tài),按照Knaus 法計(jì)算APACHEⅡ評(píng)分,總分51 分,分值與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。檢測(cè)方法:①取患者空腹靜脈血3 mL,采用乙二胺四乙酸(ethylene diamine tetraacetic acid,EDTA)抗凝,在離心機(jī)中(半徑10 cm,3000 r/min)離心10 min,分離血漿,放置-70℃冰箱中凍存待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)SuPAR 及RAGE 水平,試劑盒購(gòu)自上海晶天生物科技有限公司。②采用雙抗體夾心免疫發(fā)光法和免疫比濁法檢測(cè)血漿PCT 水平。
①比較三組受試者血清SuPAR 水平。②比較B、C 兩組患者的肺炎嚴(yán)重指數(shù)(pneumonia severity index,PSI)評(píng)分,評(píng)分與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[7]。③分析重癥肺炎患者預(yù)后的影響因素。④血清SuPAR 預(yù)測(cè)成人重癥肺炎的ROC 曲線(xiàn)分析。
采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,多組間比較采用單因素方差分析,組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn);采用多元線(xiàn)性回歸分析影
響重癥肺炎患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素,采用ROC 曲線(xiàn)分析血清SuPAR 對(duì)成人重癥肺炎的預(yù)測(cè)作用,以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
三組受試者血清SuPAR 水平比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);C 組的血清SuPAR 水平高于A(yíng)、B 組,B 組的血清SuPAR 水平高于A(yíng) 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。
表1 三組受試者血清SuPAR 水平的比較(±s)
表1 三組受試者血清SuPAR 水平的比較(±s)
與A 組比較,aP<0.05;與B 組比較,bP<0.05
組別例數(shù)SuPAR(ng/mL)A 組B 組C 組F 值P值30 30 30 4.65±0.85 7.26±1.44a 10.58±2.01ab 116.291 0.000
B 組患者PSI 評(píng)分為(70.25±10.74)分,C 組患者PSI 評(píng)分為(99.85±16.88)分,C 組評(píng)分高于B 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=16.531,P<0.05)。
入院1 個(gè)月,C 組患者病死6 例,病死率為20.00%。
單因素分析結(jié)果顯示,APACHEⅡ、血清SuPAR、PCT、RAGE 對(duì)重癥肺炎患者的預(yù)后有影響,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。
表2 影響重癥肺炎患者預(yù)后的單因素分析(±s)
表2 影響重癥肺炎患者預(yù)后的單因素分析(±s)
1 mmHg=0.133 kPa
組別存活組(n=24)死亡組(n=6)χ2/t 值P 值性別(例)0.305 0.580男女4 2年齡(歲)心率(次/min)APACHEⅡ(分)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)呼吸機(jī)參數(shù)(cmH2O)壓力支持通氣呼氣末正壓呼吸頻率(次/min)氧合指數(shù)(mmHg)血清SuPAR(ng/mL)PCT(μg/L)RAGE(μg/L)13 11 65.24±6.24 105.32±10.21 15.24±4.06 85.21±4.21 55.04±4.33 63.28±5.59 106.81±9.85 24.85±4.52 84.05±4.88 53.99±4.56 1.383 0.322 5.078 0.586 0.526 0.171 0.750 0.000 0.563 0.603 19.21±2.65 6.71±3.45 19.78±5.84 155.26±10.24 10.29±2.03 11.21±1.14 8.56±1.62 19.42±2.81 6.82±3.36 20.15±5.29 154.87±10.54 13.05±2.44 13.08±1.54 10.98±2.05 0.172 0.070 0.141 0.083 2.870 3.355 3.110 0.865 0.945 0.890 0.934 0.007 0.002 0.004
多元線(xiàn)性回歸分析結(jié)果顯示,APACHEⅡ、血清SuPAR、PCT、RAGE 是重癥肺炎的相關(guān)危險(xiǎn)因素(P<0.05)(表3)。
表3 影響重癥肺炎患者預(yù)后的多元線(xiàn)性回歸分析
ROC 曲線(xiàn)分析顯示,血清SuPAR 預(yù)測(cè)成人重癥肺炎的的曲線(xiàn)下面積為0.932(95%CI=0.866~0.999)(P<0.05)。根據(jù)最大約登指數(shù)確定臨界值(8.98 ng/mL)后,血清SuPAR 預(yù)測(cè)成人重癥肺炎的靈敏度為86.70%,特異度為98.67%(圖4)。
圖1 血清SuPAR 預(yù)測(cè)成人重癥肺炎的ROC 曲線(xiàn)
肺炎主要是指由細(xì)菌、各類(lèi)病原體引起的肺部感染,典型臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、發(fā)熱等,尤其是重癥肺炎,對(duì)患者的生命健康產(chǎn)生極大威脅。根據(jù)相關(guān)流行病學(xué)研究,重癥肺炎的病死率高達(dá)55%,且隨著人口老年化的加快,其發(fā)病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)[8]。其主要病理特征是機(jī)體缺氧以及組織灌溉出現(xiàn)障礙,根據(jù)國(guó)內(nèi)外研究[9-10]指出,病原體感染會(huì)導(dǎo)致重癥肺炎患者機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng),致使血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化,當(dāng)機(jī)體處于感染狀態(tài),體內(nèi)大量炎癥細(xì)胞、促凝物質(zhì)釋放,最終誘發(fā)呼吸障礙、膿毒癥、多器官衰竭等。此外,重癥肺炎治療費(fèi)用高、難度大、預(yù)后效果差,因此尋找敏感的指標(biāo)評(píng)估病情嚴(yán)重程度有著重要的臨床意義[11]。
血清SuPAR 是新型分子生物學(xué)標(biāo)志物,當(dāng)機(jī)體發(fā)生劇烈炎癥反應(yīng)時(shí),尿激酶型纖溶酶原激活物受體脫離細(xì)胞表面,在血液中釋放逐漸形成SuPAR,且不受日常飲食、晝夜等因素影響[12-13]。根據(jù)相關(guān)報(bào)道[14-15],SuPAR 可作為細(xì)菌感染的評(píng)估指標(biāo),與傳統(tǒng)標(biāo)志物比較,其評(píng)估重癥肺炎嚴(yán)重程度及預(yù)后的有效性更為突出。本研究結(jié)果顯示,三組受試者血清SuPAR 水平比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);C 組的血清SuPAR水平高于A(yíng)、B 組,B 組的血清SuPAR 水平高于A(yíng)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示血清SuPAR 可以評(píng)估重癥肺炎的嚴(yán)重程度。根據(jù)多元線(xiàn)性回歸分析顯示,血清SuPAR 水平是影響成人重癥肺炎預(yù)后的危險(xiǎn)因素(P<0.05),與鄒芳等[16]研究結(jié)果一致,提示對(duì)患者血清SuPAR 水平進(jìn)行監(jiān)測(cè),可有效改善預(yù)后。此外ROC 曲線(xiàn)分析顯示,其靈敏度為86.70%,特異度為98.67%,提示血清SuPAR 具有一定預(yù)測(cè)成人重癥肺炎的靈敏度和特異度。
綜上所述,血清SuPAR 水平在成人重癥肺炎患者中顯著升高,可用于判斷病情嚴(yán)重程度及改善預(yù)后,且血清SuPAR 具有一定的靈敏度和特異度,臨床價(jià)值高。