鄧星明

廣東省清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院ICU 二區(qū)，廣東清遠(yuǎn) 511500

重癥肺炎是重癥醫(yī)學(xué)科常見(jiàn)的一類(lèi)疾病，其多發(fā)于體質(zhì)較差、免疫力低下人群，可引起循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)病情加重，因此重癥肺炎的早期診斷以及病情嚴(yán)重程度評(píng)估，對(duì)于患者的救治和預(yù)后尤為關(guān)鍵[1-2]。隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，可溶性尿激酶型纖溶酶原激活物受體（soluble urokinase plasminogen activator receptor，SuPAR）是一種炎癥標(biāo)志物，當(dāng)患者體內(nèi)發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)，細(xì)胞表面解離出大量的SuPAR，患者中性粒細(xì)胞上清液中SuPAR 濃度高于健康人群，其在血液中的表達(dá)水平與細(xì)菌感染、炎癥反應(yīng)程度等密切相關(guān)[3-4]。目前臨床上缺乏評(píng)估重癥肺炎的相關(guān)指標(biāo)，對(duì)于成人重癥肺炎血清SuPAR 水平以及臨床意義還處于探究階段，因此本研究主要探討成人重癥肺炎血清SuPAR 水平變化，及分析臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月—2021年2月清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院收治的60 例成人肺炎患者作為研究對(duì)象，根據(jù)病情嚴(yán)重程度將患者為B 組（普通肺炎患者，30 例）和C 組（重癥肺炎患者，30 例），再選擇同期的30 例健康體檢者為A 組。A 組中，男18 例，女12 例；年齡55～72 歲，平均（63.54±6.21）歲。B 組中，男16 例，女14 例；年齡56～73 歲，平均（64.51±5.68）歲；病程5～14 d，平均（9.58±1.45）d。C 組中，男15例，女15例；年齡57～78 歲，平均（67.51±5.01）歲；病程4～15 d，平均（9.66±1.71）d。三組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。所有患者及其家屬均了解本研究?jī)?nèi)容，并簽署知情同意書(shū)。

普通肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①咳嗽、咳痰、發(fā)熱等臨床癥狀持續(xù)加重，伴隨膿性痰及胸痛；②肺實(shí)變體征或聞及濕性啰音；③胸部X 線(xiàn)檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。

符合以下3 條或3 條以上者可診斷為重癥肺炎[6]：①呼吸頻率＞30 次/min；②舒張期血壓＜8 kPa；③意識(shí)模糊；④動(dòng)脈血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）＜7.3 kPa；⑤白細(xì)胞（white blood cells，WBC）計(jì)數(shù)＜4×109或＞30×109；⑥血清尿素＞7 mmol/L；⑦血小板計(jì)數(shù)＜140×109/L；⑧X 線(xiàn)表現(xiàn)為肺部多葉受累。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)臨床診斷為肺炎，且患者均為成人；②患者在入院前7 d 未服用抗菌類(lèi)藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他系統(tǒng)感染性疾病的患者；②合并有其他肺部疾病的患者；③存在風(fēng)濕疾病的患者；④近期使用過(guò)激素或其他免疫抑制劑的患者；⑤外科術(shù)后患者。

1.2 方法

（1）血清SuPAR 檢測(cè)：抽取三組受試者入院第1 天空腹靜脈血5 mL，放入離心機(jī)（半徑10 cm，3000 r/min）離心10 min，取上層清液置于冰箱中保存，采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測(cè)。

（2）收集重癥肺炎患者的臨床資料，包括年齡、性別、心率、收縮壓、舒張壓、入院時(shí)急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）、氧合指數(shù)、呼吸機(jī)參數(shù)、血清SuPAR、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、晚期糖化終產(chǎn)物受體（the receptor of advanced glycation endproducts，RAGE）。APACHEⅡ評(píng)分：根據(jù)生理學(xué)參數(shù)、年齡、慢性健康狀態(tài)，按照Knaus 法計(jì)算APACHEⅡ評(píng)分，總分51 分，分值與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。檢測(cè)方法：①取患者空腹靜脈血3 mL，采用乙二胺四乙酸（ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA）抗凝，在離心機(jī)中（半徑10 cm，3000 r/min）離心10 min，分離血漿，放置-70℃冰箱中凍存待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)SuPAR 及RAGE 水平，試劑盒購(gòu)自上海晶天生物科技有限公司。②采用雙抗體夾心免疫發(fā)光法和免疫比濁法檢測(cè)血漿PCT 水平。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較三組受試者血清SuPAR 水平。②比較B、C 兩組患者的肺炎嚴(yán)重指數(shù)（pneumonia severity index，PSI）評(píng)分，評(píng)分與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[7]。③分析重癥肺炎患者預(yù)后的影響因素。④血清SuPAR 預(yù)測(cè)成人重癥肺炎的ROC 曲線(xiàn)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多元線(xiàn)性回歸分析影

響重癥肺炎患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，采用ROC 曲線(xiàn)分析血清SuPAR 對(duì)成人重癥肺炎的預(yù)測(cè)作用，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組受試者血清SuPAR 水平的比較

三組受試者血清SuPAR 水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；C 組的血清SuPAR 水平高于A(yíng)、B 組，B 組的血清SuPAR 水平高于A(yíng) 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 三組受試者血清SuPAR 水平的比較（±s）

表1 三組受試者血清SuPAR 水平的比較（±s）

與A 組比較，aP＜0.05；與B 組比較，bP＜0.05

組別例數(shù)SuPAR（ng/mL）A 組B 組C 組F 值P值30 30 30 4.65±0.85 7.26±1.44a 10.58±2.01ab 116.291 0.000

2.2 B、C 組肺炎患者PSI 評(píng)分的比較

B 組患者PSI 評(píng)分為（70.25±10.74）分，C 組患者PSI 評(píng)分為（99.85±16.88）分，C 組評(píng)分高于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=16.531，P＜0.05）。

2.3 影響重癥肺炎患者預(yù)后的單因素分析

入院1 個(gè)月，C 組患者病死6 例，病死率為20.00%。

單因素分析結(jié)果顯示，APACHEⅡ、血清SuPAR、PCT、RAGE 對(duì)重癥肺炎患者的預(yù)后有影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 影響重癥肺炎患者預(yù)后的單因素分析（±s）

表2 影響重癥肺炎患者預(yù)后的單因素分析（±s）

1 mmHg=0.133 kPa

組別存活組（n=24）死亡組（n=6）χ2/t 值P 值性別（例）0.305 0.580男女4 2年齡（歲）心率（次/min）APACHEⅡ（分）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）呼吸機(jī)參數(shù)（cmH2O）壓力支持通氣呼氣末正壓呼吸頻率（次/min）氧合指數(shù)（mmHg）血清SuPAR（ng/mL）PCT（μg/L）RAGE（μg/L）13 11 65.24±6.24 105.32±10.21 15.24±4.06 85.21±4.21 55.04±4.33 63.28±5.59 106.81±9.85 24.85±4.52 84.05±4.88 53.99±4.56 1.383 0.322 5.078 0.586 0.526 0.171 0.750 0.000 0.563 0.603 19.21±2.65 6.71±3.45 19.78±5.84 155.26±10.24 10.29±2.03 11.21±1.14 8.56±1.62 19.42±2.81 6.82±3.36 20.15±5.29 154.87±10.54 13.05±2.44 13.08±1.54 10.98±2.05 0.172 0.070 0.141 0.083 2.870 3.355 3.110 0.865 0.945 0.890 0.934 0.007 0.002 0.004

2.4 影響重癥肺炎患者預(yù)后的多元線(xiàn)性回歸分析

多元線(xiàn)性回歸分析結(jié)果顯示，APACHEⅡ、血清SuPAR、PCT、RAGE 是重癥肺炎的相關(guān)危險(xiǎn)因素（P＜0.05）（表3）。

表3 影響重癥肺炎患者預(yù)后的多元線(xiàn)性回歸分析

2.5 血清SuPAR 預(yù)測(cè)成人重癥肺炎的ROC 曲線(xiàn)分析

ROC 曲線(xiàn)分析顯示，血清SuPAR 預(yù)測(cè)成人重癥肺炎的的曲線(xiàn)下面積為0.932（95%CI=0.866～0.999）（P＜0.05）。根據(jù)最大約登指數(shù)確定臨界值（8.98 ng/mL）后，血清SuPAR 預(yù)測(cè)成人重癥肺炎的靈敏度為86.70%，特異度為98.67%（圖4）。

圖1 血清SuPAR 預(yù)測(cè)成人重癥肺炎的ROC 曲線(xiàn)

3 討論

肺炎主要是指由細(xì)菌、各類(lèi)病原體引起的肺部感染，典型臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、發(fā)熱等，尤其是重癥肺炎，對(duì)患者的生命健康產(chǎn)生極大威脅。根據(jù)相關(guān)流行病學(xué)研究，重癥肺炎的病死率高達(dá)55%，且隨著人口老年化的加快，其發(fā)病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)[8]。其主要病理特征是機(jī)體缺氧以及組織灌溉出現(xiàn)障礙，根據(jù)國(guó)內(nèi)外研究[9-10]指出，病原體感染會(huì)導(dǎo)致重癥肺炎患者機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，致使血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化，當(dāng)機(jī)體處于感染狀態(tài)，體內(nèi)大量炎癥細(xì)胞、促凝物質(zhì)釋放，最終誘發(fā)呼吸障礙、膿毒癥、多器官衰竭等。此外，重癥肺炎治療費(fèi)用高、難度大、預(yù)后效果差，因此尋找敏感的指標(biāo)評(píng)估病情嚴(yán)重程度有著重要的臨床意義[11]。

血清SuPAR 是新型分子生物學(xué)標(biāo)志物，當(dāng)機(jī)體發(fā)生劇烈炎癥反應(yīng)時(shí)，尿激酶型纖溶酶原激活物受體脫離細(xì)胞表面，在血液中釋放逐漸形成SuPAR，且不受日常飲食、晝夜等因素影響[12-13]。根據(jù)相關(guān)報(bào)道[14-15]，SuPAR 可作為細(xì)菌感染的評(píng)估指標(biāo)，與傳統(tǒng)標(biāo)志物比較，其評(píng)估重癥肺炎嚴(yán)重程度及預(yù)后的有效性更為突出。本研究結(jié)果顯示，三組受試者血清SuPAR 水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；C 組的血清SuPAR水平高于A(yíng)、B 組，B 組的血清SuPAR 水平高于A(yíng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示血清SuPAR 可以評(píng)估重癥肺炎的嚴(yán)重程度。根據(jù)多元線(xiàn)性回歸分析顯示，血清SuPAR 水平是影響成人重癥肺炎預(yù)后的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），與鄒芳等[16]研究結(jié)果一致，提示對(duì)患者血清SuPAR 水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)，可有效改善預(yù)后。此外ROC 曲線(xiàn)分析顯示，其靈敏度為86.70%，特異度為98.67%，提示血清SuPAR 具有一定預(yù)測(cè)成人重癥肺炎的靈敏度和特異度。

綜上所述，血清SuPAR 水平在成人重癥肺炎患者中顯著升高，可用于判斷病情嚴(yán)重程度及改善預(yù)后，且血清SuPAR 具有一定的靈敏度和特異度，臨床價(jià)值高。