徐國峰 范琳峰 李 強(qiáng) 陳 侃 黃文峰 謝 軍

贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，江西贛州 341000

食管靜脈曲張破裂出血（esophageal and gastric variceal bleeding，EGVB）是肝硬化失代償期患者中常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，據(jù)統(tǒng)計，肝硬化患者出現(xiàn)EGVB的比例在30%左右，病死率高達(dá)40%，且患者若未及時接受相關(guān)治療極易二次出現(xiàn)，情況危急，嚴(yán)重危害患者的生命健康[1-3]?，F(xiàn)階段，參照LDRf 分型行內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張（esophagealand gastric varices，EGV）治療是臨床常用醫(yī)治手段[4-5]。然而，該方法難以對門靜脈系統(tǒng)及側(cè)支血管進(jìn)行全面評估，使得其在預(yù)防再出血方面的效果不佳。近些年，隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，有學(xué)者嘗試將三維可視化技術(shù)應(yīng)用于EGV 的診療中，且取得了一定進(jìn)展[6]?；诖?，本研究嘗試通過三維可視化及3D數(shù)據(jù)測量技術(shù)來進(jìn)一步指導(dǎo)內(nèi)鏡下EGV 的治療，以期獲得更好的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月—2019年10月贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的適合內(nèi)鏡下治療的食管胃底靜脈曲張破裂出血患者40 例，隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)診療組和3D 輔助組，每組各20 例。常規(guī)診療組中，男15例，女5 例；年齡40～60 歲，平均（50.56±4.51）歲；靜脈曲張程度：中度11 例，重度9 例。3D 輔助組中，男16 例，女4 例；年齡41～60 歲，平均（51.03±4.62）歲；靜脈曲張程度：中度12 例，重度8 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血診治專家共識》[7]中EGVB 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②內(nèi)科保守治療后未出現(xiàn)活動性出血，首次出現(xiàn)EGVB；③意識清醒，自愿配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并高血壓；②血脂過高；③過量吸煙、酗酒者；④合并心、腦、肺等臟器嚴(yán)重疾病不適合研究者；⑤有手術(shù)禁忌證或難以完成隨訪者。

1.2 方法

兩組患者住院期間，均予護(hù)肝和常規(guī)對癥治療。

常規(guī)診療組采用超聲內(nèi)鏡聯(lián)合增強(qiáng)CT 輔助完成LDRf 分型評估，并參考《消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案（2009）》[8]行內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自蛭傅嘴o脈曲張組織粘合劑注射治療。

3D 輔助組在常規(guī)診療組基礎(chǔ)上加予三維觀察和3D 測量輔助。EGVB 三維建模和可視化的技術(shù)流程具體如下：①采用德國西門子Definition Flash CT 行上腹部增強(qiáng)掃描，收集dicom 格式圖片數(shù)據(jù)；②采用mimics 20.0 軟件調(diào)整閾值、分割敏感區(qū)建立蒙板，獲取腹部動靜脈、內(nèi)臟器官的三維圖形；③在三維狀態(tài)下分割所需的血管、內(nèi)臟3D 模型；④上傳C3D 空間，標(biāo)記重點(diǎn)曲張靜脈，制定后續(xù)治療方案。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 觀察指標(biāo) 觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括、發(fā)熱、腹脹、惡心嘔吐、胸痛、吞咽困難等。于兩組患者治療后3、6 個月和1年時進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容包括詢問有無再出血及生存情況，比較兩組再出血率及死亡率。再出血定義為經(jīng)過內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃底血管靜脈存在活動性出血，出現(xiàn)黑便、嘔血等情況。

1.3.2 食管靜脈曲張療效 于治療結(jié)束1 周后評估。①顯效：靜脈曲張消失或由重度降至輕度；②有效：由重度降至中度，或由中度降至輕度；③無效：未達(dá)到有效及以上標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)100%。

1.3.3 胃底靜脈曲張療效 于治療結(jié)束1 周后評估。①顯效：結(jié)節(jié)狀、團(tuán)狀靜脈變?yōu)樗鳁l狀靜脈，完全消失或縮小≥50%；②有效：有所好轉(zhuǎn)但縮?。?0%；③無效：未有好轉(zhuǎn)或惡化。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，若期望值＜5 時行Fisher精確檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者食管靜脈曲張療效的比較

兩組患者食管靜脈曲張的治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者食管靜脈曲張療效的比較[n（%）]

2.2 兩組患者胃底靜脈曲張療效的比較

兩組患者胃底靜脈曲張的治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者胃底靜脈曲張療效的比較[n（%）]

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組腹脹、惡心嘔吐及吞咽困難發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；3D 輔助組的發(fā)熱、胸痛發(fā)生率低于常規(guī)診療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

2.4 兩組患者再出血發(fā)生率及死亡率的比較

兩組患者均獲隨訪，隨訪率為100.00%。兩組治療后3、6 個月時的再出血發(fā)生率及術(shù)后1年死亡率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；3D 輔助組治療后1年的再出血發(fā)生率低于常規(guī)診療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者再出血發(fā)生率及死亡率的比較[n（%）]

3 討論

超聲內(nèi)鏡、多層螺旋CT（MSCT）及上消化道內(nèi)鏡等影像學(xué)手段對于EGV 的診斷及病情評估均具有重要的參考意義，通過LDRf 分型評估來指導(dǎo)后續(xù)治療方案[9-10]。然而，該治療方案的靶點(diǎn)是曲張靜脈自身，直接控制曲張血管栓塞或壞死，其難以提供有關(guān)門靜脈高壓引起側(cè)支循環(huán)的相關(guān)信息。

隨著影像學(xué)的不斷發(fā)展，三維建模和可視化的技術(shù)是近年來備受關(guān)注的焦點(diǎn)之一，與二維影像比較，血管和毗鄰器官三維模型顯示具有更加直觀、具體的優(yōu)勢，由于其能夠還原被檢物體的三維圖像，提供病灶及其周圍組織更為豐富的信息，因而已在指導(dǎo)肝膽管結(jié)石、肝癌等患者的手術(shù)治療中發(fā)揮了重要作用[11-12]。本研究將此技術(shù)應(yīng)用于EGVB 患者的治療中，以期通過三維可視化顯示與3D 測量技術(shù)來指導(dǎo)優(yōu)化臨床診療的方法、步驟及治療效果。

本研究結(jié)果顯示，兩組的食管靜脈曲張、胃底靜脈曲張治療總有效率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。3D 輔助組的發(fā)熱、胸痛發(fā)生率均低于常規(guī)診療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示3D 輔助治療有利于降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。再出血在EGVB 患者接受內(nèi)鏡下套扎及組織膠注射術(shù)后較為常見，如何降低再出血率一直是臨床關(guān)注的重點(diǎn)、難點(diǎn)[13]。

本研究結(jié)果顯示，3D 輔助組治療后1年時的再出血發(fā)生率低于常規(guī)診療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示3D 輔助治療能夠改善此類患者術(shù)后再出血率較高的情況。推測上述結(jié)果可能與三維可視化技術(shù)能在術(shù)前提供更多信息有關(guān)：一方面，利用三維可視化顯示、3D 測量技術(shù)能將門靜脈系統(tǒng)、側(cè)支循環(huán)的情況充分顯露，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)LDRf 分型的局限性，幫助準(zhǔn)確定位EGV 位置，并能提供曲張體積、主要側(cè)枝直徑等有效信息，從而估算硬化劑用量，幫助優(yōu)化治療方案，而由于套扎環(huán)、組織膠注射治療時使用量更少、更精準(zhǔn)，能夠降低曲張靜脈處潰瘍形成風(fēng)險，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，達(dá)到降低并發(fā)癥發(fā)生的目的。另一方面，由于三維可視化技術(shù)能夠幫助醫(yī)師更準(zhǔn)確的判斷，有助于開展預(yù)防性曲張靜脈的套扎或組織膠注射治療，從而將可能出現(xiàn)出血的靜脈閉塞，達(dá)到降低再出血發(fā)生率的目的[14-15]。

綜上所述，基于MSCT 的三維可視化及3D數(shù)據(jù)測量是輔助EGV 診療的一種新技術(shù)，有助于降低再出血及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，具有提高EGV 診療水平的應(yīng)用價值。