趙春燕 彭 軍

北京大學(xué)第三醫(yī)院北方院區(qū)綜合內(nèi)科，北京 100089

目前，動脈粥樣硬化性疾?。ㄈ绻谛牟?、腦血管?。┑幕疾÷手鹉暝黾樱蔀橥{我國居民健康的首要問題，其中，不良生活方式、工作超負(fù)荷和精神壓力大是影響健康的主要因素[1]。2019年國務(wù)院印發(fā)的《國務(wù)院關(guān)于實(shí)施健康中國行動意見》[2]著重強(qiáng)調(diào)要加強(qiáng)心腦血管疾病的防控，全面落實(shí)35 歲以上人群首診測血壓，加強(qiáng)血糖、血壓、血脂的規(guī)范管理。健康體檢是早期發(fā)現(xiàn)疾病的重要途徑。通過體檢，可以了解人群的健康情況、疾病譜分布和相關(guān)危險(xiǎn)因素，實(shí)施有效的管理。健康管理，要由傳統(tǒng)的針對疾病篩查的體檢模式，向控制危險(xiǎn)因素的新模式轉(zhuǎn)變[3]。本研究選取來北京大學(xué)第三醫(yī)院北方院區(qū)參加健康體檢的647例北方公司在職及離退休人員的體檢資料進(jìn)行回顧性分析，觀察頸動脈和眼底動脈硬化發(fā)生情況，探討導(dǎo)致動脈硬化的危險(xiǎn)因素，旨在為動脈粥樣硬化性疾病的防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5—12月來北京大學(xué)第三醫(yī)院北方院區(qū)參加健康體檢的647 例北方公司在職及離退休人員的體檢資料進(jìn)行回顧性分析，其中男436 例，女211 例，年齡28～90 歲，平均（52±16）歲。本研究經(jīng)北京大學(xué)第三醫(yī)院北方院區(qū)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核及同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①北方公司在職及離退休人員；②體檢資料完整，無缺項(xiàng)；③所有研究對象對調(diào)查內(nèi)容知情同意，且告知研究對象本研究對所選人群沒有任何風(fēng)險(xiǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重軀體疾病，如心臟、肝腎等器官功能不全；②存在感染、手術(shù)等應(yīng)激性疾?。虎壅J(rèn)知功能障礙或精神疾病。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集和生化指標(biāo)測定 記錄體檢者臨床資料，包括：姓名、性別、年齡、高血壓、冠心病、糖尿病史。安靜測量坐位血壓：收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）。測定空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）、尿酸（uric acid，UA）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triacylglycerol，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）及低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）。

1.2.2 頸動脈檢測 受檢者取仰臥位，依次探查雙側(cè)頸總動脈、頸總動脈分叉部、頸內(nèi)動脈及頸外動脈，在距頸總動脈分叉近心端2 cm 處測量并記錄雙側(cè)頸總動脈內(nèi)中膜厚度（intima-media thickness，IMT）。根據(jù)《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》[4]建議，IMT≥0.9 mm 為增厚，局限性IMT≥1.3 mm 為斑塊，具備其中一項(xiàng)診斷為頸動脈硬化。據(jù)此，將本研究的647 例體檢者分為非頸動脈硬化組（n=437）、頸動脈硬化組（n=210）。

1.2.3 眼底動脈檢查 眼底動脈硬化按Keith-Wagener分級法分為4 級。Ⅰ級：視網(wǎng)膜動脈功能性狹窄或合并輕度硬化，此種改變主要發(fā)生于第2 級分支及以下分支；Ⅱ級：視網(wǎng)膜動脈的硬化程度比Ⅰ級明顯，動靜脈交叉處可見不同程度的病理性改變，動脈管徑狹窄而不均勻；Ⅲ級：除視網(wǎng)膜動脈狹窄與硬化外，還有視網(wǎng)膜水腫、棉絮狀斑、硬性白斑、出血斑等病變；Ⅳ級：除Ⅲ級外，還有視神經(jīng)水腫。結(jié)果判讀：Ⅰ～Ⅳ級者為眼底動脈硬化。據(jù)此，將本研究的647 例體檢者分為非眼底動脈硬化組（n=534）、眼底動脈硬化組（n=113）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布計(jì)量資料的均數(shù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者經(jīng)過變量轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用二分類Logistic回歸分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 非頸動脈硬化組與頸動脈硬化組各項(xiàng)臨床指標(biāo)的比較

本研究的647 例體檢者中，頸動脈硬化的檢出率為32.5%。單因素分析結(jié)果顯示，頸動脈硬化組的男性占比、年齡、高血壓史占比、冠心病史占比、糖尿病史占比、骨密度減低占比、SBP、DBP、FBG、UA 及TC水平高于非頸動脈硬化組，HDL-C 水平低于非頸動脈硬化組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組的脂肪肝占比、TG 及LDL-C 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 非頸動脈硬化組與頸動脈硬化組各項(xiàng)臨床指標(biāo)的比較

2.2 非眼底動脈硬化組與眼底動脈硬化組各項(xiàng)臨床指標(biāo)的比較

本研究的647 例體檢者中，眼底動脈硬化的檢出率為17.5%。單因素分析結(jié)果顯示，眼底動脈硬化組的男性占比、年齡、冠心病史占比、糖尿病史占比、骨密度減低占比、SBP、DBP、FBG 及UA 水平高于非眼底動脈硬化組，HDL-C 水平低于非眼底動脈硬化組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組的高血壓史占比、脂肪肝占比、TC、TG 及LDL-C 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 非眼底動脈硬化組與眼底動脈硬化組各項(xiàng)臨床指標(biāo)的比較

2.3 影響頸動脈硬化發(fā)生的Logistic 多因素分析

以頸動脈硬化為因變量（頸動脈硬化=1，非頸動脈硬化=0），以男性（男性=1，女性=0）、年齡（連續(xù)型變量）、高血壓史（有=1，無=0）、糖尿病史（有=1，無=0）、冠心病史（有=1，無=0）、骨密度減低（有=1，無=0）、SBP（連續(xù)型變量）、DBP（連續(xù)型變量）、FBG（連續(xù)型變量）、UA（連續(xù)型變量）、TC（連續(xù)型變量）及HDL-C（連續(xù)型變量）等為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析。Logistic多因素分析結(jié)果顯示，男性、年齡、骨密度減低及SBP 是頸動脈硬化的危險(xiǎn)因素，HDL-C 為頸動脈硬化的保護(hù)因素（P＜0.05）。高血壓史、冠心病史、糖尿病史、DBP、FBG、TC、UA 不是頸動脈硬化的影響因素（P＞0.05）（表3）。

表3 影響頸動脈硬化發(fā)生的Logistic 多因素分析

2.4 影響眼底動脈硬化發(fā)生的Logistic 多因素分析

以眼底動脈硬化為因變量，以男性（男性=1，女性=0）、年齡（連續(xù)型變量）、糖尿病史（有=1，無=0）、冠心病史（有=1，無=0）、骨密度減低（有=1，無=0）、SBP（連續(xù)型變量）、DBP（連續(xù)型變量）、FBG（連續(xù)型變量）、UA（連續(xù)型變量）及HDL-C（連續(xù)型變量）等為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析。Logistic多因素分析結(jié)果顯示，年齡、糖尿病史及SBP 是眼底動脈硬化的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。男性、冠心病史、骨密度減低、DBP、FBG、HDL-C、UA 不是眼底動脈硬化的影響因素（P＞0.05）（表4）。

表4 影響眼底動脈硬化發(fā)生的Logistic 多因素分析

2.5 不同年齡組中動脈硬化發(fā)生情況的分布

將本研究的647 例體檢者按照年齡分組如下：＜31 歲（n=23）、31～40 歲（n=195）、＞40～50 歲（n=119）、＞50～60 歲（n=98）、＞60～70 歲（n=90）、＞70～80 歲（n=105）、＞80 歲（n=17）。

不同年齡段中單獨(dú)發(fā)生頸動脈硬化（合計(jì)116例）、單獨(dú)發(fā)生眼底動脈硬化（合計(jì)19 例）以及發(fā)生頸動脈合并眼底動脈硬化（合計(jì)94 例）的分布情況見圖1～3（封三）。結(jié)果顯示，頸動脈及眼底動脈硬化發(fā)生率均隨著研究對象的年齡增長而增加。在31～40 歲出現(xiàn)頸動脈硬化，在＞40～50 歲出現(xiàn)眼底動脈硬化，顯示頸動脈硬化的發(fā)生年齡早于眼底動脈。同時(shí)頸動脈、眼底動脈硬化在＞70～80 歲年齡段中發(fā)生率均最高，分別為36.2%（42/116）和36.8%（7/19），而且頸動脈合并眼底動脈硬化在＞70～80 歲年齡段中發(fā)生率也是最高，為43.6%（41/94）。

圖1 不同年齡組中頸動脈硬化發(fā)生率的分布情況

圖2 不同年齡組中眼底動脈硬化發(fā)生率的分布情況

圖3 不同年齡組中頸動脈合并眼底動脈硬化發(fā)生率的分布情況

3 討論

隨著生活方式的變化和人口老齡化問題的日益突出，動脈粥樣硬化的發(fā)生逐年增加。病變早期常無任何癥狀，可僅表現(xiàn)為大血管IMT 增厚和（或）斑塊形成，無創(chuàng)性高分辨率B 超檢測頸動脈IMT 在一定程度上能反映血管動脈粥樣硬化的程度，可作為大血管病變的替代指標(biāo)[4]。視網(wǎng)膜中央動脈是全身唯一能夠直接觀察到的小動脈，是了解全身小動脈病變情況的途徑。大血管和小血管病變多是共同存在的，兩者有相似的發(fā)病機(jī)制和致病因素[5]。本研究結(jié)果顯示，頸動脈硬化檢出率為32.5%，眼底動脈硬化檢出率為17.5%，男性的頸動脈硬化、眼底動脈硬化發(fā)病高于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道[6]，年齡＞70 歲的男女動脈硬化檢出率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而30～70 歲組男性的動脈硬化發(fā)生率明顯高于女性（P＜0.05），考慮與雌激素對抗動脈硬化發(fā)展，對心血管系統(tǒng)具有保護(hù)作用有關(guān)。

動脈粥樣硬化是一種炎癥反應(yīng)，在代謝紊亂環(huán)境中，LDL-C 沉積于血管內(nèi)皮，巨噬細(xì)胞吞噬膽固醇形成泡沫細(xì)胞，此為動脈粥樣硬化的病理過程[7]。本研究中，Logistic多因素分析結(jié)果顯示，男性、年齡、骨密度減低及SBP 是頸動脈硬化的危險(xiǎn)因素，HDL-C 為頸動脈硬化的保護(hù)因素（P＜0.05）；Logistic多因素分析結(jié)果顯示，年齡、糖尿病史及SBP 是眼底動脈硬化的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。既往研究[8]認(rèn)為，增齡誘發(fā)血管壁的結(jié)構(gòu)及功能發(fā)生改變，內(nèi)皮功能障礙，外彈性膜和斑塊體積變大，IMT 隨之增厚；增齡使上皮型血管平滑肌細(xì)胞數(shù)量增加，增加了內(nèi)皮細(xì)胞對炎癥因子的敏感性，加重動脈粥樣硬化的發(fā)生；同時(shí)血管暴露于高血壓、糖尿病等其他危險(xiǎn)因素中，發(fā)生血管內(nèi)皮功能障礙和結(jié)構(gòu)改變，導(dǎo)致血管硬化，動脈阻力指數(shù)增加。本研究結(jié)果顯示，頸動脈、眼底動脈硬化發(fā)生率隨年齡增長而增加，在31～40 歲出現(xiàn)頸動脈硬化，在＞40～50 歲發(fā)現(xiàn)眼底動脈硬化，即頸動脈硬化的發(fā)生年齡早于眼底動脈。31～50 歲，即為青中年，正是工作的主力軍，他們的精神壓力和工作強(qiáng)度大，運(yùn)動時(shí)間少，再加上吸煙、飲酒、超重/肥胖、代謝綜合征等危險(xiǎn)因素逐年增加，使動脈硬化性疾病日趨年輕化。在＞70～80歲頸動脈、眼底動脈硬化發(fā)生率均最高，所以對于老年人群，更應(yīng)該每年進(jìn)行血管檢查，控制血管性疾病，降低致殘率、致死率。

本研究結(jié)果顯示，SBP 是頸動脈和眼底動脈硬化的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。與國內(nèi)報(bào)道一致[9]，收縮壓、舒張壓是腦卒中和冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血壓升高較血壓正常者動脈粥樣硬化事件增加2～4 倍，可能由于高血壓時(shí)腎素血管緊張素系統(tǒng)的主要物質(zhì)血管緊張素Ⅱ（angiotensin Ⅱ，AⅡ）升高，而AⅡ?yàn)閺?qiáng)力血管收縮劑，促進(jìn)平滑肌細(xì)胞（smooth muscle cell，SMC）的生長，促進(jìn)粥樣斑塊的形成。AⅡ也增加SMC 脂質(zhì)氧化酶的活性，增加炎癥反應(yīng)及LDL 氧化。高血壓也有促炎作用，增加過氧化氫及自由基形成，如血漿中超氧陰離子及氫氧離子增加。上述這些物質(zhì)都減少內(nèi)皮一氧化氮（nitric oxide，NO）的形成，增加血液中的細(xì)胞向管壁黏附及周圍血管阻力[10]。周藝等[11]發(fā)現(xiàn)，血壓嚴(yán)重程度與視網(wǎng)膜病變程度有一定聯(lián)系，眼底病變等級隨血壓增高而增高。

本研究結(jié)果顯示，在頸動脈和眼底動脈硬化組中，糖尿病史的比例均分別高于非頸動脈和眼底動脈硬化組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。劉曼等[12]報(bào)道，長期高血糖可發(fā)生血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，激活血小板，引起血小板黏附、聚集及釋放功能增強(qiáng)，血流動力學(xué)改變，組織缺氧，毛細(xì)血管基底膜增厚致血管病變。所以，要監(jiān)測控制血糖，避免血糖波動。

本研究結(jié)果顯示，頸動脈、眼底動脈硬化組的骨密度減低發(fā)生率均分別高于非頸動脈和眼底動脈硬化組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Logistic多因素分析顯示，骨密度減低是頸動脈硬化的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。于婷婷等[13]報(bào)道，骨密度與頸動脈或下肢動脈粥樣硬化斑塊的形成或狹窄程度呈負(fù)相關(guān)。本研究結(jié)果與于婷婷等[13]報(bào)道結(jié)果一致。從發(fā)生機(jī)制[14]考慮認(rèn)為原因是：血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放的NO 對成骨細(xì)胞和骨轉(zhuǎn)化起著重要作用，而動脈粥樣硬化時(shí)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損釋放NO 減少，所以骨質(zhì)疏松與動脈粥樣硬化有相關(guān)聯(lián)的病理生理。

除了已知危險(xiǎn)因素，本研究結(jié)果顯示，頸動脈和眼底動脈硬化組的HDL-C 水平分別低于非頸動脈和眼底動脈硬化組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Logistic多因素分析顯示，HDL-C 為頸動脈硬化的保護(hù)因素（P＜0.05）。HDL-C 能將外周組織如血管壁內(nèi)膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟進(jìn)行分解代謝，減少膽固醇在血管壁的沉積，起到抗動脈粥樣硬化作用[15]。黃春旺等[16]通過超聲射頻信號定量評價(jià)動脈彈性功能及內(nèi)皮形態(tài)改變技術(shù)，證實(shí)HDL-C 升高可降低高脂患者的頸動脈IMT 和僵硬度，升高彈性，延緩動脈粥樣硬化進(jìn)展。

綜上所述，在體檢資料中，筆者發(fā)現(xiàn)頸動脈和眼底動脈硬化的發(fā)生率較高，而且呈年輕化。男性、年齡、高血壓、糖尿病和骨密度減低等是發(fā)生動脈硬化的危險(xiǎn)因素，其中性別、年齡是不可控因素，而高血壓、糖尿病、骨密度減低是可防可治的，因此要進(jìn)行檢測并采取有效控制，同時(shí)改善血脂，升高HDL-C 水平，避免血管性疾病的發(fā)生。