江文錦 周思遠(yuǎn) 王武煉 林文韜

廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，福建福州 350007

酒精性或藥物性股骨頭無菌性壞死、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良常常引起雙側(cè)髖關(guān)節(jié)病變，當(dāng)這類患者出現(xiàn)嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)功能障礙或明顯疼痛時(shí)，通常需要接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）[1]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在進(jìn)展性雙側(cè)髖關(guān)節(jié)疾患中接受雙側(cè)THA的占比達(dá)97%[2]。由于其行走功能在未進(jìn)行雙側(cè)THA前不會(huì)得到真正的改善，因此越來越多的關(guān)節(jié)外科醫(yī)師更加關(guān)注雙側(cè)THA[3]。既往關(guān)節(jié)外科醫(yī)生多采用分期雙側(cè)THA 的治療方案，但隨著圍術(shù)期管理的進(jìn)步創(chuàng)新、外科醫(yī)師手術(shù)技術(shù)的提高與骨科器械的不斷升級(jí)改良，雙側(cè)同期THA 的條件愈來愈成熟，也逐漸被大家所接受[4]。本研究嘗試采用仰臥位下經(jīng)直接前側(cè)入路（direct anterior approach，DAA）進(jìn)行同期雙側(cè)THA，本研究回顧性分析廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院關(guān)節(jié)外科的61 例初次THA 患者的臨床資料，將DAA 與后側(cè)入路（posterior approach，PA）同期雙側(cè)THA 的臨床效果進(jìn)行比較，旨在更好地給臨床治療提供資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2019年12月廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院關(guān)節(jié)外科的符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的61 例初次THA 患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)入路不同，分為DAA 組（32 例）和PA 組（29 例）。DAA 組患者采用DAA 行THA，PA 組患者采用PA 行THA。兩組患者的年齡、男性占比、體重指數(shù)（body mass index，BMI）值等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核及同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜75 歲者；②患者的BMI＜28 kg/m2；③同期行初次雙側(cè)THA 者；④美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)評(píng)分為1～3 分者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良Crowe 4 型者；②嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)畸形、強(qiáng)直髖、髖臼較大缺損，擬術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)僵直者；③存在神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病者；④使用術(shù)中導(dǎo)航者；⑤嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

DAA 組患者采用DAA 行THA，患者均仰臥在手術(shù)床上，雙下肢進(jìn)行同時(shí)的消毒、鋪巾。術(shù)中假體位置與雙下肢長(zhǎng)度的比較采用術(shù)中C 臂機(jī)透視的觀測(cè)方法，并根據(jù)需要進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。

PA 組患者采用PA 行THA，患者均側(cè)臥在手術(shù)床上，并用固定器械固定好患者體位。先進(jìn)行較為嚴(yán)重一側(cè)的置換，在消毒、鋪巾后，手術(shù)開始。雙下肢長(zhǎng)度的比較采用比較膝關(guān)節(jié)高度的方法。置換術(shù)畢，縫合切口后并包扎紗布。隨后立即將患者翻身至另一術(shù)側(cè)。

本研究中，進(jìn)行雙側(cè)THA 操作的兩名主刀醫(yī)師的資質(zhì)及THA 實(shí)踐臺(tái)數(shù)相近；兩組所有病例均進(jìn)行同一套術(shù)前相關(guān)檢查和相同的術(shù)前宣傳教育。術(shù)中使用氨甲環(huán)酸（貴州圣濟(jì)堂制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：15086533，規(guī)格：1 g/支）。術(shù)后進(jìn)行同一套的多模式疼痛管理方案。分別在術(shù)后第1、3、6 個(gè)月回院，對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的麻醉時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時(shí)間、臼杯前傾角誤差與外展角誤差；比較兩組患者的雙下肢長(zhǎng)度差異、Harris 髖關(guān)節(jié)評(píng)分（Harris hip joint function scale，HHS）及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

HHS 評(píng)分評(píng)分內(nèi)容包括疼痛、功能、畸形和關(guān)節(jié)活動(dòng)度4 個(gè)方面，分值范圍為0～100 分，評(píng)分越高，說明患者的髖關(guān)節(jié)功能狀態(tài)越好[5]。影像學(xué)上評(píng)價(jià)兩組患者的前傾角誤差、外展角誤差，方法具體為：分別在術(shù)后1、3、6 個(gè)月返院隨訪評(píng)價(jià)，同時(shí)在術(shù)后拍攝雙髖正位X 線片、雙下肢全長(zhǎng)正位片。髖臼杯假體外展角的測(cè)量方法為：通過閱片系統(tǒng)打開雙髖正位X線片，測(cè)量假體橢圓形開口的長(zhǎng)軸與雙側(cè)淚滴下緣連線的夾角。髖臼前傾角的測(cè)量方法是在閱片系統(tǒng)的雙髖正位X 線片上描繪出與髖臼開口重合的橢圓，得出其長(zhǎng)徑L 和短徑S，運(yùn)用公式：前傾角=arcsinS/L。前傾角誤差=｜實(shí)際測(cè)量的前傾角-目標(biāo)值15°的前傾角｜，外展角誤差=｜實(shí)際測(cè)量的外展角-目標(biāo)值45°的外展角｜。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布計(jì)量資料的均數(shù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較可采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料改用中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M（P25，P75）]表示，兩組間比較采用非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較情況

DAA 組患者的麻醉時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于PA 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的術(shù)中失血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 DAA 組和PA 組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較情況（±s）

表2 DAA 組和PA 組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較情況（±s）

組別例數(shù) 麻醉時(shí)間（min）術(shù)中失血量（mL）術(shù)后住院時(shí)間（d）DAA 組PA 組t 值P 值32 29 108.91±22.67 164.48±73.36 3.914 0.001 451.25±116.73 440.32±108.89 0.400 0.691 5.31±1.44 7.38±2.27 4.276 0.001

2.2 兩組患者手術(shù)前后HHS 評(píng)分的比較

兩組患者術(shù)前的HHS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后1、3、6 個(gè)月的HHS 評(píng)分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。DAA 組患者術(shù)后1、3 個(gè)月的HHS 評(píng)分高于PA 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后6 個(gè)月的HHS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者手術(shù)前后HHS 評(píng)分的比較（分，±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后HHS 評(píng)分的比較（分，±s）

組別術(shù)前術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月 t 術(shù)后1 個(gè)月與P 術(shù)后1 個(gè)月與t 術(shù)后3 個(gè)月與P 術(shù)后3 個(gè)月與t 術(shù)后6 個(gè)月與P 術(shù)后6 個(gè)月與術(shù)前比較值術(shù)前比較值術(shù)前比較值術(shù)前比較值術(shù)后1 個(gè)月比較值術(shù)后1 個(gè)月比較值DAA 組（n=32）PA 組（n=29）t 值P 值29.59±6.46 30.93±7.27 0.761＞0.05 76.19±3.60 71.51±4.17 4.669＜0.05 89.38±2.10 82.24±3.52 5.082＜0.05 93.78±1.15 93.93±1.25 0.486＞0.05 34.6 18.84＜0.05＜0.05 41.12 33.31＜0.05＜0.05 41.34 36.63＜0.05＜0.05

2.3 兩組患者術(shù)后各項(xiàng)影像學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)的比較

術(shù)后影像學(xué)評(píng)價(jià)中，DAA 組患者的髖臼前傾角誤差、髖臼外展角誤差、雙下肢絕對(duì)長(zhǎng)度差均小于PA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者術(shù)后各項(xiàng)影像學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)的比較[M（P25，P75）]

2.4 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況

DAA 組中存在4 例單側(cè)股外側(cè)皮神經(jīng)癥狀，2 例單側(cè)股骨假體內(nèi)翻。PA 組中發(fā)生1 例單側(cè)股骨假體內(nèi)翻。隨訪周期內(nèi)兩組均未見假體松動(dòng)、假體周圍感染和深靜脈血栓栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

雙側(cè)股骨頭無菌性壞死晚期嚴(yán)重影響患者髖關(guān)節(jié)功能，對(duì)雙側(cè)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行同期THA 是改善關(guān)節(jié)功能最適合的選擇[6]。同期雙側(cè)THA 采用單次麻醉和單次圍術(shù)期藥物治療、檢查，減少總住院費(fèi)用[7-8]。在同期手術(shù)的基礎(chǔ)上，利用DAA 仰臥位的優(yōu)勢(shì)，充分利用手術(shù)空間，兩組外科醫(yī)師分別在患者兩側(cè)同時(shí)進(jìn)行手術(shù)操作。雙側(cè)同時(shí)手術(shù)只需要單次的消毒、鋪巾，行另一側(cè)手術(shù)時(shí)無需翻身、再次擺放和固定體位，也不需再次消毒、鋪巾，因此將不必要的時(shí)間浪費(fèi)降到了最低[9]。

由于DAA 采用仰臥的手術(shù)體位，在進(jìn)行雙側(cè)DAA-THA 時(shí)術(shù)者可以進(jìn)行便捷、清晰而準(zhǔn)確的雙下肢長(zhǎng)度對(duì)比；在發(fā)現(xiàn)雙下肢不等長(zhǎng)之后的調(diào)節(jié)中，兩側(cè)術(shù)者可根據(jù)長(zhǎng)度差異，進(jìn)行向中點(diǎn)處的相向調(diào)節(jié)，比單純的單側(cè)調(diào)節(jié)有了更寬、更靈活的調(diào)節(jié)窗口，能解決誤差更大的不等長(zhǎng)，從而使雙下肢長(zhǎng)度差異最小化。因此，DAA-THA 在發(fā)現(xiàn)不等長(zhǎng)和調(diào)節(jié)不等長(zhǎng)兩個(gè)環(huán)節(jié)中均優(yōu)越于PA-THA。在仰臥位中，對(duì)于術(shù)中假體植入時(shí)髖臼假體的外展角、前傾角的判斷，可以參照身體正中線與最穩(wěn)定的水平面進(jìn)行測(cè)量[10]。相較于仰臥體位，側(cè)臥體位的穩(wěn)定性不足，體位相對(duì)不穩(wěn)定，術(shù)中骨盆容易發(fā)生旋轉(zhuǎn)、傾斜，且不易被察覺，因此對(duì)假體植入的準(zhǔn)確性、可靠性造成了一定影響[4]。

本研究結(jié)果顯示，DAA 組患者術(shù)后1、3 個(gè)月的HHS 評(píng)分高于PA 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在術(shù)后的隨訪中看到DAA 組患者步態(tài)較PA 組更協(xié)調(diào)，在囑患者進(jìn)行下蹲動(dòng)作時(shí)，DAA 組顯得更加自信和敏捷。這與前側(cè)入路的微創(chuàng)方式緊密相關(guān)[11-12]。DAA從肌間隙進(jìn)入，不需要切斷短外旋肌群和后方的關(guān)節(jié)囊[13]。Zawadsky 等[14]對(duì)150 例進(jìn)行DAA、PA 的初次THA 患者的早期功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，表明DAA 的患者6周內(nèi)輔助行走裝置的使用和麻醉劑的使用均較低，并且疼痛明顯低于PA 的患者，使用直接前側(cè)路手術(shù)的患者能獲得更好的術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，術(shù)后住院時(shí)間明顯短于PA 組[15]。

在本研究中，DAA 組也存在部分并發(fā)癥，其中存在4 例單側(cè)股外側(cè)皮神經(jīng)癥狀（皮膚感覺功能減退），未發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能異常。解剖位置上股外側(cè)皮神經(jīng)與切口毗鄰，易致股外側(cè)皮神經(jīng)損傷[16]。既往相似文獻(xiàn)中，Martin 等[17]研究表明，在DAA 入路中，股外側(cè)皮神經(jīng)損傷、感覺減退率達(dá)17%；Kong 等[18]在研究132 例DAA 入路中，出現(xiàn)皮膚感覺功能減退的約占81%，但經(jīng)遠(yuǎn)期觀察，所有患者的感覺障礙均見好轉(zhuǎn)，未留下后遺癥。本研究結(jié)果顯示，PA 組中發(fā)生1 例單側(cè)股骨假體內(nèi)翻，DAA 組中發(fā)生2 例單側(cè)股骨假體內(nèi)翻，考慮為術(shù)中股骨側(cè)松解困難，未能充分將股骨撬起，導(dǎo)致假體植入時(shí)假體軸線與髓腔的軸線不一致。

對(duì)于同期雙側(cè)THA，部分外科醫(yī)師擔(dān)心患者出現(xiàn)系統(tǒng)性并發(fā)癥。在本研究中，兩組患者均未在住院期間轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)，未發(fā)生嚴(yán)重的心律失常、心力衰竭與深靜脈血栓等并發(fā)癥。術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)在隨訪中未見到主系統(tǒng)性并發(fā)癥。既往文獻(xiàn)[19]中主要是將雙側(cè)分期THA 與雙側(cè)同期THA 進(jìn)行系統(tǒng)性并發(fā)癥的對(duì)比研究，后者的主要系統(tǒng)性并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率并不高于前者，同期雙側(cè)THA 對(duì)于年輕和健康的患者可能是一種安全的選擇。

在對(duì)本研究結(jié)果進(jìn)行分析時(shí)，仍需考慮到本研究存在部分不足之處。首先，本研究的病例數(shù)較少，主要受雙側(cè)髖關(guān)節(jié)疾患同時(shí)需要進(jìn)行置換術(shù)的或患者同意進(jìn)行雙側(cè)同期置換的病例數(shù)較少的影響。其次，DAA 組雙側(cè)同時(shí)進(jìn)行時(shí)需要另一手術(shù)團(tuán)隊(duì)參與，盡管其資質(zhì)和DAA 事件例數(shù)相近，但仍有可能給本次研究帶來偏奇。最后，因?yàn)楸狙芯刻峁┑氖切g(shù)后6 個(gè)月的數(shù)據(jù)結(jié)果，因此本研究仍無法準(zhǔn)確評(píng)估在90 d之后兩組在某些指標(biāo)或方面的差異性，仍需要更多的病例和更長(zhǎng)的隨訪觀察來評(píng)估雙側(cè)同期同時(shí)THA 和雙側(cè)同期先后THA 之間臨床療效的差異性。

綜上所述，與PA 同期雙側(cè)THA 相比，DAA 同期雙側(cè)THA 的麻醉時(shí)間和術(shù)后平均住院時(shí)間明顯縮短，術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)于后外側(cè)入路，在髖臼假體前傾角、外展角放置準(zhǔn)確性和減少雙下肢長(zhǎng)度差異上，DAA 同樣具有一定優(yōu)勢(shì)。