黃竹君,周 華,孫宗梅,馬 菲,張朝梅,劉金鳳

常州市第一人民醫(yī)院，江蘇213003

隨著血液透析(hemodialysis,HD)病人透析時間不斷延長，血管通路逐漸成為制約HD病人長期生存和生活質(zhì)量的主要因素[1]。合理使用和維護血管通路已成為HD工作的日常。臨床上為了保護病人上臂血管或是上肢血管耗竭病人，常選擇穿刺下肢踝部大隱靜脈作為體外血液循環(huán)的回路。由于透析用穿刺針較粗，且留置時間較長，加之治療時抗凝劑的使用，若按壓方法不當、移位、時間不足均可引起皮膚穿刺處出血、淤斑，甚至皮下血腫等現(xiàn)象[2]。因此，正確的壓迫止血方法是保護血管的重要措施之一。目前，HD病人所使用的壓迫止血帶適用于上肢環(huán)形固定，用于下肢踝部固定則存在滑動風險。本研究在常規(guī)止血帶的基礎上進行改良，將其應用于HD病人下肢踝部大隱靜脈穿刺點的壓迫止血中，取得良好效果?，F(xiàn)報道如下。

1) 獲國家實用新型專利證書，編號：ZL 2019 2 0828740.2

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月—2019年12月在我院血液凈化中心行規(guī)律HD治療的病人24例。納入標準：①符合終末期腎臟病(ESRD)診斷標準[3]；②意識清楚，具有良好的理解和溝通能力；③HD穿刺點均為下肢踝部大隱靜脈，使用尼普洛16G穿刺針且穿刺過程順利無滲漏者；④病人及家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：①有嚴重凝血功能異常者；②有嚴重心肺疾病、貧血、未控制的高血壓等并發(fā)癥者；③有精神或認知障礙、聽力障礙者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。有1例病人因改變穿刺部位而退出。23例病人完成了本研究，其中，男12例，女11例；年齡33～73(56.5±10.0)歲；原發(fā)?。禾悄虿∧I病3例，慢性腎炎10例，多囊腎1例，高血壓腎病3例，原因不明6例；每周透析2～3次，每次3.5～4.0 h；透析齡9～156(70.0±52.2)個月。

1.2 方法

本研究采用自身對照法。23例HD病人對下肢踝部大隱靜脈穿刺點連續(xù)使用20次止血帶壓迫止血，單數(shù)采用常規(guī)止血帶，雙數(shù)采用改良“8”字形止血帶，共460次。每次HD固定護士操作，操作護士均具有5年以上血液透析工作經(jīng)驗。統(tǒng)一培訓護士及病人兩種止血帶的使用方法，培訓時間各1周。

1.2.1 止血帶制作與應用方法

1.2.1.1 常規(guī)止血帶制作與應用方法

取長32.0 cm、寬4.0 cm的松緊帶(長度根據(jù)病人腳踝粗細自行調(diào)整)，一端縫制長8.0 cm、寬3.0 cm尼龍黏扣(鉤面)，另一端反面縫制長8.0 cm、寬3.0 cm尼龍黏扣(毛面)，且松緊帶的兩端用棉布包邊。紗布枕采用安苧一次性使用透析護理包(江蘇安寧醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))中的脫脂紗布。將紗布折疊成長3.5 cm、寬2.5 cm、厚1.5 cm的紗布枕。HD病人結(jié)束回血后，護士按標準操作流程拔出靜脈穿刺針，左手迅速將紗布枕垂直按壓于針眼處的創(chuàng)可貼上，右手取出止血帶尼龍粘扣鉤面一端，將其面朝上按壓在紗布枕中部，左手適度拉緊止血帶的另一端，將尼龍粘扣黏合，行環(huán)扎壓迫止血。詳見圖1。壓迫力度以穿刺點不出血且不影響足部血液循環(huán)為宜。松解時，指導病人用左手拇指垂直按壓紗布枕部位的止血帶，右手拇指和食指撕開尼龍粘扣，當粘扣撕至紗布枕部位時，換右手拇指迅速垂直按壓紗布枕部位止血帶的尼龍粘扣鉤面段上，同時左手拇指和食指捏住止血帶的游離端將尼龍粘扣完全分離，適度放松后仍將尼龍粘扣黏合。囑病人按此法逐漸松解止血帶以減壓，直至止血帶無壓力狀態(tài)下紗布枕仍無滲血即可取下。

圖1 常規(guī)止血帶使用效果圖

1.2.1.2 改良“8”字形止血帶制作與應用方法

取長48.0～55.0 cm、寬3.0 cm的松緊帶(長度可根據(jù)病人腳踝粗細自行調(diào)整)，尼龍粘扣制作同常規(guī)型。另取一個長4.0 cm、寬2.5 cm、厚0.2 cm的“日”字形塑料扣，將松緊帶的兩端分別從“日”字形塑料扣的兩側(cè)孔洞穿出。詳見圖2。紗布枕規(guī)格同常規(guī)型。HD病人結(jié)束回血后，將“日”字形塑料扣移至改良“8”字形止血帶的中點處且正面朝上，左手捏住“日”字形塑料扣兩端，右手將改良“8”字形止血帶中點處往下拉成一個環(huán),套在病人穿刺側(cè)足部，且將“日”字形塑料扣置于足背正面，雙手同時適度拉緊改良“8”字形止血帶的兩端備用。護士按標準操作流程拔出靜脈穿刺針，左手迅速將紗布枕垂直按壓于針眼處的創(chuàng)可貼上，右手拉住改良“8”字形止血帶尼龍粘扣鉤面端，將其鉤面朝上按壓住紗布枕，左手適度拉緊改良“8”字形止血帶的另一端，將尼龍粘扣黏合。改良“8”字形止血帶使用效果圖見圖3。松解方法同常規(guī)型。改良“8”字形止血帶操作要點：①使用前先將改良“8”字形止血帶對折定位再移動“日”字形塑料扣，以確?！叭铡弊中嗡芰峡畚挥诟牧肌?”字形止血帶的中點；②拔針前可先將改良“8”字形止血帶的下拉環(huán)固定在病人足背上，以便使用。

圖2 改良“8”字形止血帶示意圖

圖3 改良“8”字形止血帶使用效果圖

1.2.2 評價方法

①紗布枕移位：由護士收集病人第1次松解止血帶減壓時，紗布枕離開原位的次數(shù)。②皮膚淤斑：每次壓迫止血完畢由護士觀察病人2 d內(nèi)穿刺點周圍皮膚有無淤斑[4]。③病人滿意度：在每位病人完成20次HD治療后，護士采用自制滿意度問卷對病人進行滿意度評價，問卷包括止血帶使用方法、壓迫止血效果、舒適度3方面，采用3級方法評定。使用方法為簡便、一般、困難；壓迫止血效果和舒適度為好、一般、差。

1.2.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。定性資料采用例數(shù)、百分比(%)表示。兩組紗布枕移位發(fā)生率、皮膚淤斑發(fā)生率比較，行χ2檢驗；病人滿意度比較，行χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種止血帶紗布枕移位、皮膚淤斑發(fā)生情況比較(見表1)

表1 兩種止血帶紗布枕移位、皮膚淤斑發(fā)生情況比較 單位：例次

2.2 兩種止血帶病人滿意度比較(見表2)

表2 兩種止血帶病人滿意度比較 單位：例

3 討論

3.1 保護血管的重要性

人體的血管數(shù)量有限，無法再生且不能完全被取代。若所有血管都已耗竭，那么HD將不再可行。目前，HD仍是終末期腎病病人主要的治療方式之一。血管資源耗竭必將對HD病人的治療產(chǎn)生嚴重影響。第2版中國血液透析用血管通路專家共識中就已提出了相應的血管保護措施[5]。在保護血管的諸多環(huán)節(jié)中，靜脈穿刺拔針按壓環(huán)節(jié)往往被護理人員所忽視[6]。除了要求護士手法正確外，有適宜的護理器具則更能達到事半功倍的按壓效果。目前，應用于HD治療拔針后的壓迫止血帶臨床應用廣泛，但因其形式單一，用于下肢踝部大隱靜脈穿刺點等部位時常易導致止血帶移位，穿刺點出血等護理不良事件的發(fā)生，不能滿足所有病人的需求。因此，對于此類特殊人群應給予更多關(guān)注。

3.2 改良“8”字形止血帶用于下肢踝部大隱靜脈穿刺點壓迫止血可減少紗布枕移位

本研究結(jié)果表明，改良“8”字形止血帶紗布枕移位發(fā)生率低于常規(guī)止血帶。分析原因可能與兩種止血帶不同的固定原理有關(guān)。下肢踝關(guān)節(jié)是小腿與足部的連接部位。此處的大隱靜脈位置表淺且恒定，是臨床上下肢靜脈穿刺的常用部位。踝關(guān)節(jié)是由脛骨、腓骨下端的關(guān)節(jié)面與距骨滑車構(gòu)成，距骨下方與跟骨相連。因此，此處肢體粗細懸殊較大。且踝關(guān)節(jié)又為關(guān)節(jié)部位，能做背屈(伸)和跖屈(屈)運動[7]。若用常規(guī)止血帶行環(huán)扎壓迫止血極不穩(wěn)定。一旦病人下床活動止血帶易向近心端滑動，從而導致紗布枕移位。以往研究結(jié)果顯示，使用彈力繃帶對踝關(guān)節(jié)進行“8”字形包扎固定效果較好[8]。但尚未應用于HD病人踝部大隱靜脈穿刺點的壓迫止血中。經(jīng)過改良后的“8”字形止血帶加入了“日”字形塑料扣的設計，使止血帶形成兩個環(huán)形，可對踝關(guān)節(jié)的大隱靜脈穿刺點行“8”字形固定。一個環(huán)繞足底，另一個繞在踝部,通過“日”字形塑料扣互相牽制，起到良好的防滑動作用，進而減少紗布枕移位情況的發(fā)生。

3.3 改良“8”字形止血帶可減少皮膚淤斑的發(fā)生率

本研究結(jié)果顯示，改良“8”字形止血帶的皮膚淤斑發(fā)生率均低于常規(guī)止血帶。這可能與止血帶的固定方法有關(guān)。常規(guī)止血帶為最簡單的環(huán)形固定，用于肢體粗細不均勻或不穩(wěn)定部位易導致止血帶滑動，紗布枕移位，輕者穿刺點出血，重者發(fā)生皮下血腫或淤斑，在損傷血管的同時增加了護理人員再次穿刺的難度。在本研究中使用常規(guī)止血帶病人發(fā)生了8次皮膚淤斑。而改良“8”字形止血帶由于模擬“8”字形固定，則不易滑動，紗布枕移位情況少。因此，改良“8”字形止血帶皮膚淤斑發(fā)生率低于常規(guī)止血帶(P<0.05)。

3.4 改良“8”字形止血帶的應用提高了病人滿意度

本研究結(jié)果顯示，改良“8”字形止血帶在使用方法和壓迫止血效果兩方面的評價優(yōu)于常規(guī)止血帶?？赡茉蚴浅Ｒ?guī)止血帶固定后易滑動導致部分病人選擇使用膠布纏繞于止血帶外周另行加固。因此，操作相對繁瑣且壓迫止血效果得不到保障。部分病人選擇拔針后臥床，待穿刺點止血后再行離開，給病人及家屬帶來諸多不便。而改良“8”字形止血帶因不易滑動，無須額外固定，松解方便、節(jié)約時間、壓迫止血效果可靠，深受病人好評，故滿意度較高。在本研究中，兩種止血帶在舒適度方面比較，差異無統(tǒng)計學意義。研究發(fā)現(xiàn)部分病人反映“日”字形塑料扣材質(zhì)偏硬，舒適度有待改進。是否采用硅膠等材質(zhì)作為替代品將是以后研究的方向。

4 小結(jié)

綜上所述，要達到有效的壓迫止血效果，應先根據(jù)穿刺靜脈的解剖學特征，再選擇合適的護理器具。改良“8”字形止血帶設計科學合理，病人使用安全有效，滿意度較高。