李 敏，蔣會琴

南京中醫(yī)藥大學附屬鹽城市中醫(yī)院，江蘇224000

糖尿病足(diabetic foot，DF)是糖尿病病人下肢遠端的足部血管、神經出現(xiàn)病變，導致足部供血不足、感覺異常，并出現(xiàn)潰爛、感染癥狀，嚴重者可影響肌肉與骨骼，導致組織壞死甚至截肢，是糖尿病病人致殘、致死的主要原因之一，其截肢率達到7.3%[1]。對于糖尿病足特別是0級的糖尿病足，二級預防即早期適當?shù)闹委熀妥o理干預，可以阻斷或延緩病情的發(fā)展，避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善病人的生活質量[2]。目前，臨床上對0級糖尿病足的二級預防措施相對有限。本研究針對0級糖尿病足病人，在糖尿病健康教育的基礎上，聯(lián)合采用經皮穴位電刺激(transcutaneous accupoint electrical stimulation，TAES)的護理方法，取得了較好的療效?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年12月—2019年11月我院內分泌科收治的0級糖尿病足病人80例，采用信封法隨機分為對照組和觀察組，各40例。納入標準：①符合中華醫(yī)學會糖尿病學分會制定的2020年版《中國2型糖尿病防治指南》[3]中的診斷標準及Wagner分級標準[4]。②符合Wagner等級分類的0級糖尿病足病人，并具備以下危險因素之一，有感覺神經病變，有足畸形、骨的突起，有外周缺血的體征，曾患潰瘍。0級糖尿病足為還沒有發(fā)生足部潰瘍，但已經具有發(fā)生足部潰瘍可能的高危足。③知情同意者。④具備一定日常生活自控能力、思維能力。排除標準：①妊娠或哺乳期間病人；②合并有明確精神障礙，嚴重心、肺、肝、腎功能損害等病人；③依從性差，無法配合的病人。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

在控制飲食、適量運動的基礎上，根據(jù)血糖波動情況選擇合適的口服降糖藥或胰島素針劑控制血糖于正常范圍內，并給予糖尿病健康知識的宣教[5]。具體實施方案：以線上或線下小講座、發(fā)放宣傳手冊以及借助微信平臺等方式進行健康宣教，使病人了解糖尿病足發(fā)生的危險因素；足部自我檢查的方法；指導病人如何正確地進行自我足部護理，如溫水浴足，足底按摩；正確選擇鞋、襪與修剪趾甲的知識；如何處理雞眼、胼胝等。

1.2.2 觀察組

在對照組護理措施的基礎上，增加下肢TAES治療。TAES采用經皮穴位電刺激治療儀(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產)，分別作用于涌泉、足三里、三陰交、公孫穴4個穴位，行疏密波刺激(頻率50 Hz)，強度20～30 mA，根據(jù)病人的耐受程度調整電刺激強度，每次30 min，每天1次。30 d為1個療程，共3個療程。住院期間護理人員積極與病人溝通交流，除進行糖尿病健康知識的宣教，還宣傳講解穴位電刺激的作用原理、療效以及指導病人或其家屬正確掌握治療儀的使用。兩組出院后護理人員通過電話、微信、家訪等方式對病人的飲食、行為活動等進行追蹤隨訪，并連續(xù)觀察3個月。

1.3 觀察指標

①多倫多臨床神經病變評分(TCSS)，由多倫多大學的內分泌及神經病學專家制定，其在糖尿病周圍神經病變(DPN)的診斷價值已被國內外大量研究所證實[6-7]。分別于兩組入院時及干預3個月后采用TCSS進行評價。TCSS包括感覺功能、神經反射以及神經癥狀3個維度，滿分19分。0～5分為不存在DPN，6～8分為輕度，9～11分為中度，12～19分為重度。②下肢神經傳導速度：于兩組入院時及干預3個月后應用肌電圖儀(杭州遠想醫(yī)療設備有限公司)檢測腓總神經和脛神經的傳導速度，評估神經功能恢復情況。中老年人腓總神經傳導速度參考值為(43.9±4.3)m/s，脛神經傳導速度參考值為(41.8±5.1)m/s。③血流動力學指標：在病人入院時及干預3個月使用我院眾馳全自動血流變測試儀ZL9600檢測兩組全血高切黏度、全血低切黏度以及紅細胞壓積的檢測值。該儀器全血高切黏度參考值為3.25～4.32 mPa·s，全血低切黏度為13.79～20.56 mPa·s，紅細胞壓積為40%～50%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組一般資料比較(見表1)

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組干預前后下肢神經傳導速度比較(見表2)

表2 兩組干預前后下肢神經傳導速度比較 單位：m/s

2.3 兩組干預前后血流動力學指標比較(見表3)

表3 兩組干預前后血流動力學指標比較

2.4 兩組干預前TCSS評分比較(見表4)

表4 兩組干預前后TCSS評分比較 單位：分

3 討論

3.1 0級糖尿病足的中西醫(yī)認識

糖尿病足是隨著糖尿病病情發(fā)展，由于周圍神經異常及下肢外周血管病變引起的足部的感染、潰瘍及深部組織損傷，嚴重者需要截肢。其病理基礎主要為①周圍神經病變：高血糖水平促使糖尿病病人周圍神經發(fā)生缺血性損害，引起軸漿流聚集、神經內部水鈉潴留、神經代謝障礙、外膜增厚彈性下降、傳導速度減慢等病變[8-9]。②周圍血管病變：糖尿病病人易發(fā)生外周血管動脈粥樣硬化，下肢中小動脈內皮纖維增生，微血管基底膜增厚，血管腔狹窄或閉塞，微循環(huán)障礙引起組織、神經的缺血缺氧，加重了神經功能的損害。Wagner分級中0級糖尿病足定義為還沒有發(fā)生足部潰瘍，但已經具有發(fā)生足部潰瘍可能的高危足，常見的臨床表現(xiàn)有足部皮溫下降、發(fā)涼、顏色紅紫、麻木、刺痛灼痛、感覺遲鈍或喪失、多伴有足趾關節(jié)或足的畸形等。中醫(yī)學認為，0級糖尿病足歸屬于中醫(yī)學“痹癥”“脈痹”等范圍，其主要病機是“血瘀脈痹”，消渴時久遷延，氣血兩虧，正不敵邪，脾氣不足，無力推動血行，氣滯血瘀，不通則痛，故見膚色晦暗，肢體疼痛等癥狀[10]。因此，調和營衛(wèi)、活血散瘀、和血通痹應為治療的總原則。

3.2 0級糖尿病足病人的護理現(xiàn)狀

0級糖尿病足的早發(fā)現(xiàn)、早干預、早治療對于延緩病情的發(fā)展、預防足部破潰和降低截肢致殘率具有非常重要的意義。目前，對于糖尿病足護理干預措施一般包括：①健康教育。有研究表明，對于糖尿病足高危病人，健康教育是預防糖尿病足或足部相關并發(fā)癥發(fā)生的重要措施[5]。②情志護理。心理調節(jié)使之消除悲觀、憤怒和失望的心理，配合治療。③飲食護理。個體化計算合理的入量，在科學飲食調序[11]的基礎上，給予高蛋白、高維生素及充足熱量。④足部護理。指導病人如何正確保護足部，如溫水浴足，按摩足底，正確選擇鞋、襪與修剪趾甲的知識，如何處理雞眼、胼胝等。傳統(tǒng)中醫(yī)學針對0級糖尿病足的護理干預，進行了包括中藥外敷[12]、中藥熏洗[13]、中藥浸泡[14]、足底穴位按摩[15]等在內的一系列研究，均取得了一定的療效。在臨床實踐中，盡管常規(guī)護理措施能取得一定的效果，但仍有很大的提升空間。為此，本研究在對照組的基礎上增加了穴位電刺激的治療措施，以增強療效。本研究結果顯示，兩組干預后各項指標均出現(xiàn)不同程度的好轉，且觀察組的療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。

3.3 穴位電刺激預防0級糖尿病足效果分析

TAES是將電極貼附在人體穴位上，通過皮膚將特定波形的電流經穴位輸入人體，刺激神經肌肉，使肌泵收縮并刺激腦干網狀激活系統(tǒng)，從而起到加速機體血液循環(huán)、促進受損神經恢復的作用[16]。TAES以中醫(yī)經絡為理論依據(jù)，遵循“整體觀念、辨證論治”的指導思想，將電刺激與針灸相結合，與傳統(tǒng)的針灸相比，效果類似，但操作更簡單，作用更持久，刺激參數(shù)也更加穩(wěn)定。Thakral等[17]研究發(fā)現(xiàn)，電刺激可以改善糖尿病病人局部血液循環(huán)，改善周圍神經營養(yǎng)環(huán)境，從而促進周圍神經的傳導及損傷再修復，提高臨床療效。本研究根據(jù)中醫(yī)基礎理論及現(xiàn)代醫(yī)學研究結果，選擇雙側涌泉、足三里、三陰交、公孫穴4個穴位。其中足三里穴為足陽明胃經之合穴，陽明為多氣多血之經，刺激足三里穴能起到生發(fā)胃氣、調暢氣血的功效；刺激三陰交穴有健脾燥濕、調補肝腎、疏經活絡的功效，刺激可激發(fā)和調動五臟功能；由于沖脈和足少陰經在滋養(yǎng)足跗部組織中起到非常重要的作用，故重點選用涌泉穴(足少陰腎經起源部位)及公孫穴(足太陰脾經絡穴，通沖脈)。本研究選取的諸穴合用，針對0級糖尿病足的“痹癥”“脈痹”起到了補益脾胃、益氣行血、化瘀通絡之效。在此基礎上的低頻脈沖電流刺激通過促使下肢肌泵的被動收縮，加速了下肢的血液循環(huán)，對糖尿病足局部組織的新陳代謝起到了很好的改善作用。同時電流刺激通過促進神經內促生長物質的匯聚，有利于糖尿病足受損神經元的修復再生[18]，加之局部缺血缺氧環(huán)境的改善，為糖尿病足的康復提供了有利條件。穴位針灸聯(lián)合電刺激中西合璧、雙管齊下，療效確切。

4 小結

糖尿病足作為糖尿病的嚴重并發(fā)癥之一，重在預防。本研究結果表明，通過TAES結合健康教育進行護理干預，能明顯改善0級糖尿病足病人的神經癥狀、提高下肢神經傳導速度、促進血液循環(huán)，對0級糖尿病足的發(fā)生、發(fā)展起到了較好的預防作用。