袁 萍，丁 玲，任華麗，馬麗娜，王 蓓，蘆鴻雁

寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院，寧夏750004

肺康復(fù)(pulmonary rehabilitation，PR)是一項以運動訓(xùn)練、健康教育、心理干預(yù)和營養(yǎng)支持等長期健康促進行為為導(dǎo)向的個體化綜合干預(yù)措施[1]。多項研究指出，肺康復(fù)能夠提高以慢性阻塞性肺疾病(COPD)為代表的慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人的運動耐力、改善血氧狀況和肺功能，減輕呼吸困難和疲勞癥狀[2-5]。肺康復(fù)團隊中，護士在提供病人肺康復(fù)教育、自我管理、癥狀監(jiān)測等方面起到重要作用[6]。有研究指出，護士對肺康復(fù)技能掌握不熟練，是病人實施肺康復(fù)依從性、效果不佳的重要原因之一[7]。目前，國內(nèi)大多數(shù)基層醫(yī)院及社區(qū)仍未開展肺康復(fù)，大型醫(yī)院也沒有普及性地建立專門的肺康復(fù)中心，各級醫(yī)療機構(gòu)中的醫(yī)護人員對肺康復(fù)的認識程度參差不齊[8-9]。因此，本研究通過調(diào)查臨床護士對肺康復(fù)的知信行現(xiàn)狀并加以分析，為后期對臨床護士實施規(guī)范、有效的肺康復(fù)培訓(xùn)方案及為慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人選取相應(yīng)評估及治療措施提供一定依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

采用便利抽樣法，選取2020年5月23日—2020年5月28日寧夏回族自治區(qū)銀川市某三級甲等綜合醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科、胸外科114名護士進行問卷調(diào)查。納入標準：①具有注冊護士資格證書；②從事臨床工作≥1年；③知情同意并自愿參與本研究。排除標準：①非本院正式職工(如進修護士、實習護士)；②調(diào)查期間未在醫(yī)院工作的護士。

1.2 調(diào)查工具

本研究采用自行設(shè)計的問卷進行調(diào)查，問卷包含兩部分：①一般資料，主要包括年齡、學歷、工作年限、職務(wù)、職稱、是否接受肺康復(fù)相關(guān)培訓(xùn)等。②臨床護士肺康復(fù)知信行問卷。課題小組在查詢相關(guān)資料結(jié)合本研究目的，并大量分析國內(nèi)外文獻的基礎(chǔ)上，組織研討課題小組對問卷的維度及條目進行匯總與初篩，形成初稿；并征詢3名護理管理者(均為副主任護師)、2名呼吸科醫(yī)生、2名呼吸科臨床護理責任組長，對初稿進行咨詢、修改后形成最終版臨床護士肺康復(fù)知信行調(diào)查問卷。問卷包含知識(14個條目)、態(tài)度(7個條目)、行為(11個條目)3個維度。評分方式采用Likert 5級評分法，按各項指標認同程度分為“非常認同(5分)”“認同(4分)”“中立(3分)”“不認同(2分)”“非常不認同(1分)”，知識維度、態(tài)度維度與行為維度最高得分分別為70分，35分，55分，量表總得分為32～160分，得分越高說明護士肺康復(fù)知信行水平越高。用抽簽法隨機抽取20名護士進行預(yù)調(diào)查，測得問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.971，其中知識、態(tài)度、行為各維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.885，0.973，0.975；專家評定量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)為0.964。由于每個維度所包含的條目數(shù)不相同，為減少由問卷不同維度條目數(shù)差異所造成的統(tǒng)計誤差，對各維度得分進行標準化。標準化得分=(各維度的實際得分/該維度滿分)×100。

1.3 調(diào)查方法

采用問卷調(diào)查法，通過問卷星平臺發(fā)放問卷，于2020年5月23日—28日對調(diào)查對象進行線上調(diào)查。質(zhì)量控制：①在問卷星平臺設(shè)置IP地址限制，控制樣本來源；②同一個IP地址、用戶名只能填答1份問卷，不能重復(fù)提交；③雙人核查問卷質(zhì)量，剔除回答有缺失、隨意填寫、選項存在明顯矛盾的問卷。共發(fā)放問卷121份，剔除無效問卷7份，收回有效問卷114份，有效回收率為94.21%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 臨床護士肺康復(fù)知信行得分及得分最低的條目(見表1、表2)

表1 臨床護士肺康復(fù)知信行得分 單位：分

表2 臨床護士肺康復(fù)知信行得分最低的條目 單位：分

2.2 臨床護士肺康復(fù)知信行的影響因素

2.2.1 護士一般資料及不同特征護士肺康復(fù)知信行得分比較

結(jié)果顯示，不同工作年限、崗位層級、職稱、是否參加過肺康復(fù)相關(guān)培訓(xùn)的臨床護士肺康復(fù)知信行得分比較，差異具有統(tǒng)計學意義。并對有統(tǒng)計學意義的變量進行LSD檢驗兩兩比較。詳見表3。

表3 護士一般資料及不同特征護士肺康復(fù)知信行得分比較 單位：分

(續(xù)表)

2.2.2 臨床護士肺康復(fù)知信行的多元線性回歸分析

將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量，以臨床護士肺康復(fù)知信行得分作為因變量進行多元線性回歸分析，采用逐步進入法，引入標準為0.05，剔除標準為0.10。自變量賦值情況為：①工作年限，<3年=1，3～<6年=2，6～10年=3，>10年=4；②崗位層級，N1=1，N2=2，N3=3，N4=4；③職稱，護士=1，護師=2，主管護師=3，副主任護師及以上=4；④是否參加過肺康復(fù)培訓(xùn)，否=1，是=2。最終進入回歸方程的變量為工作年限、是否參加過肺康復(fù)培訓(xùn)，可解釋總變異的35.0%，詳見表6。

表6 臨床護士肺康復(fù)知信行的多元線性回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 臨床護士肺康復(fù)知信行現(xiàn)況分析

本研究結(jié)果顯示，臨床護士對肺康復(fù)知信行標準化得分為(69.85±11.49)分，總體處于中等偏下水平，與陳小東等研究結(jié)果大致相同[8-9]。在知信行理論模式中，知識、態(tài)度和行為三者之間是遞進關(guān)系，本研究中臨床護士實施肺康復(fù)的態(tài)度得分最高，行為得分居中，知識得分最低，這一點與知信行理論中“知識是行為改變的基礎(chǔ)”相符合[10]。臨床護士肺康復(fù)相關(guān)知識的掌握尚需加強。

知識維度中“肺功能參數(shù)不是評價肺康復(fù)的結(jié)局的最佳標準”條目得分為(2.88±0.93)分。表明護士對于肺康復(fù)評估相關(guān)知識掌握不佳。肺康復(fù)涉及的評估領(lǐng)域包括癥狀、運動能力、外周肌肉力量、平衡、生活質(zhì)量、心理狀況、功能狀態(tài)等諸多方面，盡管肺功能參數(shù)對于評價呼吸疾病嚴重程度至關(guān)重要，但肺康復(fù)并不會顯著影響肺功能，因此不建議使用參數(shù)評估肺康復(fù)的結(jié)局[11]。多數(shù)臨床護士工作主要集中于醫(yī)囑處理、文件書寫等[12]，對病人的觀察較少，依賴醫(yī)療計劃居多，缺乏?？圃u估知識及實踐。在肺康復(fù)背景下以病人為中心的量化評估十分重要，這對護士收集資料、確認病人護理問題、監(jiān)測病情變化和預(yù)測疾病發(fā)展的能力提出了更高要求，因此應(yīng)加強相關(guān)知識的系統(tǒng)培訓(xùn)及學習。其次，護士的行為動機有待進一步加強。

態(tài)度維度中“我認為護士是肺康復(fù)團隊中重要角色”條目得分(3.51±0.79)分。由此可見，護士在實施肺康復(fù)工作中自我認知較弱。依據(jù)知信行理論模式，積極的態(tài)度和信念可以促使行為正向轉(zhuǎn)變[13]。護理管理者應(yīng)及時搭建學習平臺，完善工作流程及職責分配，將積極態(tài)度轉(zhuǎn)化為學習興趣及行為落實的動力，提高護士落實學習肺康復(fù)相關(guān)知識的積極性與主動性，從而提高護士實施肺康復(fù)行為依從性。

行為維度中“我會主動學習肺康復(fù)相關(guān)知識并實踐”條目得分為(3.37±0.74)分，說明護士主動學習的意愿與主動性較缺乏。可能與目前護士臨床工作量較大、且缺乏肺康復(fù)相關(guān)系統(tǒng)培訓(xùn)，現(xiàn)行教育方式形式單一、且受時間和空間限制有關(guān)。此外，肺康復(fù)項目繁多，目前沒有規(guī)范的針對性護理計劃或工作流程指導(dǎo)護士實施肺康復(fù)。因此，護士對其掌握及重視程度有待提升。醫(yī)院除了合理配比人力資源，優(yōu)化工作制度及流程，以緩解臨床護理人員壓力外，還應(yīng)加強宣教和培訓(xùn)力度，制定操作指南或標準實施流程，規(guī)范護理操作，進而提升護士對肺康復(fù)的依從性。

3.2 臨床護士肺康復(fù)知信行的影響因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，不同工作年限、崗位層級、職稱以及是否參加過肺康復(fù)培訓(xùn)的護士肺康復(fù)知信行得分比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但多因素分析時職稱、崗位層級2項未進入多元逐步回歸方程，可能受混雜因素及樣本量影響。多因素分析結(jié)果顯示：工作年限以及是否參加過肺康復(fù)培訓(xùn)是臨床護士肺康復(fù)知信行水平的影響因素。

工作年限高的臨床護士肺康復(fù)知信行水平高于年資較低的護士。護理學是一門需要在不斷更新發(fā)展學科知識的基礎(chǔ)上，經(jīng)過充分的臨床實踐，將經(jīng)驗升華，形成自己的工作方式的學科。護士的工作能力需要在臨床護理實踐中不斷培養(yǎng)[14]。本研究中，工作6～10年組護士實施肺康復(fù)知信行得分較高，可能與該階段護士職稱大多數(shù)為護師和主管護師，是醫(yī)院護理隊伍中的主力軍，對護理工作內(nèi)容充分了解，知識、技能和經(jīng)驗不斷積累，工作能力不斷提高，對于新知識的學習和培訓(xùn)具有多元化、多層次的需求有關(guān)[15]。而工作年限在1～3年的護士往往處于高負荷工作與低薪資收入交織的處境，工作疲勞程度較高[16]，加之臨床經(jīng)驗不足，工作疏離感較高[17]，愿意主動學習或?qū)嵤┓慰祻?fù)技術(shù)的意愿相對較低。今后開展肺康復(fù)相關(guān)培訓(xùn)需要分層次、分階段開展，滿足腰部梯隊護理人才的知識需求，同時提升低年資護理人員學習的積極性與主動性。

參加過肺康復(fù)相關(guān)培訓(xùn)的臨床護士肺康復(fù)知信行水平高于未參加過相關(guān)培訓(xùn)的護士，這可能與接受過培訓(xùn)的護士肺康復(fù)相關(guān)專業(yè)知識、操作技能掌握更全面，執(zhí)行意愿較強有關(guān)。本研究臨床護士參加的肺康復(fù)相關(guān)培訓(xùn)的培訓(xùn)模式單一、大規(guī)模培訓(xùn)較少?！度珖o理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)》要求建立“以需求為導(dǎo)向，以崗位勝任力為核心”的護士培訓(xùn)制度，重點加強專科護士培訓(xùn)，切實提高護理專業(yè)素質(zhì)和服務(wù)能力[18]。過硬的專科護理知識技能不僅是護士自身發(fā)展的基礎(chǔ)，也是提升護理服務(wù)質(zhì)量造福病人的必要條件，呼吸科工作強度大，肺康復(fù)技術(shù)內(nèi)容豐富，需求服務(wù)與技術(shù)兼具復(fù)雜性，醫(yī)院層面應(yīng)建立鼓勵及獎勵機制，重視?？迫瞬沤ㄔO(shè)發(fā)展，提供外出學習交流的平臺，拓寬培訓(xùn)渠道與方式，克服單一培訓(xùn)形式的局限性，提高護士參加培訓(xùn)的積極性、主動性[19-20]。