謝小蘭，湯小芳，李文芳，劉珊珊，陳科明，白龍

（深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院 骨科二區(qū)，廣東 深圳 518103）

血液瘀滯、血液高凝狀態(tài)以及靜脈內(nèi)膜損傷是引發(fā)靜脈血栓的主要因素[1]，老年髖部骨折患者同時具備以上三個條件，是靜脈血栓栓塞癥的多發(fā)人群[2]。臨床工作中，為促進患者淋巴液和靜脈血回流、緩解水腫，常采用抬高患肢的方式進行治療。下肢抬高可促進患者下肢靜脈的回流，但在具體的抬高方式和高度上仍存在一定的爭議[3]，本研究借助彩色多普勒超聲檢測對不同抬高方式下患者股總靜脈的流速進行監(jiān)測，探討何種抬高方式治療效果最佳，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月-2020年12月于我院行下肢骨牽引術(shù)的老年髖部骨折患者30例，男17例，女13例；年齡 60～78 歲，平均（62.3±3.2）歲，骨折后 2～15d，平均（5.4±1.2）d 來院就診。

納入標準：⑴均符合《外科學》中有關(guān)骨折的相關(guān)診斷標準[4]；⑵年齡＞60歲；⑶術(shù)前術(shù)后行下肢深靜脈彩超排除深靜脈血栓（Deep Vein Thranbosis，DVT)；⑷無病理性骨折或開放性骨折；⑸對骨折關(guān)節(jié)區(qū)域檢查未發(fā)現(xiàn)感染病灶。骨牽引手術(shù)過程順利，術(shù)中術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，內(nèi)固定物位置準確。

排除標準：⑴惡性腫瘤及嚴重心肝腎功能障礙；⑵伴椎體或下肢其他部位骨折或脫位，如腰椎壓縮性骨折、骨盆骨折、髖關(guān)節(jié)脫位、股骨干骨折、髕骨骨折等；⑶病理性骨折；⑷伴有髖膝關(guān)節(jié)結(jié)核、類風濕關(guān)節(jié)炎、腫瘤、畸形等其他疾?。虎捎邢轮芗膊∈?、下肢手術(shù)史；⑹伴神經(jīng)損傷。

本研究開展前將相關(guān)資料交由醫(yī)院倫理委員會審核，得到批準，所有患者對本次研究相關(guān)內(nèi)容以及目的均知情同意。

1.2 檢測方法與預防措施

參照最新版《中國骨科大手術(shù)VTE預防指南》及《美國胸科醫(yī)師協(xié)會抗栓與血栓預防指南》中的有關(guān)下肢深靜脈血栓相關(guān)標準進行治療[5]。患者一經(jīng)入院即安排進行下肢深靜脈彩超檢查，對未見明顯血栓的患者皮下注射4 250 U的低分子肝素鈉，避免形成血栓，術(shù)前12 h停止注射低分子肝素鈉。術(shù)中操作應盡可能精細、輕柔、規(guī)范，將靜脈內(nèi)膜受到的損傷降至最低；手術(shù)結(jié)束后12 h繼續(xù)給予術(shù)前相同劑量的低分子肝素鈉進行抗凝治療；圍手術(shù)期視患者實際情況進行補液；術(shù)后1 d指導雙下肢主動行功能訓練（包括股四頭肌、踝泵運動）等物理方面的預防；術(shù)后3～5 d進行下肢靜脈彩超復查，根據(jù)每位患者彩超的檢查結(jié)果對低分子肝素鈉的使用劑量進行調(diào)整。

彩色多普勒超聲檢測方法：采用美國GE彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～10 MHz。對術(shù)后1 d患側(cè)的股總靜脈峰流速進行測量。檢測時股總靜脈和探頭之間的夾角以45°～60°為宜?；颊咂脚P位（圖1），心臟與雙下肢在同一水平面上，首先監(jiān)測患者靜息位狀態(tài)下的靜脈流速，隨后使用病床的軟墊及調(diào)節(jié)搖桿適當調(diào)整下肢抬高方式。主要選用兩種下肢抬高方式，斜坡位和梯形位。

圖1 靜息位—患者取平臥位，心臟與雙下肢在同一水平面上

取患者患側(cè)股骨的O點（大轉(zhuǎn)子尖）以及同側(cè)股骨外髁（梯形位）或外踝尖（斜坡位）部位的連線，隨后取床面平行線和O點之間的平行線，兩條線之間夾角即為下肢需要調(diào)整的角度。借助量角器測量確定下肢需要抬高的角度，分別為15°、30°以及45°（圖2，3）。

圖2 斜坡位—抬高床尾使雙下肢直腿抬高，下肢與軀干的夾角分別呈15°、30°以及45°

圖3 梯形位—抬高床尾使大腿與軀干夾角分別呈15°、30°以及 45°，小腿平行于軀干

1.3 觀察指標

1.3.1 股總靜脈峰流速

為提升測量準確度，將下肢活動對靜脈流速的影響降至最低，在下肢抬高方式改變后的5 min內(nèi)指導患者充分休息，待患者血流波形恢復穩(wěn)定后再進行檢測。本組選取的檢測位置為患者股骨深靜脈、股淺靜脈匯合處上部的1 cm處。檢測時每次隨機選取3個波形周期內(nèi)的靜脈峰流速進行測量，隨后將3個流速進行平均值計算并進行統(tǒng)計學分析。上述超聲檢查均由同一位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成。

1.3.2 視覺模擬評分法（VAS）

該方法7～10分可判定為重度疼痛，該程度患者難以忍受，對患者睡眠和食欲造成嚴重影響；4～6分可判定為中度疼痛，該程度對上述情況有一定程度的影響，但尚可忍受；1～3分為輕微疼痛，患者可以忍受；0分可判定為無痛[6]。

1.3.3 護理滿意度

本組采用我院自制護理滿意度評價量表評價采用兩種抬高術(shù)式的患者對護理方式的滿意度。該量表主要包括溝通交流、護理質(zhì)量、護理操作、服務態(tài)度以及基礎(chǔ)護理五個維度。每個維度滿分20分，總分100分。得分越高代表患者對護理的滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學方法

本組數(shù)據(jù)應用SPSS 20.0軟件進行分析，計數(shù)資料進行χ2檢驗，以百分率（n，%）表示；計量資料進行t檢測，以均數(shù)±標準差（±s）表示；P＜0.05顯示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同抬高方式對股總靜脈峰流速的差異

斜坡位 15°、30°、45°及梯形位 15°、30°、45°抬高狀態(tài)下股總靜脈峰流速的提升效果均較靜息位顯著（P＜0.05）；組內(nèi)比較抬高30°股總靜脈峰流速提升最明顯（P＜0.05，表 1）。

表1 不同抬高方式對股總靜脈峰流速的差異（±s）

表1 不同抬高方式對股總靜脈峰流速的差異（±s）

注：*提示與靜息位相比差異有統(tǒng)計學意義

抬高方式 n 峰流速（cm/s） 較靜息狀態(tài)提升（%）靜息位 30 27.5±8.2-斜坡位15° 30 34.6±8.6* 24.1斜坡位30° 30 41.6±9.7* 48.5斜坡位45° 30 35.6±6.5* 26.7梯形位15° 30 32.5±9.4* 19.5梯形位30° 30 35.7±9.4* 27.7梯形位45° 30 33.6±7.6* 21.7

2.2 不同抬高方式下VAS評分及患者滿意度比較

斜坡位 15°、30°、45°及梯形位 15°、30°、45°抬高狀態(tài)下VAS評分改善程度均較靜息位顯著（P＜0.05）；組內(nèi)比較抬高30°評分降低最明顯。

斜坡位 15°、30°、45°及梯形位 15°、30°、45°抬高狀態(tài)下滿意度評分改善程度均較靜息位顯著（P＜0.05）；組內(nèi)比較抬高30°滿意度評分最高（P＜0.05，表 2）。

表2 不同抬高方式下患者VAS及滿意度評分比較（分，±s）

表2 不同抬高方式下患者VAS及滿意度評分比較（分，±s）

注：*提示與靜息位相比差異有統(tǒng)計學意義

抬高方式 n VAS評分 滿意度評分靜息位 30 3.5±0.7 83.5±2.7斜坡位15° 30 2.9±0.7* 84.9±3.7*斜坡位30° 30 2.1±0.4* 92.1±5.4*斜坡位45° 30 3.0±0.7* 90.0±7.7*梯形位15° 30 3.0±0.5* 83.3±7.5*梯形位30° 30 2.8±0.8* 92.8±7.8*梯形位45° 30 3.1±0.7* 89.1±6.7*

3 討論

老年髖部骨折后，骨骼的內(nèi)部結(jié)構(gòu)遭到擠壓和破壞，血管壁的完整性受到損傷，再加上骨折的斷端也會間接或直接導致血管破裂或損傷，血管內(nèi)膜受損會導致內(nèi)膜下的組織嚴重暴露在外，加快組織釋放凝血酶，血小板的黏附作用相應提升，血漿凝血系統(tǒng)被激活，血液在較長時間內(nèi)處于一種高凝狀態(tài)。同時髖部骨折患者對臥床時間要求較高，長時間的臥床又會延緩下肢靜脈的回流速度[7]。加之老年人群大多合并高血脂、糖尿病等，因此對于老年患者來說，患有靜脈血栓栓塞癥的幾率較其他年齡組的人群更高。

本研究結(jié)果顯示，斜坡位 15°、30°、45°及梯形位15°、30°、45°抬高狀態(tài)下股總靜脈峰流速的提升效果均較靜息狀態(tài)顯著（P＜0.05），組內(nèi)比較抬高30°股總靜脈峰流速提升最明顯（P＜0.05）；斜坡位15°、30°、45°及梯形位 15°、30°、45°抬高狀態(tài)下VAS評分改善程度均較靜息位顯著（P＜0.05），組內(nèi)比較抬高30°VAS評分降低最明顯（P＜0.05），這就提示斜坡位以及梯形位均會促進患肢的靜脈流速并緩解患者疼痛，其中斜坡位30°在流速和VAS評分方面的改善程度最佳。在護理舒適度方面，斜坡位15°、30°、45°及梯形位 15°、30°、45°抬高狀態(tài)下滿意度評分改善程度均較靜息位顯著（P＜0.05），組內(nèi)比較抬高30°滿意度評分最高（P＜0.05），提示適度提高會促進滿意度和舒適度的提升，其中30°提高效果最為明顯。有研究采用三角形位對患者進行治療，提示該抬高方式可以提升膝關(guān)節(jié)以上部位的靜脈流速。但膝關(guān)節(jié)以下的部位會受到重力的影響使整體回流速度降低，膝下軟墊的方式會對腘靜脈造成壓迫，致靜脈回流受阻。因此總的來說，三角形位在提升股總靜脈峰流速方面的效果不顯著，操作不當還會對腘靜脈造成壓迫，增加DVT的發(fā)生幾率，因此臨床上可盡量避免這種下肢抬高方式。經(jīng)調(diào)查顯示，目前大多數(shù)護理人員對于下肢深靜脈血栓方面的預防護理還存在一些問題，對于相關(guān)知識以及在操作規(guī)范上尚存在掌握不充分、不均衡問題，有很大改進學習空間。梯形位抬高護理是經(jīng)多個循證醫(yī)學論證的有效護理方式，所以相對于一般的抬高護理，規(guī)范的科學抬高方式具有針對性和目的性強的特點。不少文獻表明30°梯形位抬高對于髖部骨折患者的護理表現(xiàn)出更佳的效果。

綜上所述，斜坡位以及梯形位均會促進患肢的靜脈流速并緩解患者疼痛，其中斜坡位30°在流速、VAS評分以及滿意度評分方面的改善程度最佳。