謝小蘭，湯小芳，李文芳，劉珊珊，陳科明，白龍

（深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院 骨科二區(qū)，廣東 深圳 518103）

血液瘀滯、血液高凝狀態(tài)以及靜脈內(nèi)膜損傷是引發(fā)靜脈血栓的主要因素[1]，老年髖部骨折患者同時(shí)具備以上三個(gè)條件，是靜脈血栓栓塞癥的多發(fā)人群[2]。臨床工作中，為促進(jìn)患者淋巴液和靜脈血回流、緩解水腫，常采用抬高患肢的方式進(jìn)行治療。下肢抬高可促進(jìn)患者下肢靜脈的回流，但在具體的抬高方式和高度上仍存在一定的爭(zhēng)議[3]，本研究借助彩色多普勒超聲檢測(cè)對(duì)不同抬高方式下患者股總靜脈的流速進(jìn)行監(jiān)測(cè)，探討何種抬高方式治療效果最佳，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月-2020年12月于我院行下肢骨牽引術(shù)的老年髖部骨折患者30例，男17例，女13例；年齡 60～78 歲，平均（62.3±3.2）歲，骨折后 2～15d，平均（5.4±1.2）d 來(lái)院就診。

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴均符合《外科學(xué)》中有關(guān)骨折的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；⑵年齡＞60歲；⑶術(shù)前術(shù)后行下肢深靜脈彩超排除深靜脈血栓（Deep Vein Thranbosis，DVT)；⑷無(wú)病理性骨折或開放性骨折；⑸對(duì)骨折關(guān)節(jié)區(qū)域檢查未發(fā)現(xiàn)感染病灶。骨牽引手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，內(nèi)固定物位置準(zhǔn)確。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴惡性腫瘤及嚴(yán)重心肝腎功能障礙；⑵伴椎體或下肢其他部位骨折或脫位，如腰椎壓縮性骨折、骨盆骨折、髖關(guān)節(jié)脫位、股骨干骨折、髕骨骨折等；⑶病理性骨折；⑷伴有髖膝關(guān)節(jié)結(jié)核、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腫瘤、畸形等其他疾?。虎捎邢轮芗膊∈?、下肢手術(shù)史；⑹伴神經(jīng)損傷。

本研究開展前將相關(guān)資料交由醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，得到批準(zhǔn)，所有患者對(duì)本次研究相關(guān)內(nèi)容以及目的均知情同意。

1.2 檢測(cè)方法與預(yù)防措施

參照最新版《中國(guó)骨科大手術(shù)VTE預(yù)防指南》及《美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)抗栓與血栓預(yù)防指南》中的有關(guān)下肢深靜脈血栓相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療[5]?；颊咭唤?jīng)入院即安排進(jìn)行下肢深靜脈彩超檢查，對(duì)未見明顯血栓的患者皮下注射4 250 U的低分子肝素鈉，避免形成血栓，術(shù)前12 h停止注射低分子肝素鈉。術(shù)中操作應(yīng)盡可能精細(xì)、輕柔、規(guī)范，將靜脈內(nèi)膜受到的損傷降至最低；手術(shù)結(jié)束后12 h繼續(xù)給予術(shù)前相同劑量的低分子肝素鈉進(jìn)行抗凝治療；圍手術(shù)期視患者實(shí)際情況進(jìn)行補(bǔ)液；術(shù)后1 d指導(dǎo)雙下肢主動(dòng)行功能訓(xùn)練（包括股四頭肌、踝泵運(yùn)動(dòng)）等物理方面的預(yù)防；術(shù)后3～5 d進(jìn)行下肢靜脈彩超復(fù)查，根據(jù)每位患者彩超的檢查結(jié)果對(duì)低分子肝素鈉的使用劑量進(jìn)行調(diào)整。

彩色多普勒超聲檢測(cè)方法：采用美國(guó)GE彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～10 MHz。對(duì)術(shù)后1 d患側(cè)的股總靜脈峰流速進(jìn)行測(cè)量。檢測(cè)時(shí)股總靜脈和探頭之間的夾角以45°～60°為宜。患者平臥位（圖1），心臟與雙下肢在同一水平面上，首先監(jiān)測(cè)患者靜息位狀態(tài)下的靜脈流速，隨后使用病床的軟墊及調(diào)節(jié)搖桿適當(dāng)調(diào)整下肢抬高方式。主要選用兩種下肢抬高方式，斜坡位和梯形位。

圖1 靜息位—患者取平臥位，心臟與雙下肢在同一水平面上

取患者患側(cè)股骨的O點(diǎn)（大轉(zhuǎn)子尖）以及同側(cè)股骨外髁（梯形位）或外踝尖（斜坡位）部位的連線，隨后取床面平行線和O點(diǎn)之間的平行線，兩條線之間夾角即為下肢需要調(diào)整的角度。借助量角器測(cè)量確定下肢需要抬高的角度，分別為15°、30°以及45°（圖2，3）。

圖2 斜坡位—抬高床尾使雙下肢直腿抬高，下肢與軀干的夾角分別呈15°、30°以及45°

圖3 梯形位—抬高床尾使大腿與軀干夾角分別呈15°、30°以及 45°，小腿平行于軀干

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 股總靜脈峰流速

為提升測(cè)量準(zhǔn)確度，將下肢活動(dòng)對(duì)靜脈流速的影響降至最低，在下肢抬高方式改變后的5 min內(nèi)指導(dǎo)患者充分休息，待患者血流波形恢復(fù)穩(wěn)定后再進(jìn)行檢測(cè)。本組選取的檢測(cè)位置為患者股骨深靜脈、股淺靜脈匯合處上部的1 cm處。檢測(cè)時(shí)每次隨機(jī)選取3個(gè)波形周期內(nèi)的靜脈峰流速進(jìn)行測(cè)量，隨后將3個(gè)流速進(jìn)行平均值計(jì)算并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。上述超聲檢查均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。

1.3.2 視覺模擬評(píng)分法（VAS）

該方法7～10分可判定為重度疼痛，該程度患者難以忍受，對(duì)患者睡眠和食欲造成嚴(yán)重影響；4～6分可判定為中度疼痛，該程度對(duì)上述情況有一定程度的影響，但尚可忍受；1～3分為輕微疼痛，患者可以忍受；0分可判定為無(wú)痛[6]。

1.3.3 護(hù)理滿意度

本組采用我院自制護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)量表評(píng)價(jià)采用兩種抬高術(shù)式的患者對(duì)護(hù)理方式的滿意度。該量表主要包括溝通交流、護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理操作、服務(wù)態(tài)度以及基礎(chǔ)護(hù)理五個(gè)維度。每個(gè)維度滿分20分，總分100分。得分越高代表患者對(duì)護(hù)理的滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本組數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以百分率（n，%）表示；計(jì)量資料進(jìn)行t檢測(cè)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；P＜0.05顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同抬高方式對(duì)股總靜脈峰流速的差異

斜坡位 15°、30°、45°及梯形位 15°、30°、45°抬高狀態(tài)下股總靜脈峰流速的提升效果均較靜息位顯著（P＜0.05）；組內(nèi)比較抬高30°股總靜脈峰流速提升最明顯（P＜0.05，表 1）。

表1 不同抬高方式對(duì)股總靜脈峰流速的差異（±s）

表1 不同抬高方式對(duì)股總靜脈峰流速的差異（±s）

注：*提示與靜息位相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

抬高方式 n 峰流速（cm/s） 較靜息狀態(tài)提升（%）靜息位 30 27.5±8.2-斜坡位15° 30 34.6±8.6* 24.1斜坡位30° 30 41.6±9.7* 48.5斜坡位45° 30 35.6±6.5* 26.7梯形位15° 30 32.5±9.4* 19.5梯形位30° 30 35.7±9.4* 27.7梯形位45° 30 33.6±7.6* 21.7

2.2 不同抬高方式下VAS評(píng)分及患者滿意度比較

斜坡位 15°、30°、45°及梯形位 15°、30°、45°抬高狀態(tài)下VAS評(píng)分改善程度均較靜息位顯著（P＜0.05）；組內(nèi)比較抬高30°評(píng)分降低最明顯。

斜坡位 15°、30°、45°及梯形位 15°、30°、45°抬高狀態(tài)下滿意度評(píng)分改善程度均較靜息位顯著（P＜0.05）；組內(nèi)比較抬高30°滿意度評(píng)分最高（P＜0.05，表 2）。

表2 不同抬高方式下患者VAS及滿意度評(píng)分比較（分，±s）

表2 不同抬高方式下患者VAS及滿意度評(píng)分比較（分，±s）

注：*提示與靜息位相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

抬高方式 n VAS評(píng)分 滿意度評(píng)分靜息位 30 3.5±0.7 83.5±2.7斜坡位15° 30 2.9±0.7* 84.9±3.7*斜坡位30° 30 2.1±0.4* 92.1±5.4*斜坡位45° 30 3.0±0.7* 90.0±7.7*梯形位15° 30 3.0±0.5* 83.3±7.5*梯形位30° 30 2.8±0.8* 92.8±7.8*梯形位45° 30 3.1±0.7* 89.1±6.7*

3 討論

老年髖部骨折后，骨骼的內(nèi)部結(jié)構(gòu)遭到擠壓和破壞，血管壁的完整性受到損傷，再加上骨折的斷端也會(huì)間接或直接導(dǎo)致血管破裂或損傷，血管內(nèi)膜受損會(huì)導(dǎo)致內(nèi)膜下的組織嚴(yán)重暴露在外，加快組織釋放凝血酶，血小板的黏附作用相應(yīng)提升，血漿凝血系統(tǒng)被激活，血液在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)處于一種高凝狀態(tài)。同時(shí)髖部骨折患者對(duì)臥床時(shí)間要求較高，長(zhǎng)時(shí)間的臥床又會(huì)延緩下肢靜脈的回流速度[7]。加之老年人群大多合并高血脂、糖尿病等，因此對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)，患有靜脈血栓栓塞癥的幾率較其他年齡組的人群更高。

本研究結(jié)果顯示，斜坡位 15°、30°、45°及梯形位15°、30°、45°抬高狀態(tài)下股總靜脈峰流速的提升效果均較靜息狀態(tài)顯著（P＜0.05），組內(nèi)比較抬高30°股總靜脈峰流速提升最明顯（P＜0.05）；斜坡位15°、30°、45°及梯形位 15°、30°、45°抬高狀態(tài)下VAS評(píng)分改善程度均較靜息位顯著（P＜0.05），組內(nèi)比較抬高30°VAS評(píng)分降低最明顯（P＜0.05），這就提示斜坡位以及梯形位均會(huì)促進(jìn)患肢的靜脈流速并緩解患者疼痛，其中斜坡位30°在流速和VAS評(píng)分方面的改善程度最佳。在護(hù)理舒適度方面，斜坡位15°、30°、45°及梯形位 15°、30°、45°抬高狀態(tài)下滿意度評(píng)分改善程度均較靜息位顯著（P＜0.05），組內(nèi)比較抬高30°滿意度評(píng)分最高（P＜0.05），提示適度提高會(huì)促進(jìn)滿意度和舒適度的提升，其中30°提高效果最為明顯。有研究采用三角形位對(duì)患者進(jìn)行治療，提示該抬高方式可以提升膝關(guān)節(jié)以上部位的靜脈流速。但膝關(guān)節(jié)以下的部位會(huì)受到重力的影響使整體回流速度降低，膝下軟墊的方式會(huì)對(duì)腘靜脈造成壓迫，致靜脈回流受阻。因此總的來(lái)說(shuō)，三角形位在提升股總靜脈峰流速方面的效果不顯著，操作不當(dāng)還會(huì)對(duì)腘靜脈造成壓迫，增加DVT的發(fā)生幾率，因此臨床上可盡量避免這種下肢抬高方式。經(jīng)調(diào)查顯示，目前大多數(shù)護(hù)理人員對(duì)于下肢深靜脈血栓方面的預(yù)防護(hù)理還存在一些問題，對(duì)于相關(guān)知識(shí)以及在操作規(guī)范上尚存在掌握不充分、不均衡問題，有很大改進(jìn)學(xué)習(xí)空間。梯形位抬高護(hù)理是經(jīng)多個(gè)循證醫(yī)學(xué)論證的有效護(hù)理方式，所以相對(duì)于一般的抬高護(hù)理，規(guī)范的科學(xué)抬高方式具有針對(duì)性和目的性強(qiáng)的特點(diǎn)。不少文獻(xiàn)表明30°梯形位抬高對(duì)于髖部骨折患者的護(hù)理表現(xiàn)出更佳的效果。

綜上所述，斜坡位以及梯形位均會(huì)促進(jìn)患肢的靜脈流速并緩解患者疼痛，其中斜坡位30°在流速、VAS評(píng)分以及滿意度評(píng)分方面的改善程度最佳。